Presentación del caso clínico.

ENFERMEDAD ACTUAL: 

Comienza hace 6 meses con disnea, clase funcional II-III, asociada a tos con expectoración mucosa. De 48 horas de evolución refiere progresión de disnea habitual a clase funcional IV. No refiere fiebre ni otros síntomas respiratorios. 

Por este motivo, consulta a un centro de salud, donde agrega en el transcurso de la consulta, dolor retroesternal de intensidad moderada, con irradiación a brazo izquierdo, que exacerba a la palpación y movimientos. Ante este cuadro, se decide la derivación a nuestro efector.

• Epilepsia diagnosticada en la infancia
• Presunto Infarto agudo de miocardio, en 1990, con internación en UTI del Hospital Provincial, sin otros datos.
• Herida de arma de fuego en cráneo en 1991, sin otros datos.
• Sospecha de EPOC en 2013 por sintomatología, sin espirometría, en tratamiento irregular, sin controles habituales.
• Infección por VIH, diagnosticado en 2013, en contexto de campaña de donación de sangre, en tratamiento irregular, con seguimiento en el Hospital Alberdi. Último recuento de linfocitos T CD4 de 282 cél/ml, con una Carga viral de 139.808 copias del 14/06/21.
• Infección por Virus de Hepatitis B, diagnosticado en 2013, sin tratamiento.
• Herpes Zoster, diagnosticado en 2021, no recuerda tratamiento, sin otros datos.
• Trastorno de ansiedad, diagnosticado en 2021, con seguimiento en Hospital Alberdi.
• Múltiples internaciones por patología pulmonar en Hospital Alberdi, sin otros datos. 
• Tabaquista de 150 paquetes/año. Durante el último año refiere disminución del consumo. Etilista ocasional.
• Niega alergias. 
• Medicación habitual: valproato de magnesio 800 mg/día, paroxetina 20 mg/día, clonazepam 2 mg/día, levomepromazina 25 mg/día, salbutamol a demanda, budesonide a demanda. dolutegravir 50 mg/día, lamivudina 300 mg/día y tenofovir 300 mg/día. Refiere abandono de medicación cardiológica hace 2 años, y realizar el resto de sus tratamientos de manera irregular. 
• Ocupación: trabajos informales, “changarín”.

• Madre: diabética hipertensa, fallecida a los 70 años por cardiopatía no especificada.
• Padre: diabético hipertenso, fallecido a los 71 años por cardiopatía no especificada.
• Hermanos: 11 hermanos, refiere una hermana fallecida a los 50 años por causa cardíaca. Refiere pero no puede precisar, que algunos de sus hermanos presentan diabetes e hipertensión, sin más datos.
• Hijos: 8 hijos, refiere que su hija menor es VIH positiva adquirido por transmisión vertical. Actualmente en tratamiento antirretroviral. No refiere otros antecedentes de jerarquía.

• Impresión general: buen estado general. 
• Signos vitales: TA 100/70 mmHg, FC 85 lpm, FR 28 rpm, T° 36.5 ºC, SatO2 84% a 0.21, 98% con cánula nasal con oxígeno a bajo flujo.
• Piel: piel rosada, sin cicatrices, múltiples tatuajes.
• Sistema ganglionar: sin adenopatías.
• Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
• Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides.  Ingurgitación yugular 4/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
• Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones.  Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
• Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular izquierdo disminuido, rales crepitantes basales derechos. 
• Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
• Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible con dolor difuso a la palpación, sin defensa ni descompresión. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados. 
• Neurológico: Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: no evaluados. Reflejos cutáneo-abdominales: no evaluados. Babinsky, Hoffman: no evaluado. Marcha: no evaluada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
• Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados.  Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.

Región Perineal y genital: presenta fístula perianal con secreción serosa, y condiloma anal de 3cm x 2cm.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

Laboratorio: 

• Electrocardiograma (Día 0): ritmo sinusal, FC 100 lpm, eje cardíaco +60°,  intervalo PR 0.16 seg, segmento QRS 0.08 seg, intervalo QTc 0.46 seg.

