Presentación del caso clínico:

Mujer de 19 años con derrame pericárdico severo.” a cargo de

Dra. Huhn, Virginia

La discusión de este seminario corresponde al 16 de Junio de 2022 a cargo de

Dra. Cavallo, Francina

Coordina:

Prof. Dr. Sergio Lupo

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:
Comienza hace 72 horas con cuadro caracterizado por omalgia derecha de intensidad leve a moderada, 24 horas posterior al inicio de los síntomas agrega dolor torácico retroesternal, de tipo punzante, de intensidad moderada/severa, que se exacerba con los movimientos respiratorios, asociado refería palpitaciones y disnea inicialmente clase funcional I, progresando a clase funcional III. Niega otros signos y síntomas acompañantes.
Cabe destacar que la paciente presenta enfermedad renal crónica vinculada a diálisis peritoneal con diagnóstico de vasculitis ANCAp positiva.

Antecedentes personales:

  • Antecedentes Traumáticos: no refiere.
  • Antecedentes Quirúrgicos: no refiere.
  • Antecedentes Transfusionales: no refiere
  • Enfermedades del Adulto:
  • Poliangeitis microscópica, diagnosticada en el año 2019 por presentar síndrome pulmón-riñón asociado a ANCAp. Realizó como tratamiento de inducción 6 ciclos de ciclofosfamida, completando terapia de mantenimiento por dos años con prednisona y azatioprina.
  • Enfermedad renal crónica vinculada a hemodiálisis inicialmente y luego a diálisis peritoneal desde el 202
  • Antecedentes Alérgicos: no refiere.
  • Medicamentos: amlodipina 10 mg por día, losartán 50 mg por día, ácido fólico, vitamina B, Vitamina D, eritropoyetina trisemanal y sevelamer.
  • Vacunación: dos dosis de vacunación para COVID 19, desconoce otras.

Antecedentes familiares:
Padre: vivo, dislipémico.
Madre: viva, con diagnóstico de lupus eritematoso sistémico desde el año 2012, actualmente sin actividad de la enfermedad.
Hermanas/os: 2 hermanos, vivos y sanos.

Exámenes previos:
Biopsia renal (23/07/2019): glomerulonefritis proliferativa difusa extracapilar, asociado a ANCA +, con formación de semilunas fibrocelulares / celulares, lesiones necrotizantes y esclerosantes segmentarias. Inmunofluorescencia directa: depósitos en mesangio glomerular y cápsula de bowmann de IgM y C1q con intensidad y distribución heterogénea.

Laboratorio inmunológico (12/07/19): C3:142 mg/dl, C4: 37 mg/dl, FAN: positivo 1/80 moteado, FR negativo, anti ADN negativo, ENA (anti RO, anti LA, anti nRNP, antiSM): negativos. Anticardiolipinas IgG e IgM negativos. ANCA positivo con patrón periférico 1/160, anticuerpos anti membrana basal glomerular: negativo. Anti proteinasa 3: negativo, anti mieloperoxidasa: 70 U/ml.

Biopsia renal (04/06/2020): nefropatía crónica con glomeruloesclerosis difusa (80%) y esclerosis glomerular segmentaria y focal (20%), moderado compromiso túbulo intersticial con atrofia tubular estimativa del 40%. Moderadas arterioesclerosis y ateroesclerosis.

Laboratorio (03/22): FAN: negativo. C3:105 mg/dl C4:33 mg/dl. Crioglobulinas: negativo. Anticardiolipinas y anti b 2 glicoproteína: negativos.

Examen físico:
Impresión general: regular estado general.
Signos vitales: TA 140/90 mmHg, FC 95 lpm, FR 15 rpm, T° 36.3ºC, SatO2 99% (0.21)
Piel: piel rosada, se observa sitio de inserción de drenaje pericárdico sin signos de flogosis y sitio de inserción de catéter de diálisis peritoneal sin signos de flogosis.
Sistema ganglionar: sin adenopatías.
Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpa tiroides. Ingurgitación yugular 4/6, sin colapso inspiratorio. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: hipoplasia mamaria derecha. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos hipofonéticos, sin soplos ni R3/R4. Frote pericárdico.
Abdomen: plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre. Ruidos hidroaéreos conservados. Se observa catéter de diálisis peritoneal.
Neurológico: Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
Extremidades: Superiores: tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías. Edema infrapatelar godet 1+.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio:

DÍA 0

DIA 1

DIA 3

DIA 4

Hemoglobina (g/dL)

8.1

8.9

7.7

8

Hematocrito (%)

24

26

22

24

VCM (fl)


75.8

76.5

76.8

HCM (pg)


26.3

26.3

25.7

Glóbulos blancos (/mm)

10960

10230

10850

12280

Plaquetas (/mm)

416000

490000

392000

407000

Glicemia (mg/dl)

