Presentación del caso clínico. | Discusión |

Lugar de residencia: Rosario, Santa Fe. 

Vivienda: De material con luz eléctrica, agua potable y gas natural.

Ocupación: Repositor en mercado central de Fisherton.

Estado civil: Soltero 

Enfermedad actual: comienza con odinofagia de dos meses y medio de evolución, de comienzo súbito, inicialmente intermitente luego progresiva, que cede parcialmente con analgésicos comunes asociada a placa blanquecina en paladar duro, para lo que realizó múltiples esquemas antibióticos sin respuesta. De 1 mes de evolución agrega múltiples lesiones ulceradas en región perianal, periné y pene, perionixis de segundo y tercer metacarpiano de mano derecha y lesión ulcerada con signos de flogosis en segundo metatarsiano de pie izquierdo. De dos semanas de evolución, presenta sensación febril, disuria y dolor en pene. Refiere además pérdida de peso no especificada y astenia. Por presentar intenso dolor, punzante, en región perianal decide consultar a la guardia externa de nuestro efector. 

Antecedentes:

Consumo de marihuana y cocaína inhalada desde los 13 años. Refiere haber interrumpido el consumo de cocaína en octubre del 2021.

Privado de su libertad en período 2013-2020

Accidente en vía pública con dos fracturas costales derechas y laceración hepática, sin tratamiento quirúrgico en junio de 2021.

Niega alergias medicamentosas.

No se encuentra vacunado para SARS-COV 2

Antecedentes familiares:

Madre de 50 años, diabética e hipertensa. 5 hermanos y 2 hijos sanos.

Estudios previos:

Laboratorio 14/11 (Hospital Alberdi): Hb: 10.8, Htco: 35.2, GB: 4200 (N 73%, L 23%), Plaq: 182000,TP: 12.7, KPTT: 36.1, VES: 80, PCR: 87, Glicemia: 79, Cr: 0.75, Iono: 138, 3.9, 29.

Examen físico:

Impresión general: regular estado general. 

Signos vitales: TA 110/80 mmHg, FC 100 lpm, FR 16 rpm, T° 36.7ºC, SatO2 99% 

Piel: piel rosada, se observan múltiples lesiones ulceradas. 

Sistema ganglionar: adenomegalia submaxilar izquierda dolorosa, móvil, de 1 cm de diámetro. Múltiples adenomegalias bilaterales en región inguinal, móviles, dolorosas. Adenopatías axilares menores a 1 cm, móviles, elásticas, no dolorosas.

Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: se observa lesión ulcerada en paladar duro, de 1.5 cm de diámetro, de fondo blanquecino, bordes netos y eritematosos (anexo 1), ribete gingival y exudado blanquecino en encías.   Mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo.

Cuello: se palpa adenopatía submaxilar previamente descripta. Cilíndrico, simétrico, ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.

Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones.  Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.

Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.

Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados. 

Neurológico: lúcido. Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.

Extremidades: Superiores: perionixis de segundo y tercer dedo de mano derecha (Anexo 2). Tono, trofismo y movilidad conservados.  Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: lesión ulcerada con signos de flogosis en el segundo dedo del pie izquierdo (Anexo 3). Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.

Región Perineal y genital: lesión ulcerada con fondo blanquecino, maloliente, con signos de flogosis e induración perianal de 2 cm de diámetro (Anexo 4). Lesiones de similares características satélite, en periné, pene, escroto y región inguinal. (Anexo 5)

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

• Test rápido VIH (Día 0): no reactivo.

• Ecografía de piel y partes blandas perineal (día 0): se observa area desestructurada de tejido rodeando al margen anal de aproximadamente 5 cm de extension x 25 mm de profundidad, asociado a marcado engrosamiento de tejidos blandos con aumento de vascularizacion al doppler color, hallazgos que se encuentran en relacion con proceso inflamatorio-infeccioso. No se identifican signos de colección.

• Radiografía de tórax (día 0): levemente rotada y centrada, mal inspirada. Sin radiopacidades, senos costofrénicos libres. (Anexo 6)

• Electrocardiograma de 12 derivaciones (día 1): ritmo regular, sinusal, FC 86 lpm, eje cardíaco +45°, intervalo PR 0,13 seg, segmento QRS 0,10 seg, intervalo QT 0.36 seg, QTc 0,44 seg. 

• Perfil reumatológico (Día 2): FR 4 UI/L (VN: 4-14 UI/L). C3 141 mg/dl C4 11 mg/dL, FAN negativo. ANCA positivo.

• IgM CMV (día 2): negativo

• Frotis de sangre periférica (día 2): Hto 29%, leucocitos 2000 (34% neutrófilos, 52% linfocitos) granulaciones tóxicas, plaquetas 375000.

