Presentación del caso clínico.
Enfermedad actual:
Paciente de 50 años que comienza hace 1 mes con episodios de tos con expectoración mucopurulenta por lo que consulta a diferentes efectores de salud donde se le indica tratamiento con corticoesteroides y puff de salbutamol con escasa respuesta. Dos semanas después agrega disnea de clase funcional II por lo que asiste a nuestro hospital donde se hace diagnóstico de diabetes y se aisla en esputo Pseudomonas aeruginosa indicándosele levofloxacina. A las 24 horas de su ingreso el paciente solicita el alta reingresando a la semana con agravamiento de la disnea a clase funcional III, aumento de la expectoración y malestar general.
Refiere de tiempo incierto pérdida de 7 kilogramos de peso asociado a hiporexia. Niega fiebre, sudoración nocturna u otros síntomas asociados.
Antecedentes personales:
- Procedencia: Chaco.
- Ocupación: albañil.
- Enfermedades del Adulto:
- Asma desde la infancia con uso de salbutamol a demanda. Sin diagnóstico por espirometría.
- Antecedentes Alérgicos: no refiere.
- Vacunación: 3 dosis para COVID19. No recuerda esquema de vacuna antigripal y antineumocócica.
Antecedentes familiares:
Madre: fallecida por ACV hemorrágico.
Padre: fallecido por ACV isquémico.
Hermanos: vivos, sin antecedentes conocidos.
1 hijo: sano Exámenes previos:
Radiografía de tórax frente y perfil (01/04/22): índice cardiotorácico conservado, sin radiopacidades, senos costofrénicos libres. (Anexo 1)
Radiografía de tórax frente y perfil (03/04/22): índice cardiotorácico conservado, radiopacidades heterogéneas bilaterales, senos costofrénicos libres. (Anexo 2)
Laboratorio: |
13/04/22 |
14/04/22 |
Hemoglobina (g/dL) |
13.2 |
13.9 |
Hematocrito (%) |
38 |
41 |
Glóbulos blancos (/mm) |
32.190 |
39.920 |
Neutrófilos (%) |
- |
93 |
Eosinófilos (%) |
- |
0 |
Basófilos (%) |
- |
0 |
Linfocitos (%) |
- |
2 |
Monocitos (%) |
- |
3 |
Plaquetas (/mm) |
396.000 |
528.000 |
Glicemia (mg/dl) |
401 |
- |
Urea (mg/dl) |
36 |
- |
Creatinina (mg/dl) |
0.65 |
- |
Sodio (mEq/l) |
124 (131) |
- |
Potasio (mEq/I) |
4.67 |
- |
Cloro (mEq/l) |
83 |
- |
pH |
7.51 |
- |
pCO2 (mmHg) |
28.1 |
- |
pO2 (mmHg) |
74.6 |
- |
Exceso de base (mmol/L) |
0 |
- |
HCO3 (mmol/L) |
24.4/22.3 |
- |
SatO2 (%) |
96.8 |
- |
Ácido láctico (mmol/L) |
1.98 |
- |
Bilirrubina total (mg/dL) |
0.33 |
- |
TGO (UI/L) |
18 |
- |
TGP (UI/L) |
24 |
- |
FAL (UI/L) |
224 |
- |
GGT (UI/L) |
126 |
- |
Colinesterasa sérica (UI/L) |
5539 |
- |
Amilasa (UI/L) |
17 |
- |
CPK (UI/L) |
195 |
- |
LDH (UI/L) |
195 |
- |
VES (mm/1° hora) |
116 |
- |
PCR (mg/L) |
291.7 |
- |
TP (seg) |
13.2 |
- |
KPTT (seg) |
77 |
- |
Cetonemia |
+++ |
- |
Hemoglobina glicosilada (%) |
12.8 |
- |
Osmp |
311.8 |
- |
-
PCR SARS CoV2 (13/04/22): no detectable.
-
Radiografía de tórax frente (13/04/22): centrada, índice cardiotorácico conservado, radiopacidades heterogéneas bilaterales con tendencia a la consolidación, senos costofrénicos libres. (ANEXO 3)
-
TAC de alta resolución de tórax (14/04/22): la porción visualizada de la glándula tiroides es de características normales. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado, permeables. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. Escaso derrame pericárdico. El esófago es de calibre y trayecto normales. Se visualizan múltiples lesiones cavitadas en ambos campos pulmonares, a predominio de vértices y segmentos apicales de lóbulos inferiores, de distribución central y periférica, con paredes engrosadas e irregulares, presentando las de mayor tamaño halo en vidrio esmerilado. Se destaca una de ellas localizada en segmento anterior del lóbulo superior derecho, de 33 mm x 30 mm siendo la mayor en cuanto a su tamaño, encontrando la misma en íntimo contacto con área multiquística agrupada, probablemente bronquiectasias quísticas dados los antecedentes del paciente. A su vez se observa un infiltrado difuso micronodular adyacente a las ramas bronquiolares, adoptando un patrón de árbol en brote, asociado a engrosamiento de las paredes bronquiales. Múltiples estructuras ganglionares mediastinales a nivel pre traqueal, laterotraqueal bilateral, ventana aórtico pulmonar y prevasculares, siendo la de mayor tamaño de 9 mm en eje corto, a nivel pretraqueal. No se observa derrame pleural. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica. Las porciones visualizadas del hígado, el bazo y las glándulas adrenales son normales. (ANEXO 4-10)
-
Esputo para BAAR x 2 (14/04/22): negativos. Representativos.