• PCR para SARS-Cov2 (Día 0): no reactivo.

• Radiografía de tórax (Día 0): rotada, índice cardiotorácico impresiona conservado, senos costofrénicos libres. Radiopacidades pleuroparenquimatosas heterogéneas difusas bilaterales.  ANEXO 1.

• Tomografía de tórax (Día 0): la porción visualizada de la glándula tiroides es de características normales. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. Mediastino de características normales. El análisis del parénquima pulmonar pone en evidencia la presencia de patrón en mosaico en forma bilateral, en probable relación a áreas de atrapamiento aéreo, asociado a áreas en vidrio esmerilado con discreto patrón micronodular bilateral, a predominio de LM. Engrosamiento de manguito peribronquial. Hallazgos que obligan descartar proceso inflamatorio-infeccioso asociado, correlacionar clínicamente. Tractos fibro retráctiles subpleurales bilaterales. Estructura ganglionares precarinales, laterotraqueales y prevasculares, que no superan el rango megálico. No se observa derrame pleural. Cambios degenerativos en la columna dorsal. Las porciones visualizadas del hígado, el bazo y las glándulas adrenales son normales. ANEXO 2.

• Test rápido de CD4+ (Día 0): 67 cél/ml.

• Hemocultivos x 2 (Día 1): negativos.

• Dosaje de ácido fólico (Día 1): 9.29 ng/ml. 

• Dosaje de vitamina B12 (Día 1): 195 pg/ml

• Serologías para VHB y VHC (Día 2):

VHB antígeno de superficie: reactivo,

VHB anticuerpos anti antígeno de superficie: <2.00 UI/I,

VHB anticuerpos anti core totales: reactivos,

VHB anticuerpos anticore IGM: no reactivos, 

VHB antígeno e: no reactivo, 

VHB anticuerpos anti antígeno e: reactivos. 

VHC no reactivo.

• Látex en sangre para Cryptococcus (Día 7): negativo.

• Perfil lipídico (Dia 7): colesterol total 142 mg/dl, HDL 40 mg/dl, LDL 93 mg/dl Trigliceridemia 98 mg/dl.

• Ecocardiograma (Día 7): malas ventanas, ventrículo izquierdo de dimensiones normales, espesor parietal normal, contractilidad global normal, FSVI global conservado, aurícula izquierda de dimensiones normales, ventrículo derecho de dimensiones normales, aurícula derecha de dimensiones normales. Ecogramas valvulares sin alteraciones. Apertura y cierre normales. La válvula aórtica es trivalvar. Raíz aórtica de dimensiones normales. Pericardio sin alteraciones, sin derrame. Vena cava inferior de dimensiones normales, con colapso inspiratorio conservado, sin alteraciones en los flujos evaluados.

• Ecografía abdomino-renal (Día 7): Hígado: mide 16cm a nivel de línea medioclavicular, contornos levemente irregulares, parénquima con aumento de grosor de los ecos, sin lesiones netas por esta metodología. Vesícula: semi colapsada por falta de ayuno, se identifican al menos 2 formaciones sólidas ecogénicas de 4 y 5 mm que no emiten sombra acústica posterior ni movilizan con los cambios de decúbito que podrían corresponder a pólipos. Si la clínica lo amerita se sugiere reevaluar con ayuno correcto. Vía biliar: de calibre conservado. Páncreas: no visualizado por abundantes meteorismos. Bazo: no se observa esplenomegalia, de parénquima homogéneo, mide 12cm. Riñón derecho: situación, tamaño y morfología normal. Vía excretora de calibre conservado, no se observan imágenes de litiasis. Riñón izquierdo: situación, tamaño y morfología normal. Vía excretora de calibre conservado, no se observan imágenes de litiasis.

