Presentación del caso clínico.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Comienza con cuadro de un mes de evolución caracterizado por dolor perineal con predominio a nivel anal, intermitente, punzante, que aumenta de manera progresiva en frecuencia e intensidad, actualmente con intensidad 10/10, sin irradiación, que cede parcialmente con la administración de clorhidrato de morfina vía oral combinado con AINES. De dos días de evolución refiere tos con expectoración mucopurulenta.
Niega fiebre, disnea, dolor torácico, sudoración nocturna y otros síntomas acompañantes.
Cabe destacar que la paciente presenta antecedente de adenocarcinoma de colon estadio IV.
ANTECEDENTES PERSONALES:
- Adenocarcinoma de colon, diagnosticado en noviembre de 2020, en contexto de abdomen agudo obstructivo. En dicha internación se realizó hemicolectomía transversa de descarga.
- Se realizó en diciembre del 2020 hemicolectomía con salpingooforectomía izquierda, sin más datos. Realizó 6 sesiones de quimioterapia adyuvante.
- Metástasis hepática diagnosticada en agosto del 2021 por lo que se realizó segmentectomía hepática. Posteriormente realizó quimioterapia de segunda línea, con colocación de catéter Port, el cual fue retirado por presentar trombosis.
- Metástasis en músculo recto derecho diagnosticado en marzo del 2022, se realizó tratamiento quirúrgico (adenocarcinoma semidiferenciado).
- Metástasis pélvica ganglionares diagnosticado en abril del 2022.
- Internación en abril del 2022 en Hospital Provincial por mal control del dolor.
- Ex tabaquista de 15 paquetes/año.
- Medicación habitual: pregabalina 75 mg c/ 12 hs, sertralina 50 mg/día, lorazepam 2.5 mg c/ 6 hs, dexametasona 6 mg c/ 8 hs, clorhidrato de morfina 15 mg c/ 4 hs, diclofenac 75 mg c/ 12 hs, paracetamol 1 g c/ 8 hs.
Antecedentes familiares:
- Madre viva, sin antecedentes de jerarquía.
- Padre fallecido a los 29 años por cáncer de colon con metástasis en pulmón y tráquea.
- Tío paterno con antecedente de cáncer de testiculo.
- Tía paterna que falleció por cáncer de útero.
- Tío paterno y abuelo paterno fallecidos de cáncer de colon.
- Dos hijos vivos y sanos.
ESTUDIOS PREVIOS:
Tomografía de abdomen y pelvis (12/2020): líquido libre predominantemente en región pelviana, en la bolsa de Morrison y en gotera parietocólica izquierda. Imagen compatible con estenosis a nivel del descendente distal-recto con marcada disminución de la luz colónica a este nivel. Ganglios no megálicos.
Anatomía patológica de pieza de colectomía izquierda (12/2022): tumor vegetante que ocupa el 40% de la circunferencia y obstruye parcialmente la luz. Adenocarcinoma vegetante e infiltrante, grado histológico G2 semidiferenciado. Infiltra hasta la grasa pericólica, alcanzando 2 cm de infiltración. Invasión linfovascular presente.
Anatomía patológica de pieza de Resección de segmento V hepático (08/2021): parénquima hepático infiltrado por un adenocarcinoma semidiferenciado con focos de secreción de mucina extracelular vinculable con el dato clínico de primario colónico.
Tomografía de tórax con contraste (11/2021): ambos campos pulmonares están expandidos. Formación micronodular sólida a nivel del segmento apical del lóbulo inferior derecho, de 3 mm. Se sugiere control. La misma no se encontraba en estudio previo. Tractos densos lineales de aspecto atelectásico a nivel basal posterior bilateral.
Resonancia magnética de abdomen y pelvis con gadolinio y difusión (02/2022): lesión sólida en el músculo recto derecho en situación supraumbilical que obliga a descartar secundarismo. Resto del abdomen y pelvis sin imágenes de lesión.
Anatomía patológica del tumor de pared abdominal (03/2022): resección de tejido muscular correspondiente clínicamente a pared abdominal infiltrado por un adenocarcinoma semidiferenciado con focos de producción de mucina extracelular.
