Presentación del caso clínico. | Discusión |

ENFERMEDAD ACTUAL: 

Comienza hace tres meses con hiporexia y pérdida de peso asociado a sensación nauseosa. Desde hace un mes agrega tos seca, razón por la que consulta. 

Cabe destacar que el paciente tiene antecedentes de miocardiopatía dilatada chagásica diagnosticada en el año 2010, habiendo estado internado por insuficiencia cardíaca en 2018 y por taquicardia ventricular monomorfa en 2019 luego de lo cual se le implantó un cardio desfibrilador. 

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:

• Ex albañil.

• Tenencia de loros.

• Taquicardia auricular crónica.

• Internación por terapia apropiada de CDI en 2019, 2020 y febrero de 2021.

• Vacunación para SARS CoV 2  con dos dosis de AstraZeneca en junio y julio de 2021.  

• Madre fallecida por insuficiencia renal terminal. Padre fallecido en contexto de suicidio.

HÁBITOS

• Ex tabaquista ocasional. Niega alergias.

• Medicación habitual: atenolol 50 mg cada 12 horas. Sacubitril/valsartán 50 mg/día, eplerenona 25 mg cada 12 horas, acenocumarol 5 mg/semana, furosemida 40 mg cada 12 horas. Amiodarona 600 mg por día durante un año que se redujo a 200 mg. 

ESTUDIOS PREVIOS:

• Radiografía de tórax (06/10/19): índice cardiotorácico aumentado, no se observan radiopacidades pleuroparenquimatosas senos costofrénicos libres. (Imagen 1).

• PCR Sars CoV2 (05/07/21): no detectable.

• Radiografía de tórax (07/07/21): rotada, índice cardiotorácico aumentado, radiopacidades heterogéneas bilaterales difusas de bases a vértices, senos costofrénicos libres. Se visualiza CDI. (Imagen 2 y 3).

EXAMEN FÍSICO:

Impresión general: lucido, buen estado general, normohidratado.

Signos vitales: TA 100/70 mmHg, FC  59   lpm, FR  18   rpm, T°  36.7   ºC, SatO2 97 % (0.21). 

Piel: piel rosada, sin cicatrices.

Sistema ganglionar:sin adenopatías.

Cabeza:

Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas.

Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos.

Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central y móvil.

Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones.

Cuello: cuello cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías. Sin ingurgitación yugular.

Tronco:

Columna: sonora, indolora.

Puño-percusión: negativa bilateral.

Edema sacro: ausente.

Tórax:

Ginecomastia bilateral

Aparato Respiratorio

Inspección: buena mecánica ventilatoria, sin reclutamiento ni tiraje.

Palpación: expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservada.

Percusión: sonoridad conservada.

Auscultación: murmullo vesicular conservado, rales crepitantes en base izquierda.

Región Precordial:

Inspección: no se observa latido patológico.

Palpación: no se palpan frémito ni latido patológico

Auscultación: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos.

Abdomen y genitourinario:

Inspección: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral. 

Palpación: blando, depresible e indoloro.

Percusión: timpánico.

Auscultación: ruidos hidroaéreos conservados

Neurológico:

Funciones cognitivas superiores: conservadas.

Pares craneales: conservado.

Motilidad Activa: conservado.

Tono muscular: conservado.

Reflejos osteotendinosos: conservados.

Reflejos cutáneo-abdominales: conservados.

Babinsky, Hoffman: ausentes.

Marcha: conservada.

Pruebas cerebelosas: conservadas.

Sensibilidad: Táctil: conservada.

Algésica: conservada.

Vibratoria: conservada.

Sin flapping ni rueda dentada. 

Sin signos meníngeos.

Extremidades:

Superiores: Tono, trofismo, fuerza y sensibilidad conservados.  Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. 

Inferiores: Tono, trofismo, fuerza y sensibilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas. 

Región Perineal: no se evalúa

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

Laboratorio: 

• Radiografía de tórax (día 0): mala técnica. Índice cardiotorácico aumentado. Radiopacidades heterogéneas bilaterales. Senos costofrénicos libres. (Imagen 4 y 5)

• PCR Sars CoV2 (día 0): no detectable.

• PCR Sars CoV2 (día 1): no detectable. 

• Anticuerpos anti SARS Cov 2 (día 2): reactivo.

• Test rápido para VIH (día 2): no reactivo. 

• Tomografia de tórax (día 2): Presencia de marcapasos bicameral a nivel del hemitórax derecho con extremos distales a nivel de cámaras cardíacas derechas. Cardiomegalia. Pequeña hernia hiatal por deslizamiento. Se visualizan estructuras ganglionares mediastinales, aumentadas en número de rango no megálico laterotraqueales bajas, subcarinales y en ventana aórtico-pulmonar. El análisis del parénquima pulmonar pone en evidencia engrosamiento de septos inter e intralobulillares alternando con áreas en vidrio esmerilado en ambos campos pulmonares comprometiéndose de vértices a bases, determinando un patrón tipo “crazy paving” a predominio bibasal. Se visualizan atelectasias laminares basales izquierdas. Los hallazgos antes descriptos son compatibles con proceso inflamatorio infeccioso, a correlacionar con clínica, analítica y contexto epidemiológico. Se observa en las porciones visualizadas del hígado a nivel del segmento VII, formación hipodensa de 15 mm, de morfología redondeada la que no puede ser caracterizada adecuadamente ante la ausencia de EV. Si bien presenta aspecto quístico, a correlacionar con antecedentes del paciente. Cambios osteodegenerativos del raquis dorsal, presentando formaciones osteofitarias marginales. (Imágenes 6, 7 y 8)

• Electrocardiograma (día 3): ritmo de CDI regular, sin onda P, FC 70 LPM, QRS 0.32 s, bloqueo de rama izquierda. 

• Perfil inmunológico (día 4): Complemento C3: 62  mg/dl (103 - 145), Complemento C4: 9 mg/dl (20 - 50), FAN: negativo , ANCA:.

• TSH (día 4): 3.62 uUl/ml (0.27 - 4.2).

EVOLUCIÓN: en la Rx de tórax se observaron radiopacidades pulmonares y en la TAC imágenes en vidrio esmerilado e infiltrados pulmonares (ver anexos). Se inicia tratamiento antibiótico con ampicilina/sulbactam y claritromicina que se rota en el primer día de internación a piperacilina/tazobactam previa toma de cultivos. Presenta disminución del filtrado glomerular iniciando hidratación parenteral. El hisopado inicial para SARS CoV 2 fue negativo y los Ac fueron positivos al segundo día de internación. 

PENDIENTES:

• Ecocardiograma.

• Proteinograma por electroforesis.

• Serologías para VHB, VHC VDRL, Chlamydia y Mycoplasma.

• Hemocultivo.

Imágenes del caso