Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual: 

Comienza hace 1 año con lumbalgia, sin irradiación, a predominio derecho, de carácter continuo y de intensidad progresiva, que interrumpe el descanso nocturno e impide sus actividades de la vida diaria. Presentó exacerbación del dolor en la última semana progresando a intensidad 9/10.

 Refiere múltiples consultas en efectores de salud, donde se indicó analgesia sin remisión del dolor. 

En los últimos tres meses presenta también episodios de esputo hemoptoico, sudoración nocturna, astenia y pérdida de peso sin cuantificar asociada a hiporexia y disminución de la ingesta alimentaria.

Antecedentes personales: 

• Trabajo informal desde los 8 años como vendedor ambulante.
• No escolarizado
• Ocupación: actualmente desocupado por enfermedad actual. Previamente trabajó como albañil y vendedor ambulante.
• Infarto agudo de miocardio de cara anterior con colocación de stent en noviembre de 2018.
• Miocardiopatía dilatada con fracción de eyección preservada, de origen isquémico necrótico.
• Orquiepididimitis en misma internación sin otras complicaciones.
• Tabaquista 104 paquetes/año. Comenzó el hábito a los 8 años.
• Ex etilista. Refiere consumo diario de vino y cerveza por al menos 10 años.
• Medicación habitual: enalapril 10 mg cada 12 hs VO, atenolol 50 mg cada 12 hs VO, sinvastatina 20 mg día VO, aspirina 100 mg día VO.

Antecedentes familiares:

EXAMEN FÍSICO:

Impresión general: mal estado general. En posición antálgica en flexión de ambas caderas y rodillas.

Signos vitales: TA 120/80 mmHg, FC 72 lpm, FR 18 rpm, T°36.5 ºC, SatO2 94% (0.21%) 

Piel: piel rosada, sin cicatrices.

Sistema ganglionar: se palpan adenopatías cervicales blandas, no adheridas a planos profundos, de rango no megálico.

Cabeza: ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. 

Cuello: cilíndrico, simétrico. Sin ingurgitación yugular.

Tronco: columna: sonora, indolora. Puño-percusión: positiva bilateral Edema sacro: ausente.

Aparato Respiratorio: inspección: buena mecánica ventilatoria, sin reclutamiento ni tiraje. Palpación: expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Percusión: sonoridad conservada. Auscultación: murmullo vesicular disminuido generalizado con roncus escasos.

Región Precordial: inspección: no se observa latido patológico. Palpación: no se palpan frémito ni latido patológico. Auscultación: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos.

Abdomen: inspección: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral. Palpación: blando, depresible e indoloro. Percusión: timpánico. Auscultación: ruidos hidroaéreos conservados. 

Neurológico: funciones cognitivas superiores conservadas. Pares craneales conservados. Motilidad activa conservada. Tono muscular conservado. Reflejos osteotendinosos conservados. Reflejos cutáneo-abdominales conservados. Babinsky y Hoffman ausentes. Marcha: no se puede evaluar por el dolor a la movilización. Pruebas cerebelosas conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: conservada. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.

Extremidades: tono, trofismo y pulsos conservados en los cuatro miembros. Sin edema ni adenopatías. Homans y Ollows negativos. Sin edemas. Presentaba limitación a la movilidad pasiva y activa en la flexión de la cadera derecha secundario al dolor. Lassegue positivo en miembro inferior derecho.

Región Perineal: no se evalúa

Exámenes complementarios:

• Orina completa (Día 0): ámbar, límpida, densidad 1005, Ph 5.00, proteinuria 0.26 g/l. Glucosuria, cetonuria, pigmentos biliares y hemoglobina no detectables. Hematíes urinarios 1-2 x campo de 400x, leucocitos 5-6 x campo de 400x, piocitos no se observan, células epiteliales 7-9 x campo de 400x, cilindros no se observan.

• Ecografía abdomino-renal (Día 0): hígado de características normales. Vía biliar sin dilatación, vesícula biliar con contenido sugestivo de barro biliar/microlitiasis. Bazo sin alteraciones. Ambos riñones de características normales, sin litiasis ni dilatación de la vía urinaria. Lesión ocupante de espacio retroperitoneal, adyacente a polo superior y región interpolar de riñón derecho, con plano graso de separación, redondeada de límites definidos, con vascularización central al Doppler, de 57 x 50 x 58 mm. No se observa líquido libre.

