Presentación del caso clínico. | Discusión |
ENFERMEDAD ACTUAL: Comienza hace 5 días con fiebre, cefalea, mialgias y odinofagia, por lo que consulta en otro efector, donde permanece internado 4 días. Se descarta inicialmente infección por SARS-CoV 2 y se solicitan serologías VIH, VHB , VHC y monotest con resultado negativo. Se interpreta el cuadro como virosis de vía aérea superior y se le otorga el alta hospitalaria. 24 horas después ingresa a nuestro hospital por persistencia de los síntomas.
En la entrevista dirigida, refiere sudoración nocturna desde el inicio del cuadro y pérdida de peso de aproximadamente 10 kg en el último mes asociado a hiporexia.
ANTECEDENTES PERSONALES:
- Diagnóstico desde hace 15 años de eczema crónico liquenificado, con biopsia de piel no concluyente. En tratamiento tópico con betametasona, gentamicina y miconazol, que suspendió hace 1 mes.
- COVID leve en abril de 2021. Vacunación: 1° dosis en junio/21 y 2°dosis el 26/08/21 (Astrazeneca).
- Fimosis con resolución quirúrgica en 2016
- Tabaquista de 30 paquetes/año.
- Ex consumidor de cocaína inhalada; abandonó el hábito hace 17 años.
- Ex etilista de 300 g/semana; abandonó el hábito hace 17 años.
- Ocupación: carpintero
- Medicación habitual: AINES (ibuprofeno, diclofenac) c/8 hs hace 4 meses.
- Antecedentes familiares: madre, viva, con antecedentes de diabetes mellitus tipo II, hipertensión arterial y cardiopatía, sin más datos. Padre fallecido, sin más datos. 8 hermanos vivos y sanos. 1 hijo vivo y sano.
- Mascotas: 1 perro, 1 gato, 1 loro, 1 pato. Todos sanos según relata.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS PREVIOS:
Laboratorio (02/09/21):
Hemoglobina (g/dL) |
13,1 |
Hematocrito (%) |
37.6 |
Glóbulos blancos (/mm) |
10820 |
Plaquetas (/mm) |
266000 |
Glicemia (mg/dl) |
96 |
Urea (mg/dl) |
43 |
Creatinina (mg/dl) |
0.8 |
Sodio (mEq/l) |
136 |
Potasio (mEq/I) |
3.4 |
Cloro (mEq/l) |
104 |
Bilirrubina total (mg/dL) |
0.3 |
TGO (UI/L) |
33 |
TGP (UI/L) |
39 |
FAL (UI/L) |
322 |
GGT (UI/L) |
32 |
CPK (UI/L) |
262 |
LDH (UI/L) |
462 |
VES (mm/1° hora) |
7 |
PCR (mg/L) |
9.85 |
-
Serologías VIH, VHB, VHC y VDRL (02/09/21): no reactivas.
-
PCR SARS-CoV 2 (02/09/21): no detectable.
-
Rx de tórax (02/09/21): rotada, poco inspirada, muy penetrada. ICT conservado. Radio-opacidades heterogéneas paracardíacas bilaterales. Fondos de saco libres.
-
Monotest (03/09/21): negativo.
-
Citomegalovirus IgM e IgG (03/09/21): pendiente.
-
Reacción de Huddleson (03/09/21): pendiente.
-
Ecografía abdominal (04/09/21): HÍGADO: hepatomegalia leve, parénquima homogéneo con aumento difuso de la ecogenicidad compatible con esteatosis leve. Resto sin alteraciones.
EXAMEN FÍSICO:
Paciente lúcido. Normohidratado. Buen estado general.
Signos vitales: TA 110/80 mm/Hg, FC 75 lpm, FR 16 rpm, Temp 36.5°C, SatO2 99% (0.21).
Piel: placas costrosas, algunas con excoriaciones y base eritematosa, pruriginosas, sin signos de sobreinfección en 4 miembros, abdomen y región lumbar. (ver Anexos 1 a 4).
Sistema ganglionar: sin adenopatías palpables.
Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Fosas nasales permeables sin secreciones ni epistaxis. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Boca: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas, en regular estado. Gingivitis. Lengua central y móvil. Pulso venoso yugular en 2/6. No se palpan adenopatías, ni glándula tiroides.
Tórax: Diámetros conservados, sin cicatrices. Espino palpación y puño percusión bilateral negativa.
Cardiovascular: No se observa latido patológico, no se palpa frémito ni latido patológico. Ritmo cardiaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, no se auscultan soplos, R3 ni R4.
Respiratorio: Sin esfuerzo ventilatorio. Buena entrada bilateral de aire. Roncus espiratorios en ambos campos pulmonares, rales crepitantes en base derecha.
Abdomen: (Ver piel). Plano, sin cicatrices ni signos de circulación colateral. Blando, depresible, indoloro, no palpo visceromegalias. Ruidos hidroaéreos positivos. Traube libre. Timpanismo conservado. No ausculto soplos.
Miembros: Superiores: Tono, trofismo, temperatura, fuerza y sensibilidad conservados. Pulsos conservados y simétricos.
Inferiores: Tono, trofismo, temperatura, fuerza y sensibilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas.
Región genital y perineal: sin lesiones.
Neurológico: Funciones cognitivas superiores conservadas. Pares craneales, coordinación, motilidad activa conservada. Reflejos osteotendinosos simétricos. Rueda dentada y flapping negativos. Marcha conservada.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
LABORATORIO |
Día 0 |
Día 2 |
Día 3 |
Hemoglobina (g/dL) |
14 |
12.7 |
12.6 |
Hematocrito (%) |
41 |
38 |
38 |
Glóbulos blancos (/mm) |
15500 |
8490 |
8620 |
Neutrófilos (%) |
91 |
64 |
65 |
Eosinófilos (%) |
0 |
5 |
6 |
Basófilos (%) |
0 |
1 |
0 |
Linfocitos (%) |
4 |
23 |
22 |
Monocitos (%) |
4 |
7 |
6 |
Plaquetas (/mm) |
308000 |
303000 |
333000 |
Glicemia (mg/dl) |
117 |
91 |
90 |
Urea (mg/dl) |
46 |
49 |
39 |
Creatinina (mg/dl) |
0.86 |
0.73 |
0.67 |
Sodio (mEq/l) |
136 |
136 |
136 |
Potasio (mEq/I) |
3.86 |
3.86 |
3.84 |
Cloro (mEq/l) |
97 |
98 |
97 |
Calcemia |
8.9 |
- |
- |
Magnesemia |
2.1 |
- |
- |
Fosfatemia |
1.7 |
- |
- |
Bilirrubina total (mg/dL) |
0.55 |
0.49 |
0.65 |
TGO (UI/L) |
153 |
167 |
136 |
TGP (UI/L) |
235 |
313 |
329 |
FAL (UI/L) |
246 |
204 |
241 |
GGT (UI/L) |
263 |
231 |
290 |
Albúmina (g/dl) |
- |
3.8 |
3.8 |
Proteínas totales (g/dl) |
- |
6.8 |
7.2 |
Amilasa (UI/L) |
37 |
- |
- |
CPK (UI/L) |
143 |
- |
- |
LDH (UI/L) |
357 |
- |
- |
VES (mm/1° hora) |
14 |
23 |
- |
PCR (mg/dl) |
65 |
94.3 |
- |
TP (seg) |
11.2 |
- |
- |
KPTT (seg) |
29 |
- |
- |
Procalcitonina |
- |
1.03 |
- |
-
Orina completa (Día 0): color amarillo intenso, aspecto límpido, densidad 1028, pH 6, proteinuria 1+ (g/l), glucosuria no detectable, cetonuria no detectable, pigmentos biliares no detectable, urobilinas 1+, hemoglobinuria 1+, hematíes/campo, leucocitos 6/campo, piocitos aislados, células epiteliales 3/campo, cilindros no se observan. Observaciones: mucus.
-
Test rápido HIV (Día 0): no reactivo.
