Presentación del caso clínico.

ENFERMEDAD ACTUAL: 

Comienza hace 6 meses con omalgia izquierda, desencadenada por los movimientos, con posterior extensión al resto de las articulaciones del miembro superior homolateral. De 2 meses de evolución refiere empeoramiento progresivo de dicha omalgia asociado a impotencia funcional. 

Del mismo tiempo refiere pérdida de peso, hiporexia y marcada astenia. Además en el último mes agrega compromiso de hombro derecho, región cervical, articulaciones condrocostales, parrilla costal, región lumbar, caderas, rodillas y plantas de los pies alterando dicho cuadro el descanso nocturno. 

A la anamnesis dirigida el paciente refiere acúfenos bilaterales, y a su vez la familia refiere del mismo tiempo de evolución, episodios aislados de amnesia retrógrada episódica, sudoración nocturna y registros subfebriles aislados.

ANTECEDENTES PERSONALES:

• Hipertensión arterial, diagnosticada en el año 2019.

• Internación por hemorragia digestiva alta secundaria a úlcera péptica, en el año 1995.

• Internación por neumonía atípica con sospecha de psitacosis, en el año 2010.

• Cirugía intestinal en la infancia, sin más datos.

• Corrección quirúrgica de hernia inguinal izquierda en la infancia.

• Colecistectomizado en el año 2019 por presentar litiasis. 

• Cirugía oftalmológica correctiva de miopía/astigmatismo. 

• 1ra. dosis de Sputnik V en 2021. 

• Ocupación: servicios generales / taxista

• Medicación habitual: Losartan 50 mg por día. Consumo de AINES y Tramadol a demanda.

• Padre fallecido a los 56 años por miocardiopatía chagásica.

• Madre viva.  89 años, sin antecedentes.

• Hermanos 2 vivos, sin antecedentes.

• Hijos 5 vivos. La menor de ellas (25 años) con antecedente de cáncer de tiroides diagnosticado a los 22 años, con requerimiento de tiroidectomía. 

Agosto 2021:

Laboratorio:

• Perfil tiroideo: TSH: 2.59 uUI/ml  (0.27 - 4.20) / T3: 1.49 ng/ml (0.80 - 2) / T4: 7.7 ug/dl (5.1 - 14.1)
• Perfil de hierro: Ferremia: 134 μg/dl (60 - 160) , TIBC: 290 μg/dl (228 - 428), % Saturación de la Transferrina 46.3 % (20.0 - 55.0), ferritina 370.2 ng/ml (30.0 - 400.0)
• Perfil lipídico: Colesterol total 175 mg/dl, colesterol HDL 43 mg/dl, colesterol LDL 116 mg/dl, triglicéridos 164 mg/dl.
• Hemoglobina glicosilada 5.1%
• Determinación de PTH intacta: 30.41 pg/ml (15 – 65 pg/ml)
• Dosaje de 25-Hidroxivitamina D (D2 y D3): 35.55 ng/ml (20 – 30 ng/ml)
• Alfa fetoproteína (AFP) : 4.01 ng/ml (0.70 - 7.10 ng/ml)
• PSA: 2.88 ng/ml (0.03 - 3.10 ng/ml)
• Perfil inmunológico básico: FAN: negativo / ENA: negativo / ANCA: negativo / aML: negativo / anti Gliadina deaminada: negativo / anti Transglutaminasa tisular IgA: negativo / Factor reumatoideo: 2 UI/ml (4 – 14 UI/ml).
• Dosaje de IgE sérica: 31.43 UI/ml (0.50 – 100 UI/ml)
• Reacción de Rose Ragan: No reactivo.
• Anticuerpos Citomegalovirus: IgG: Reactivo, relación de positividad 3.6. IgM: No reactivo.
• Anticuerpos Virus Epstein Barr: IgG Positivo, en título 1/400. IgM: Negativo.
• Proteinograma por electroforesis en suero:
  • Proteínas totales 7.10 g%
  • Albúmina 3.60 g%
  • Alpha 1 antitripsina 0.23 g%
  • Alpha 2 Macroglobulina 0.89 g%
  • Beta 1 Haptoglobina 0.59 g%
  • Beta 2 Transferrina 0.36 g%
  • Inmunoglobulinas 1.45 g%
  • Se observa leve banda monoclonal en zona gamma. Leve respuesta inflamatoria crónica. Inmunofijación: banda monoclonal Gamma lambda.
  • Cuantificación de Inmunoglobulina G 1249 mg/dl (850 – 1450 mg/dl)
  • Cuantificación de Inmunoglobulina A 210 mg/dl (110 – 195 mg/dl)
  • Cuantificación de Inmunoglobulina M 136 mg/dl (100 – 200 mg/dl

• Proteinograma por electroforesis en orina: Proteínas totales en orina: 0.07 g/l, no se observan bandas anómalas en orina. 
• Proteinuria de Bence Jones: negativa.
• Beta 2 microglobulina: 1.64 mg/l (0.8 -2.2). 
• Cadenas livianas libres kappa y lambda: kappa 16.8 mg/l (3.3 a 19.4 mg/l) Lambda 23.97 mg/l (5.71 a 26.3 mg/l) Relación Kappa/lambda libres: 1 (0.26 a 1.65)

Agosto 2021:

• PCR Sars Cov-2: No detectable.

