Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:

Comienza‌ ‌hace ‌1‌ ‌semana‌ con ‌discurso‌ ‌incoherente‌ ‌intermitente‌ ‌asociado ‌a registros de ‌hipoglicemias‌ ‌que mejoraba‌ ‌con‌ ‌el‌ ‌consumo‌ ‌de‌ ‌hidratos‌ ‌de‌ ‌carbono.‌ Al agregar deterioro‌ ‌del‌ ‌sensorio‌ es internado en el hospital. 

Antecedentes personales:

• EPOC diagnosticado hace más de 20 años sin tratamiento actual.

• Infarto agudo de miocardio en año 2007 con colocación de dos stent con colocación de tres nuevos stent en 2014. 

• Internación en noviembre de 2020 por insuficiencia cardiaca global descompensada en contexto de neumonía adquirida en la comunidad, por lo que fue tratada con ampicilina/sulbactam.  El hisopado para SARS CoV-2 fue negativo. Como complicaciones presentó: shock cardiogénico y tromboembolismo pulmonar en contexto hemoptisis y trombos intracavitarios en AD y VD evidenciados en tomografía de tórax sin contraste, por lo que requirió anticoagulación.

• Trasplante cardíaco ortotópico bicava por cardiopatía isquémico necrótica con deterioro de fracción de eyección, en diciembre del 2020 en tratamiento inmunosupresor con micofenolato, tacrolimus y prednisona.

• Internación en el Instituto CV Rosario en marzo 2021 para realización de pulso de corticoides por rechazo grado 2R.

• Internación en mayo del 2021 por bacteriemia con foco urinario (orquiepididimitis) por   Klebsiella pneumoniae BLEE, por lo que realizó tratamiento dirigido con meropenem por 14 días.

• Internación en julio del 2021 donde cursó internación por bacteriemia y espondilodiscitis de C4-C5-C6 secundaria a Klebsiella pneumoniae BLEE, por lo que realizó tratamiento con meropenem por 8 días, debiendo completar 42 días totales al alta con ertapenem. Por presentar imagenológicamente compresión del canal medular, sin focalidad clínica,  se le indicó  inmovilización con collar de Philadelphia y control evolutivo, con conducta quirúrgica expectante.

• Diabetes mellitus diagnosticada en julio del 2021, insulinizado. 

• Colecistectomía en el año 2008.

• Ex tabaquista de alta jerarquía

• Alergia medicamentosa a Entresto (sacubitril/valsartán). 

• Carga viral para Citomegalovirus: >3000 copias/ml.

• IgG citomegalovirus: reactivo.

• Hbs Ag: negativo

• Anti Ag Hbs: positivo.

• Anti core VHC: negativo.

• VHC: no reactivo.

• IgG VHS I y II: positivo.

• IgG para Epstein Barr: positivo.

• IgG para Virus varicela zoster : negativo.

• IgG para Sarampión: positivo.

• Chagas elisa, inmunofluorescencia y fijación de complemento: negativo

• HIV: negativo.

• VDRL: negativa.

• Anticuerpos para toxoplasmosis: positivos (518)

• Brucelosis: negativo.

• PPD: negativa.

• CA 19-9: 85

• CEA: 4.54

• Alfafetoproteína: 1.93

• PSA: 0.4

• Colonoscopia: sin alteraciones.

• Ecocardiograma doppler (31/03/21):  FEY 68%. Septum asincrónico. TAPSE 10. Relación E/A 1.2. Insuficiencia mitral y tricuspidea leve. PSAP 27 mmHg.

• Biopsia endomiocárdica (19/05/21): pendiente. Ecocardiograma doppler con derrame pericárdico leve.

• Resonancia magnética de cráneo y angioresonancia sin contraste (23/6/21): Se observan múltiples focos hiperintensos en secuencias T2 y FLAIR, sin restricción en Difusión/ADC distribuidos en forma parcheada por sustancia blanca periventricular, corona radiada y centros semiovales, en relación a focos de gliosis. Presencia de múltiples focos de susceptibilidad magnética en secuencia SWAN en topografía supra e infratentorial, periféricos, en relación a depósitos minerales.