90

92

95

-

Urea (mg/dl)

138

134

136

-

Creatinina (mg/dl)

12.11

12.56

13.57

-

Sodio (mEq/l)

126

124

128

-

Potasio (mEq/I)

3.22

3.4

4.24

-

Cloro (mEq/l)

85

82

89

-

LDH (UI/L)

-

-

177

-

Proteínas totales (g/dl)

-

8.7

-

-

Albúmina (g/dl)

-

4

3

-

VES (mm/1° hora)

120

115

-

120

PCR (mg/L)

-

201.1

-

-

Procalcitonina (ng/ml)

0.51

-

-

1.73

Troponina T (día 0): 20.50 pg/ml.
Troponina T ultrasensible (día 1): 23.82 pg/ml.
Serologías virales (día 1): HIV, VHB no reactivas.
Radiografía de tórax (día 1): índice cardiotorácico aumentado de tamaño, corazón en botellón. Sin signos de hipertensión venocapilar. Sin infiltrados pleuroparenquimatosos. (Anexo 1 y 2)
Electrocardiograma (día 1): ritmo sinusal, frecuencia cardiaca de 100 latidos por minuto. QRS 0.08 seg. Intervalo PR de 0.20 seg. QTm 0.32 seg. AQRS +10°. Sobrecarga de aurícula izquierda. Segmento ST isoeléctrico sin alteraciones.
Ecocardiograma (día 1): Diámetro diastólico de ventrículo izquierdo: 49 mm. Pared posterior 10 mm. Masa ventrículo izquierdo: 167 mm. Diámetro sistólico de ventrículo izquierdo 21 mm. Aurícula izquierda 40mm. Índice de masa 95 mm. Tabique interventricular 9 mm. Raíz aórtica: 34 mm. Fracción de eyección conservada. Ventrículo izquierdo (VI) de dimensiones normales. Espesor parietal normal (IM 95 g/m2). Engrosamiento y contractilidad normal. Función sistólica de VI conservada. Aurícula izquierda (AI), Ventrículo derecho (VD), Aurícula derecha (AD) normales. Las cavidades derechas presentan leve colapso diastólico por la presencia de derrame circunferencial severo. Ecogramas valvulares sin alteraciones, válvula aórtica trivalvar. Raíz aórtica, aorta ascendente y cayado aórtico normal. Pericardio hiperrefringente con derrame circunferencial granular (no homogéneo) de 22 mm con tractos densos de pericardio parietal a visceral. Vena cava inferior de dimensiones normales con colapso conservado. Al doppler se observa incremento global de la velocidad de los flujos transvalvulares (hiperdinamia) con variación de la velocidad de los mismos a nivel aórtico del 16% y mitral del 20%.
Citofísicoquímico de líquido pericárdico (día 1): líquido hemático turbio. Sobrenadante hemolizado con abundante botón hemático. Glucosa 0.53 g/l. Proteínas 60.20 g/l. Albúmina 28.3 g/l. Rivalta negativo. Colesterol total 103 mg/dl. Triglicéridos 97 mg/dl. Pseudocolinesterasa 4483 UI/L. Amilasa 40 UI/L. LDH 905 UI/L. Elementos: 3863/mm3, mononucleares 32%, polimorfonucleares 66%. Células 2%.
Panel virológico en muestra de líquido pericárdico (día 1): parvovirus B19, enterovirus, VEB, VHS, CMV y adenovirus, pendientes.
Adenosina deaminasa en líquido pericárdico (día 1): pendiente.
Cultivo de líquido pericárdico para gérmenes comunes (día 1): negativo en curso.
Cultivo de líquido pericárdico para micobacterias (día 1): negativo en curso.
Cultivo de líquido pericárdico para micobacterias (día 1): negativo en curso.
Hemocultivos (día 1): negativos en curso.
Laboratorio inmunológico (dia 1):

Anticuerpos antinucleares (FAN) 

Negativos

C3 (mg/dl)

159

C4 (mg/dl)

37

Factor reumatoideo (UI/ml)

24

Evolución:
A su ingreso por presentar derrame pericárdico severo con signos incipientes de taponamiento cardiaco se realizó pericardiocentesis con colocación de drenaje pericárdico, con toma de biopsia y muestras de líquido pericárdico para cultivos. En el día 1 de internación por no poder descartar pericarditis urémica el Servicio de Nefrología decide vincular a la paciente a hemodiálisis de manera transitoria y continuar diálisis peritoneal.
Evoluciona hemodinámicamente estable y febril con cultivos negativos al momento por lo que se decide iniciar antibioticoterapia empírica con vancomicina y piperacilina tazobactam.

Pendientes:
- Cultivos.
- Laboratorio inmunológico.
- Hemodiálisis.
- Biopsia pleural.

 

 

 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

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