• VDRL, FTA-ABS, VHB, VHC, VIH (día 2): negativo

• Hemocultivos (día 0, 1 y 3): negativos en curso

• Tomografía de macizo facial, tórax y abdomen con contraste yodado IV (día 3): mínimo engrosamiento mucoso de senos maxilares. Se identifica leve derrame pleural bilateral a predominio derecho, con atelectasia pasiva y subsegmentarias en regiones declives de lóbulos inferiores, y zonas de aneumatosis. Hepatomegalia. Estructuras ganglionares laterales aórticas e intercavo aórticas, que no superan el rango megálico. Adenomegalias inguinales izquierdas. Escasa cantidad de líquido libre en fondo de saco rectovesical. Hemisacralización izquierda de L5. (Anexo 8 y 9)

• Cultivo de hisopado sobre lecho de úlcera y punción aspiración de fondo de úlcera (día 3): Escherichia coli BLEE sensible a piperacilina tazobactam, ciprofloxacina, carbapenem, amikacina, gentamicina, colistin y ampicilina sulbactam y Enterococus en tipificacion.

• Fondo de ojo (día 3): ojo derecho con agudeza visual y movimientos conservados. Sin hipopion, hipema ni alteraciones en cámara anterior. Leucoma paracentral. Ojo izquierdo con agudeza visual y movimientos conservados, sin hipopion, hipema. Presión intraocular de 12 mmHg en ambos ojos. Papilas de bordes netos, excavación fisiológica, mácula satisfactoria, retina aplicada.

• Radiografìa de tórax (dìa 4): levemente centrada, bien inspirada. Sin radiopacidades parenquimatosas, senos costofrènicos aparentan libres. (Anexo 7)

• Perfil de hierro (Día 4): Ferremia 64 ug/dL, TIBC 117ug/dL, sat TIBC 36%, ferritina 970 mg/dL

• Galactomanano sérico (día 5): negativo

• Ecocardiograma transtorácico (día 5): diámetro telediastólico VI 58mm, diámetro telesistólico VI 39mm, grosor TIV 9mm, aurícula izquierda 36mm, raíz aórtica 32 mm, fracción de eyección 62%. Ventrículo izquierdo en el máximo del diámetro normal, engrosamiento y contractibilidad conservadas. No se encuentran alteraciones valvulares, aorta ascendente y cayado normal, sin vegetaciones, pericardio con leve derrame, derrame pleural, vena cava inferior con colapso inspiratorio y diámetros normales. Válvula mitral de flujo y velocidad máxima normal con reflujo leve de origen y dirección central. Válvula aórtica con flujo y velocidad conservados, sin reflujo. Válvula tricuspídea con con flujo y velocidad conservados, leve reflujo. Presión arterial pulmonar con gradiente AD-VD 25 mmHg, con flujo y velocidad conservados, sin reflujo.

• Orina completa (día 5): amarillo límpido, 1011, pH urinario 8.00, hemoglobinuria, glucosuria, pigmentos biliares y urobilina no detectables, sin células epiteliales, hematíes 1 x campo 400, leucocitos 1 x campo 400, no se observan piocitos, Na+ 170mEq/L, Urea 154mg/dL, cloro 156mEq/L, creatininuria 27,98mEq/L

• Lipidograma (día 6): CT 163 mg/dL  LDL 96 mg/dL  HDL 15 mg/dL TAG 216 mg/dL, 

• Proteinograma (día 6): proteínas totales 6,7g/dL, albuminemia 2,5g/dL, 

• Perfil tiroideo (día 6): TSH 6,6 UI/L (VN: 0,25-4,2), t4 0,95 UI/L (VN: 0,93-1,70)

• Fibrinògeno (dìa 6): 359 mg/dL (VN: 180-350)

• Ecodoppler venoso de miembro inferior izquierdo (dia 6): no se observan signos actuales de trombosis venosa profunda en venas femoral común, femoral profunda y poplítea. Venas del sistema profundo compresibles.

Evolución: paciente de 31 años, sin antecedentes de jerarquía, cursa internación para estudio etiológico de lesiones cutáneas generalizadas y bicitopenia. Inicialmente, por presentar signos de sobreinfección se inicia tratamiento antibiótico empírico con ampicilina sulbactam y clindamicina. Se solicita ecografía de lesión perianal que descartar colecciones.

Hacia el día dos evoluciona con neutropenia febril, por lo que se amplía esquema antibiótico a vancomicina y piperacilina tazobactam, y por sospecha de infección por virus herpes simple se inicia tratamiento empírico con aciclovir. Se realiza toma de biopsia de úlcera perianal. 

Por persistir febril se solicita tomografía de senos paranasales, tórax, abdomen y pelvis con contraste en la que se evidencia derrame pleural bilateral por lo que se intenta toracocentesis diagnóstica, sin éxito. 

Hacia el día cuatro el paciente evoluciona con SatO2 93% (0.21) y disnea clase funcional III por lo que se inicia oxigenoterapia con cánula nasal de bajo flujo (1L) con buena respuesta. Se solicita nueva radiografía de tórax que no evidencia neumotórax ni otras alteraciones. Además agrega trombocitopenia.

Hacia el día seis evoluciona con buen control del dolor, afebril y leve mejoría de úlceras genitales, sin desaturación, persistiendo la disnea de esfuerzo y pancitopenia.

Biopsia de lesión perineal 

Dosaje vitamina b12 y ácido fólico 

Anticoagulantes lúpicos 

Hisopado anal de vigilancia microbiológica 

Cultivos bacterianos y micológicos.

Serología para Herpes simple tipo I y tipo II

Título y patrón de ANCA

Proteinograma por electroforesis 

Imágenes del caso