-
Ecografía abdomino-renal (Día 0): HIGADO: forma, tamaño y ecoestructura conservada. Parénquima homogéneo. Sin imagen de lesión focal. VESICULA: paredes finas, contenido liquido homogéneo. Alitiásica. VIA BILIAR: de calibre conservado. PANCREAS: forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservados. No se visualiza dilatación del Conducto de Wirsung. BAZO: sin esplenomegalia. Parénquima homogéneo. AMBOS RIÑONES: situación tamaño y morfología normal. Vía excretora de calibre conservado. Sin imágenes de litiasis. No se visualiza líquido libre.
-
Radiografía de tórax (Día 0): centrada, índice cardiotorácico conservado. Radiopacidades difusas paracardíacas derechas. Senos costofrénicos libres. (Ver Anexo 5)
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Hemocultivos (Día 0): negativos en curso.
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Urocultivo (Día 0): negativo.
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TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis con contraste EV (Día 1) (ver Anexos): discreto engrosamiento mucoso de seno frontal, celdillas etmoidales y seno maxilar derecho. El análisis del parénquima pulmonar pone en evidencia áreas con patrón en vidrio esmerilado, de distribución parcheada a nivel de segmento anterior de LSI, lingular superior y segmento lateral de LID. Dichos hallazgos estarían en relación en primera instancia a proceso inflamatorio-infeccioso. Correlacionar con antecedentes del paciente. Múltiples estructuras ganglionares laterotraqueales bilaterales, prevasculares, y traqueales bajas, hiliares izquierdas, aumentadas en número, algunas de ellas de rango megálico. Abdomen y pelvis sin alteraciones. Informe definitivo pendiente. (Ver anexos 5 a 9)
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Serologías VHC y VIH (Día 1): no reactivas.
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IgM VHS I/II (Día 1): negativa.
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IgM VEB (Día 1): negativa.
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Ecocardiograma doppler (Día 3): FEy 58%. Ventrículo izquierdo de dimensiones, espesor parietal, engrosamiento y contractilidad normales. Aurícula izquierda de dimensiones normales. Ventrículo derecho de dimensiones normales. Índices de función sistólica conservados. Aurícula derecha de dimensiones normales. Ecogramas valvulares sin alteraciones. Válvula aórtica trivalvar. No se observan vegetaciones. Raíz aórtica de dimensiones normales. Pericardio sin alteraciones. Vena cava inferior de dimensiones normales, con colapso inspiratorio conservado. Insuficiencia mitral mínima. Reflujo tricúspideo mínimo.
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VDRL (día 3): no reactiva.
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Fracción C3 complemento (día 3): 164 mg/dl (VN: 103-145)
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Fracción C4 complemento (día 3): 40 mg/dl (VN: 20-50)
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Factor reumatoideo (día 3): 7.1 UI/ml
RESUMEN Y EVOLUCIÓN:
Varón de 39 años, tabaquista, con antecedente de eczema crónico y vacunación reciente para SARS-CoV 2 que ingresa por síndrome febril sin foco clínico claro asociado a alteración del hepatograma. Se toman cultivos y se solicitan serologías para VIH y virus hepatotropos, con resultado negativo, así como tomografía de cuello, tórax, abdomen y pelvis, donde se evidencia a nivel pulmonar patrón de vidrio esmerilado bilateral asociado a adenopatías, sin otras alteraciones. Se solicitan serologías para Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae, y se inicia tratamiento antibiótico empírico con ampicilina/sulbactam y claritromicina ( día 3). Ante la presencia de síntomas constitucionales y fiebre, se solicita PPD y realización de lavado bronquioalveolar, los cuales se encuentran pendientes. Por presentar lesiones crónicas en piel se decide toma de nueva biopsia cutánea.
PENDIENTES:
PPD.
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Lavado bronquioalveolar.
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Biopsia de lesiones cutáneas
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Panel inmunológico (FAN/ANCA, proteinograma por electroforesis)
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Serologías para leptospirosis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y psittaci, citomegalovirus, parvovirus B19.
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Imágenes del caso
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