Presentación del caso clínico. | Discusión |

Enfermedad actual:
Comienza con cuadro de 5 meses de evolución de inicio insidioso y curso progresivo caracterizado por edemas en miembros inferiores y distensión abdominal, presentando en los últimos 7 días empeoramiento de los edemas que imposibilitan la marcha.

Antecedentes personales:
Antecedentes Traumáticos: Cirugía traumatológica en pie izquierdo por caída de altura en ámbito laboral, sin más datos.
Antecedentes Quirúrgicos: Detallado en antecedentes traumáticos.
Antecedentes Transfusionales: Niega.
Enfermedades del adulto:
Hipertensión arterial, diagnosticado en el año 2019, con controles irregulares, en tratamiento con enalapril.
Internaciones previas: No refiere.
Antecedentes alérgicos: No refiere.
Medicamentos: Enalapril 20 mg por día; furosemida 20 mg cada 12 horas.
Vacunación: Sin vacunación para COVID-19.
Hábitos: Ex etilista de jerarquía de 312 gramos/día desde los 15 años. (abandonó el hábito hace 5 meses).

Antecedentes familiares:
Padre: vivo. Hipertenso, sin más datos.
Madre: fallecida. Cáncer de páncreas.
Hermanas/os: 4
Hijos/as: 1

Exámenes previos:

• Orina completa (29/08): Proteínas 4+
• Ecografía abdominal y renal (01/08/22): HÍGADO: tamaño normal, bordes suavemente microlobulados. Parénquima homogéneo de ecogenicidad leve a moderada aumentada en forma difusa compatible con esteatosis. Distribución vascular conservada. BAZO: mide 125 mm. Abundante líquido libre.

Examen físico:

- Impresión general: Buen estado general.
- Signos vitales: TA 140/95 mmHg, FC 91 lpm, FR 16 rpm, T° 36.4ºC, SatO2 96% (0.21)
Peso: 133 kg
Altura: 1.68 m
IMC: 47 kg/m2
- Piel: Piel rosada. Se observan cicatrices de cirugía traumatológica en abdomen y pie izquierdo.
- Sistema ganglionar: Sin adenomegalias.
- Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias completas en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo. Hipertrofia parotídea.
- Cuello: Cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
- Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: godet 4+.
- Aparato Respiratorio: Examen físico dificultoso. respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
- Aparato Cardiovascular: No se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
- Abdomen: Abdomen distendido y globuloso, circulación colateral. Parcialmente depresible e indoloro. Resto del examen abdominal dificultoso por la distensión abdominal. Edema de pared abdominal godet 4+.
- Neurológico: Lúcido. Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
- Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Edema desde raíz de muslo godet 4+.
- Región Perineal y genital: Edema escrotal y de pene.

Exámenes Complementarios:

Orina completa (dia 0): Color ambar, aspecto límpido, densidad 1023, pH 5, proteinuria 8.22 g/l, glucosuria no detectable, cetonuria no detectable, pigmentos biliares no detectable, urobilinas 1+, hemoglobinuria 1+, hematíes urinarios 2-3 por campo, leucocitos 4-6 por campo, piocitos no se observan, células epiteliales 4-5 por campo, 1-2 cilindros hialinos por campo.
Tasa de filtrado glomerular estimado (TFGe) MDRD (día 0): 39.8 ml/min/m2 sup
Índices urinarios (día 0):

Radiografía de tórax frente/perfil (día 0): Mala técnica, rotada, sin radiopacidades parenquimatosas, sacos costofrénicos libres (Anexo 1)
Electrocardiograma 12 derivaciones (día 0): Ritmo sinusal, FC 95 lpm, eje cardíaco +45°, intervalo PR 0.16 seg, segmento QRS 0.08 seg, intervalo QT 0.40 seg.
Serologías (día 1): HIV, HBsAg, a.HBsAg, a-HCV no reactivos.
Cito-físico-químico líquido ascítico (día 1): Líquido incoloro y límpido glucosa 0.96 g/l, proteínas 6.90 g/l, albúmina 2.7 g/l, rivalta negativo, colesterol total 19 mg/dl, triglicéridos 98 mg/dl, pseudocolinesterasa 529 UI/l, amilasa 17 UI/l, LDH 39 UI/l, Elementos 60 /mm3, GASA 2.
Orina de 24 horas (día 2): Proteinuria 1.92 g, creatininuria 1647 mg, diuresis 740 ml. clearance de creatinina 95 ml/min.
Ecografía abdominal, doppler de hígado y eje esplenoportal (día 2): Estudio técnicamente dificultoso debido a características antropométricas del paciente y al abundante líquido libre abdominal. HÍGADO: tamaño normal, márgenes irregulares, aumento del grosor de ecos compatible con hepatopatía crónica. Sin lesiones netas en los segmentos visualizados. No evidencia de MOE. Eje esplenoportal permeable. Vena porta mide 9 mm de diámetro. El flujo es hepatópeto. Velocidad medioa promedio 11.6 cm/seg. Vena esplénica de calibre conservado con flujo hepatópeto con velocidad conservada. BAZO: parcialmente visualizado. VESÍCULA: paredes engrosadas, contenido líquido homogéneo. Alitiásica. VÍA BILIAR: de calibre conservado. PÁNCREAS: no visualizado. RIÑÓN DERECHO: situación normal y tamaño normal. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. RIÑÓN IZQUIERDO: situación normal, tamaño normal, morfología normal. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. Ascitis severa.
Sedimento urinario (día 4): Cuerpos ovales grasos 1 cada 6 campos. Glóbulos blancos aislados.
Orina completa (día 6): Color amarillo, aspecto límpido, densidad 1013, pH 5, proteinuria 5.04 g/l, glucosuria no detectable, cetonuria no detectable, pigmentos biliares no detectable, urobilinas normal, hemoglobinuria 1+, hematíes urinarios 1-2 por campo, leucocitos 1-2 por campo, piocitos no se observan, células epiteliales 2-4 por campo, cilindros no se observan. Observaciones: gérmenes.
Índices urinarios (día 6):