No se visualiza líquido libre.

• Tomografía de tórax (Día 9): la porción visualizada de la glándula tiroides es de características normales. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado, permeables. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. Mediastino de características normales. El análisis del parénquima pulmonar pone en evidencia la visualización de patrón en mosaico el cual compromete a ambos campos pulmonares de distribución parcheada y el que se asocia a áreas en vidrio esmerilado a predominio del lóbulo medio, biapical y segmentos basales posteriores, hallazgos ya caracterizados en estudio precedente. En esta oportunidad se destaca la presencia de pequeño granuloma calcificado subpleural en segmento posterobasal de LII, de 3 mm. Hallazgos que obligan descartar proceso inflamatorio-infeccioso, correlacionar clínicamente. Aisladas estructura ganglionares precarinales y prevasculares, que no superan el rango megálico. No se observa derrame pleural. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica. Las porciones visualizadas del hígado, el bazo y las glándulas adrenales son normales. Cambios degenerativos en columna dorsal.ANEXO 3

RESÚMEN Y EVOLUCIÓN

Paciente de 50 años con antecedente de HIV y EPOC ingresa por guardia externa derivado desde centro de salud de referencia por cuadro de disnea progresiva de 6 meses de evolución de clase funcional III, de pequeños esfuerzos y que limita sus actividades diarias, que se intensifica 7 días previos a la consulta, hasta clase funcional IV. Además refiere tos con escasa expectoración mucosa del mismo tiempo de evolución que no presenta al momento de la consulta. 

Durante su evaluación agrega dolor torácico de características atípicas de localización retroesternal, urente con irradiación a miembro superior izquierdo que se exacerba con los movimientos y a la palpación del tórax. Por tal motivo se solicita interconsulta con el servicio de Cardiología quienes luego de realizar electrocardiograma y enzimas cardíacas descartan origen coronario. Así mismo se descarta tromboembolismo pulmonar por presentar probabilidad baja según scores de Wells - Ginebra y dímero D en valores normales. 

El paciente evoluciona con desaturación de O2 y presencia de hipoventilación pulmonar bilateral y rales crepitantes en base pulmonar derecha por lo cual se realizan radiografía y tomografía de tórax donde se evidencia patrón en mosaico en forma bilateral, en probable relación a áreas de atrapamiento aéreo, asociado a áreas en vidrio esmerilado con discreto patrón micronodular bilateral. Se realiza PCR para SARS Cov2 con resultado negativo. Se toman hemocultivos y por sospecha de causa infecciosa vs. exacerbación de EPOC se inicia tratamiento con Levofloxacina y corticoides.

Se solicita evaluación por servicio de neumonología quienes sugieren considerar tratamiento empírico para Pneumocystis jirovecii y realización de lavado broncoalveolar, que se posterga dado que el paciente no se encontraba en ayunas.

Se realiza interconsulta con cirugía y gastroenterología por fístula perianal y condiloma anal, quienes desestiman conducta quirúrgica, planteando seguimiento por ambulatorio, luego de resolución de cuadro infeccioso actual.

Se completaron 7 días de levofloxacina y prednisona con evolución favorable, con disminución de su disnea y mejoría de la saturación de oxígeno por oximetría de pulso, con valores de 95% a aire ambiente.

24 horas posterior a la finalización de dichos tratamientos el paciente manifiesta nuevamente progresión de su disnea que se correlaciona con la disminución de su saturación de oxígeno a 88% a aire ambiente.

Se realiza nueva tomografía de tórax donde se observan imágenes similares a la previa, y un pequeño granuloma calcificado subpleural en segmento posterobasal de LII, de 3 mm.

Se toma conducta antibiótica expectante a la espera de lavado broncoalveolar.

PENDIENTES:

• Carga viral y CD4

• Carga viral de VHB

• Lavado bronquioalveolar

Imágenes del caso