Tomografía por Emisión de Positrones de cuerpo entero (04/2022): región toraco-mediastinal: lesión nodular sólida sobre mediastino anterior a nivel retroesternal y paramediano derecho de 2 cm con actividad metabólica aumentado. La exploración de ambos parénquimas pulmonares no demuestra alteraciones sobre los mismos.
Región abdominal, pélvica e inguinal: en proyección del segmento II se observa lesión nodular focal de 2 cm con actividad metabólica aumentada. Resto de hígado normal. Entre la porción cefálica del páncreas y la cara interna de la segunda porción del marco duodenal se observa alteración de aspecto nodular sólida con actividad metabólica aumentada sugestiva de adenomegalia. Se observa otra adenopatía con actividad metabólica aumentada de 1 cm a la izquierda del origen de la arteria mesentérica superior con actividad metabólica aumentada. Marcada actividad metabólica sobre el área de anastomosis rectocolonica. pequeñas formaciones nodulares a la derecha de la anastomosis rectocolonica. (adenopatías con actividad metabólica aumentada).
EXAMEN FÍSICO:
Dificultoso por negativa de la paciente.
Lúcida. Regular estado general, con facie de dolor.
Signos vitales: TA 110 / 70 mmHg, FC 114 lpm, FR 18 rpm, T° 35.8ºC, SatO2 97%(0.21)
Piel y mucosas: piel rosada, turgente. Mucosas semihúmedas, sin lesiones.
Sistema ganglionar: no se palpan adenopatías.
Cabeza y cuello: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Fosas nasales permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal mucosas semihúmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central y móvil. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Cuello cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías. Sin ingurgitación yugular.
Tronco: columna sonora, indolora. Puño-percusión negativa bilateral. Edema sacro ausente.
Aparato respiratorio: sin esfuerzo ventilatorio, expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Aparato cardiovascular: no se observa ni pala latido patológico o frémito. Ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos.
Abdomen: plano, sin estigmas de circulación colateral. Se constatan cicatrices de trocares, mediana supraumbilical y cicatriz de cierre de colostomía en hipocondrio derecho. Blando, depresible e indoloro. Se palpa tumoración de consistencia dura pétrea en región de hipocondrio derecho, de límites difusos de aproximadamente 2 x 3 cm. Timpánico. Ruidos hidroaéreos conservados.
Neurológico: Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
Extremidades: Superiores: vía periférica antebraquial derecha permeable, sin flogosis. Tono, trofismo, fuerza y sensibilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo, fuerza y sensibilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas.
Región genital y perineal: paciente se niega a la evaluación.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
Laboratorio: |
DIA 0 |
DIA 7 |
DIA 9 |
Hemoglobina (g/dL) |
12.3 |
11.9 |
11.9 |
Hematocrito (%) |
36 |
35 |
35 |
VCM (fl) |
83 |
- |
|
HCM (pg) |
29.3 |
- |
|
Glóbulos blancos (/mm) |
15360 |
18450 |
16140 |
Plaquetas (/mm) |
242000 |
340000 |
344000 |
Glicemia (mg/dl) |
132 |
77 |
74 |
Urea (mg/dl) |
53 |
40 |
52 |
Creatinina (mg/dl) |
0.67 |
0.55 |
0.58 |
Sodio (mEq/l) |
130 |
140 |
138 |
Potasio (mEq/I) |
4.17 |
4.2 |
4.09 |
Cloro (mEq/l) |
96 |
100 |
99 |
Calcio (mg/dL) |
8.4 |
- |
- |
Fósforo (mg/dL) |
2.8 |
- |
- |
Magnesio (mg/dL) |
2.3 |
- |
- |
Bilirrubina total (mg/dL) |
0.29 |
- |
- |
TGO (UI/L) |
18 |
- |
- |
TGP (UI/L) |
25 |
- |
- |
FAL (UI/L) |
77 |
- |
- |
GGT (UI/L) |
39 |
- |
- |
Colinesterasa sérica (UI/L) |
5865 |
- |
- |
Amilasa (UI/L) |
35 |
- |
- |
Albúmina (g/dL) |
3.2 |
- |
- |
VES (mm/1° hora) |
4 |
11 |
- |
PCR (mg/L) |
6.1 |
- |
- |
TP (seg) |
9.5 |
- |
- |
KPTT (seg) |
24.1 |
- |
- |
Radiografía de tórax frente y perfil (día 1- Anexo 1): índice cardiotorácico conservado. No se observan radiopacidades parenquimatosas, senos costofrénicos libres.