Orina de 24 horas (día 6): Proteinuria 13.28 g, creatininuria 1484 mg, urea 14 g, sodio 60 mEq, potasio 31.07 mEq, diuresis 2240 ml. clearance de creatinina 121 ml/min.
Alfa fetoproteína (día 6): 9.93 ng/ml.
Ecocardiograma (día 7): Ventrículo izquierdo de dimensiones normales. Hipertrofia concéntrica. Índice de masa 119 g/m2 de superficie corporal. Espesor parietal relativo 0.48. Engrosamiento y contractilidad normal. FSVI global conservada. Aurícula izquierda dilatada en grado leve. Ventrículo derecho de dimensiones normales. Índices de función sistólica conservados. Aurícula derecha levemente dilatada. Ecogramas valvulares sin alteraciones. Apertura y cierre normales. La válvula aórtica es trivalvar. Raíz aórtica de dimensiones normales. Aorta ascendente y cayado aórtico normal. Pericardio sin alteraciones, sin derrame. No se puede visualizar vena cava inferior. Doppler: mitral: flujo de morfología pseudonormal, disfunción diastólica grado I, leve reflujo. Aórtico: flujo de morfología y velocidad máxima normal, sin reflujo. Tricuspídeo: flujo de morfología y velocidad máxima normal, reflujo leve. Pulmonar: flujo de morfología y velocidad máxima normal, sin reflujo. Conclusiones: hipertrofia concéntrica, dilatación biauricular, disfunción diastólica grado II, insuficiencia mitral leve, esclerosis aórtica.
Tomografía de abdomen y pelvis con contraste (día 9): La porción visualizada de ambas bases pulmonares pone en evidencia derrame pleural bilateral, siendo en base derecha moderado y a izquierda leve. Presencia de atelectasias laminares basales izquierdas. Se evidencia al hígado disminuido de tamaño, mostrando hipertrofia compensadora del lóbulo caudado, de contornos irregulares y superficie micronodular, con signos de esteatosis difusa, hallazgos estarían en relación a signos de hepatopatía crónica. Repermeabilización de la vena umbilical. Calcificación puntiforme en domo hepático. Ascitis moderada-severa con moderada reticulación de la grasa mesentérica. Reticulación de la grasa perirrenal bilateral con engrosamiento de fascias lateroconales. Ateromatosis parietal calcificada en aorta abdominal. Presencia de hernia inguino-escrotal derecha con líquido y contenido graso en su interior sin signos de complicaciones aguda. Calcificación pelviana inespecífica sin valor patológico actual. Se evidencia engrosamiento de los tejidos blandos en pared abdominal anterior y en el espesor del plano cutáneo dorsolumbar en relación a edema. Cambios espondiloartrosicos en columna dorso-lumbar. (Anexo 2, 3 y 4)

Laboratorio inmunológico (día 8)

Proteinograma por electroforesis (día 8):

Resumen y evolución:
Varón de 48 años, ex etilista de jerarquía, ingresa para estudio de síndrome ascítico edematoso. Se realizó paracentesis diagnóstica obteniendo un GASA de 2, sugestivo de hipertensión portal, con evidencia de hígado disminuido de tamaño en imágenes y serologías para hepatitis virales negativas. Se indicó tratamiento con diuréticos de asa para lograr balances negativos.
Por obtener hallazgo de proteinuria en orina al azar, se solicitó orina de 24 hs en la cual se informó proteinuria masiva, sin hallazgos analíticos e imagenológicos significativos.
Se inició tratamiento con atorvastatina y aspirina, continuando con enalapril.
Actualmente evoluciona normotenso, afebril con balance negativo y descenso progresivo de peso.

Pendientes:
Biopsia renal
Videoendoscopia digestiva alta

Imágenes del caso