-
Hemocultivos x 2 (14/04/22): negativos.
-
Esputo para gérmenes comunes (14/04/22): Pseudomonas aeruginosa resistente a ciprofloxacina, sensible a amikacina, cefepime, ceftazidima, gentamicina, imipenem, meropenem y piperacilina/tazobactam. Klebsiella oxytoca sensible a amikacina, ampicilina, ampicilina/sulbactam, cefalexina, cefepime, cefotaxima, ceftazidima, ciprofloxacina, gentamicina, trimetoprima sulfametoxazol y piperacilina/tazobactam.
-
Serología para VIH: no reactiva
Examen físico:
Peso:67 kg |
Altura: 160 cm |
IMC:26.2 |
- Piel: piel rosada, sin cicatrices.
- Sistema ganglionar: sin adenopatías.
- Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos.
-
Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, muguet oral, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
-
Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpa tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
-
Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
-
Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular disminuido generalizado, frote pleural en base izquierda.
-
Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
-
Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
-
Neurológico: lúcido. Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
-
Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
-
Región Perineal y genital: sin lesiones perianales, esfínter tónico, ampolla rectal vacía. testículos en bolsas sin lesiones. Escroto sin lesiones. Pene sin lesiones ni secreción por meato
Exámenes Complementarios:
Laboratorio: |
DIA 0 |
Hemoglobina (g/dL) |
14.2 |
Hematocrito (%) |
43 |
VCM (fl) |
91 |
HCM (pg) |
30.4 |
Glóbulos blancos (/mm) |
17.100 |
Plaquetas (/mm) |
559.000 |
Glicemia (mg/dl) |
462 |
Urea (mg/dl) |
37 |
Creatinina (mg/dl) |
0.61 |
Sodio (mEq/l) |
129 (C142) |
Potasio (mEq/I) |
4.82 |
Cloro (mEq/l) |
86 |
Bilirrubina total (mg/dL) |
0.53 |
TGO (UI/L) |
24 |
TGP (UI/L) |
29 |
FAL (UI/L) |
345 |
GGT (UI/L) |
262 |
VES (mm/1° hora) |
104 |
PCR (mg/L) |
210.4 |
pH |
7.38 |
pCO2 (mmHg) |
37.5 |
EB (mmol/l) |
-2.4 |
HCO3 (mmol/l) |
22 |
Ac. lactico (mmol/l) |
2.07 |
TP (seg) |
14.2 |
KPTT (seg) |
27 |
Osm p. |
311 |
Radiografía de tórax frente y perfil (Dia 0): centrada, índice cardiotorácico conservado, presenta lesiones cavitadas múltiples evolucionadas con respecto a estudio previo, senos costofrénicos libres. (ANEXO 11)
Tomografía de tórax de alta resolución (Dia 1 – 22/4): Se compara frente a tomografía previa de fecha 13/04/2022. La porción visualizada de la glándula tiroides es de características normales. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado, permeables. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. No se observa derrame pericárdico. El esófago es de calibre y trayecto normales. Divertículo traqueal posterolateral derecho de 18 mm. Se visualiza notable incremento en tamaño de las lesiones cavitadas descritas en ambos campos pulmonares, que comprometen principalmente a ambos lóbulos inferiores y al lóbulo superior derecho, las cuales presentan paredes irregulares, con finos tabiques internos y contenido líquido escaso en regiones declives. Se destaca una lesión localizada en segmento anterior y parte del apical del lóbulo superior derecho, de 89 mm x 69 mm, rodeada de halo en vidrio esmerilado, siendo la de mayor tamaño. A su vez se observa un infiltrado difuso micronodular adyacente a las ramas bronquiolares, adoptando un patrón de árbol en brote, asociado a engrosamiento de las paredes bronquiales. Lesiones nodulares y pseudonodulares que predominan en ambos lóbulos superiores. Dichos hallazgos se interpretan como proceso inflamatorio infeccioso en primera instancia. Persisten las adenopatías mediastinales a nivel pre traqueal, latero traqueal bilateral, ventana aórtico pulmonar y prevasculares, siendo la de mayor tamaño de 10 mm en eje corto, a nivel pretraqueal. No se observa derrame pleural. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica. Las porciones visualizadas del hígado, el bazo y las glándulas adrenales son normales. (ANEXO 12-15)
Evolución:
A su reingreso, se pone en evidencia empeoramiento radiológico (tomográfico) con aumento de tamaño de las lesiones pulmonares. En el cultivo del esputo previo se aíslan Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella oxytoca resistentes a quinolonas. Se toma conducta antibiótica expectante a la espera del lavado broncoalveolar. Hacia el día 2 de internación presento episodio de hemoptisis aislada, sin complicaciones posteriores. En el día de la fecha evoluciona estable hemodinamicamente, afebril, con abundante expectoración purulenta.
Pendientes:
- Laboratorio inmunológico
- Lavado broncoalveolar
- Seguimiento de cultivos
|
Imágenes del caso
|