Radiografía de tórax frente (día 7- Anexo 2): Índice cardiotorácico conservado. No se observan radiopacidades parenquimatosas, senos costofrénicos libres.
Tomografía de tórax sin contraste (día 9- Anexo 3): la porción visualizada de la glándula tiroides es de características normales. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. Mediastino de características normales. Se observa infiltrado micronodular adyacente a las ramas bronquiales, adoptando patrón de “árbol en brote”, comprometiendo ambos campos pulmonares a predominio derecho donde se observa en la totalidad del lóbulo inferior y lóbulo medio, como así también segmento posterior del lóbulo superior derecho, asociado a discreto engrosamiento y ectasia de las paredes bronquiales. Dichas lesiones se observan en menor medida en campo pulmonar izquierdo en segmento apicoposterior del lóbulo superior, y segmento basal posterior y lateral del lóbulo inferior. A su vez se observan pequeñas consolidaciones parenquimatosas de morfología nodular en ambas bases pulmonares. Dichos hallazgos se interpretan en primera instancia como proceso inflamatorio-infeccioso. Granuloma calcificado de 3 mm en segmento anterior de LSD. Se visualizan estructuras ganglionares mediastinales retro cavo y pre-traqueales bajas, que no superan el rango megálico. No se observa derrame pleural. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica. Los cortes que pasan por el abdomen superior muestran clips metálicos en topografía de segmento IV hepático. A correlacionar con antecedentes.
Baciloscopia de esputo (día 10): muestra representativa. No se observan bacilos ácido alcohol resistentes en 100 campos.
EVOLUCIÓN:
Al ingreso, por presentar mal control del dolor, se ajusta tratamiento, agregando rescates de clorhidrato de morfina por vía endovenosa. Además, el Servicio de Oncología inicia radioterapia y quimioterapia vía oral con capecitabina.
Por presentar tos con expectoración, sin otros síntomas acompañantes, se realizó radiografía de tórax, sin hallazgos patológicos, sin leucocitosis y con reactantes de fase aguda dentro de parámetros normales, interpretando el cuadro como bronquitis aguda, y se decidió tratamiento antibiótico expectante.
Hacia el día 4, por presentar candidiasis oral, inició tratamiento con fluconazol que realizó por 7 días, con buena respuesta.
Hacia el día 7, por evolucionar con persistencia de los síntomas respiratorios, se realizó nueva radiografía de tórax, donde no se observaron radiopacidades parenquimatosas y se decidió iniciar tratamiento antibiótico empírico con amoxicilina que realizó durante dos días, por sospecha de bronquitis aguda con sobreinfección bacteriana
Posteriormente por presentar aumento de la tos y la expectoración, y agregar en 48 horas disnea progresiva hasta clase funcional III e hipoxemia, se decidió realizar tomografía de tórax en la que se evidenció hallazgos compatibles con patrón de árbol en brote que compromete ambos parénquimas pulmonares y micronódulos en bases pulmonares. En base a dichos hallazgos, se inició tratamiento antibiótico empírico con piperacilina tazobactam, y al tratarse de una paciente que realiza tratamiento con altas dosis de corticoides de forma crónica, se decidió iniciar tratamiento con trimetoprima sulfametoxazol. Se tomaron muestras de esputo para bacilos ácido alcohol resistentes que resultó negativa, gérmenes comunes, y micológicos, con resultado aún pendiente.
PENDIENTES:
Directo y cultivo de esputo para gérmenes comunes y micológicos.
Citología de esputo.
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Imágenes del caso
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