• Orina de 24 hs: Diuresis 1680 ml/ 24 hs, proteinuria 0.12 g/24 hs

EXAMEN FÍSICO:

Paciente lúcido. Normohidratado. Impresiona adelgazado, regular estado general.

Signos vitales: TA 130/80 mm/Hg, FC 75 lpm,  FR 18 rpm, Temp 36°C, SatO2 96% (0.21).

Piel: piel rosada, turgente. Se observa nevus en region escapular izquierda, simétrico, de bordes levemente irregulares, coloración negra homogénea, 1x1 cm. (ver Anexo 1).

Sistema ganglionar: sin adenopatías palpables. 

Cabeza y cuello: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Fosas nasales permeables sin secreciones ni epistaxis. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Boca: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas, en regular estado. Lengua central y móvil. Pulso venoso en 2/6. No se palpan adenopatías, ni glándula tiroides.

Tórax: diámetros conservados, sin cicatrices. Espino palpación y puño percusión bilateral negativa.

Cardiovascular: no observo latido patológico, no se palpa frémito ni latido patológico. Ritmo cardiaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, no se auscultan soplos sin R3 ni R4. 

Respiratorio: sin esfuerzo ventilatorio. Buena entrada bilateral de aire. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados. 

Abdomen: plano, sin cicatrices ni signos de circulación colateral. Blando, depresible, indoloro, no palpo visceromegalias. Ruidos hidroaéreos positivos. Traube libre. Timpanismo conservado. No ausculto soplos. 

Miembros: Superiores: hipotrofismo bíceps braquial izquierdo. Impotencia funcional ambos hombros, a predominio de hombro izquierdo, sin dolor a la palpación de masas musculares y puntos gatillo. Tono, fuerza y sensibilidad conservados.  Pulsos conservados.

Inferiores: tono, trofismo, motilidad, fuerza y sensibilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas. 

Región genital y perineal: sin lesiones. 

Neurológico: funciones cognitivas superiores conservadas. Pares craneales, coordinación, motilidad activa conservada. Reflejos osteotendinosos simétricos. Rueda dentada y flapping negativos. Marcha conservada.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

Laboratorio: 

	Día 3
Hemoglobina (g/dL)	14.3
Hematocrito (%)	42
VCM (fl)	90.1
HCM (pg)	30.9
CHCM (g/dl)	34.3
Glóbulos blancos (/mm)	6200
Neutrófilos (%)	54
Eosinófilos (%)	7
Basófilos (%)	1
Linfocitos (%)	26
Monocitos (%)	12
Plaquetas (/mm)	267000
Glicemia (mg/dl)	85
Urea (mg/dl)	30
Creatinina (mg/dl)	1.00
Sodio (mEq/l)	140
Potasio (mEq/I)	4.30
Cloro (mEq/l)	101
Bilirrubina total (mg/dL)	0.40
TGO (UI/L)	34
TGP (UI/L)	45
FAL (UI/L)	67
GGT (UI/L)	95
CPK (UI/L)	40
LDH (UI/L)	130
VES (mm/1° hora)	12
PCR (mg/dl)	1

• Tomografía de cráneo, cuello, tórax, abdomen y pelvis con contraste (Día 1) (ver Anexos 2 a 10): densidad heterogénea de las estructuras óseas de la calota, principalmente a nivel del vértex. Aumento de calibre de la vena yugular interna derecha en su tercio medio. Discretas atelectasias subsegmentarias posterobasales. Clips metálicos de colecistectomía. Pequeña hernia inguinal izquierda de contenido epiploico. Cambios degenerativos asociados a osteofitos marginales anteriores en columna lumbar.

• VDRL, Serologías VHB, VHC y VIH (Día 3): no reactivos.

• Electrocardiograma (Día 3): ritmo regular y sinusal, sin signos de isquemia aguda ni arritmia.

• Radiografía de hombro izquierdo, sacroilíaca y ambas caderas (Día 6) (ver Anexo 11, 12 y 13): buena técnica, no se observan deformidades óseas, espacios articulares respetados.

EVOLUCIÓN: 

Paciente ingresa para tratamiento del dolor y completar estudios. Hacia el día 1 de internación se realiza tomografía de cráneo, cuello, tórax, abdomen y pelvis como estudio inicial donde no se evidenciaron hallazgos de jerarquía. Por presentar sospecha de origen neoplásico vs autoinmune, se solicita evaluación por servicio de hematología y reumatología.

Hacia el día 2 de internación teniendo en cuento que el paciente presentaba en proteinograma por electroforesis leve banda monoclonal en zona gamma se realiza punción aspirativa de médula ósea y se solicita RMI de hombro izquierdo y columna cervical.

PENDIENTES:

• Informe de punción aspirativa de medula ósea.

• RMI de hombro izquierdo y columna cervical.

• Videoendoscopia digestiva alta y colonoscopia.

• Eventual Electromiografía / Electroencefalograma

 

 

 

Imágenes del caso