• Rx Tórax frente y abdomen de pie - Anexo 1 - (Día 2): centrada, bien penetrada, índice cardiotorácico impresiona conservado, senos costofrénicos libres. Radiopacidad en lóbulo inferior izquierdo con signo de la silueta positivo.  

• TAC de tórax, abdomen y pelvis - Anexo 2 - (Día 2): el análisis del parénquima pulmonar pone en evidencia la presencia de proceso expansivo, sólido, marcadamente heterogéneo, de contornos lobulados ligeramente irregulares, a nivel del segmento basal posterior del lóbulo inferior izquierdo, el cual se extiende hacia el hilio pulmonar homolateral rodeando en 360° al bronquio para el lóbulo inferior izquierdo amputando sus porciones distales. Mide aproximadamente 54 mm de DAP x 58 mm de DT x 86 mm de DL. Presenta en su interior áreas de menor densidad en relación a componente necrótico, se asocia a discreto vidrio esmerilado perilesional. Dicho proceso se encuentra en íntimo contacto con la pleura posterior. Marcado enfisema paraseptal y panlobulillar a predominio de ambos lóbulos superiores, observándose bullas subpleurales de múltiples tamaños. Se visualiza patrón en mosaico a nivel de ambos lóbulos superiores, en probable relación a signos de atrapamiento aéreo. Derrame pericárdico laminar, el cual alcanza un espesor máximo de 9 mm. Se observa a nivel subcarinal formación sólida, de 12 mm x 25 mm, en probable relación a estructura ganglionar. La porción visualizada de la glándula tiroides es de características normales. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales, permeables, con aislados ateromas parietales calcificados a nivel de su emergencia. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados, permeables, con ateromas calcificados parietales a nivel del cayado. Las estructuras venosas mediastinales son de calibre y trayecto conservados. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados. El esófago es de calibre y trayecto normales. Fenómenos degenerativos crónicos de columna dorsal. Abdomen y pelvis: Se observa proceso expansivo, sólido, heterogéneo, de márgenes definidos y morfología redondeada, en el espacio pararrenal posterior derecho que mide 62 mm de DAP x 65 mm de DT x 67 mm de DL y que se extiende hacia la pared posterior comprometiendo los músculos de la fosa lumbar homolateral. Dicho proceso contacta con el borde posterior de riñón derecho, impresionando existir adecuado plano neto de separación entre ambos. Evidencia un realce heterogéneo poscontraste e.v., con áreas centrales de aspecto necrótico. Se asocia a reticulación del tejido graso perilesional. Asimismo, se identifica una formación nodular sólida, heterogénea que mide 28 mm de DAP x 26 mm de DT x 27 mm de DL, a nivel del borde superior del colon transverso en su extremo distal. Presenta bordes parcialmente definidos y contornos levemente lobulados, sin poder diferenciar origen extra o intraluminal, de característica no estenosante. 

• Serología para VHB y VHC (Día 3): no reactiva.

• Serología para HIV (Día 3): no reactiva.

• PSA (Día 15): índice fPSA/tPSA (libre/total): 11.9%. PSA: 2.13 ng/ml. fPSA: 0.25 ng/ml.

Evolución: 

Por presentar dolor en región lumbar y con sospecha de cólico renal, se realiza una ecografía abdomino-renal donde se evidencia masa ocupante de espacio en región retroperitoneal. Una tomografía de tórax, abdomen y pelvis con contraste demuestra masa ocupante de espacio pulmonar y formación sólida en borde superior de colon transverso. Se realiza una biopsia guiada bajo TAC de la masa retroperitoneal cuyo resultado se encuentra pendiente.

Evoluciona con buen control del dolor en tratamiento con clorhidrato de morfina y AINES. Presentó una infección de piel y partes blandas en sitio de punción por lo que actualmente se encuentra en tratamiento con trimetoprima sulfametoxazol.

Pendientes:

• Biopsia

Imágenes del caso