Exámen físico:

Signos vitales: TA  140/90   mmHg, FC  82 lpm, FR 18  rpm, T°36   ºC, SatO2 97% 

Piel: Piel rosada. Normohidratado.

Sistema ganglionar: sin adenopatías.

Cabeza:

Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas.

Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos.

Cavidad bucal: mucosas secas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central y móvil.

Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones.

Cuello: cuello cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías. Sin ingurgitación yugular. Presenta cuello de inmovilización.

Tronco:

Columna: sonora, indolora.

Edema sacro: ausente.

Tórax:

Aparato Respiratorio

Inspección: buena mecánica ventilatoria, sin reclutamiento ni tiraje.

Palpación: expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas.

Percusión: sonoridad conservada.

Auscultación: murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Región Precordial:

Inspección: no se observa latido patológico

Palpación: no se palpan frémito ni latido patológico

Auscultación: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos.

Abdomen y genitourinario:

Inspección: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral. 

Palpación: blando, depresible e indoloro.

Percusión: timpánico. Puñopercusión negativa bilateral. 

Auscultación: ruidos hidroaéreos conservados

Neurológico:

Funciones cognitivas superiores: conservadas.

Pares craneales: conservado.

Motilidad Activa: conservada.

Tono muscular: conservado.

Reflejos osteotendinosos: conservados.

Reflejos cutáneo-abdominales: conservados.

Babinsky, Hoffman: ausentes.

Marcha: conservada, aumento de la base de sustentación.

Pruebas cerebelosas: dedo nariz y disdiadococinesia conservados

Sensibilidad: Táctil: conservada.

Algésica: conservada.

Vibratoria: conservada.

Sin flapping ni rueda dentada. 

Sin signos meníngeos.

Extremidades:

Superiores: Tono, trofismo, fuerza y sensibilidad conservados.  Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. 

Inferiores: Tono, trofismo, fuerza y sensibilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas. 

Región Perineal: no se evalúa

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

• Orina completa (DIA 0): color amarillo, aspecto limpido, densidad 1019, pH 6.50, proteinuria 0.18(g/l) , glucosuria no detectable, cetonuria no detectable, pigmentos biliares no detectable, urobilinas normal, hemoglobinuria 1+, hematíes 1-2x campo de 400x, leucocitos 1-2x campo de 400x, piocitos no se observan, células epiteliales 2-3x campo de 400x , cilindros no se observan. Observaciones.
• Dosaje de tacrolimus (DIA 2): 5.3 mg/dl.
• Tomografía de cráneo sin contraste (DIA 2): Presencia de lesión subcortical frontal izquierda, redondeada hipodensa, y de contornos hiperdensos que se asocia a edema digitiforme adyacente y mide 17 x 15 mm, observándose otra lesión similar a nivel de hemisferio cerebeloso izquierdo, corticosubcortical, que mide 20 x 16 mm. Hallazgos no visualizados en tomografía anterior, en probable relación a proceso inflamatorio infeccioso, se sugiere complementar con RMI de cráneo con contraste. Signos de atrofia cortical supratentorial.
• Fondo de ojo (DIA 2): sin alteraciones.
• CD4 rápidos (DIA 2): 140.
• Tomografía cráneo, cuello, tórax y abdomen con contraste (DIA 3) (Anexos 1, 2 y 3): Estudio que se compara frente a tomografía del 21.07.2021. Continúa visualizándose lesión córtico subcortical, frontal izquierda, adyacente a asta frontal de ventrículo lateral homolateral, marcadamente hipodensa, de densidad líquida, de contornos definidos, con realce periférico anular uniforme, la cual mide 15 mm asociado a hipodensidad subcortical adyacente en relación a edema. A su vez se identifica otra lesión de similares características a las antes descriptas en topografía córtico subcortical de hemisferio cerebeloso izquierdo, la cual mide 19 mm. Dichos hallazgos se podrían relacionar a en primera instancia a proceso inflamatorio-infeccioso abscedado, sin poder descartar organicidad subyacente. Se identifican múltiples lesiones hipodensas, con contenido de alta densidad, de contornos definidos, realce periférico, en topografía de músculos prevertebrales, en forma bilateral, a nivel de C3 a D1, midiendo la mayor de ellas 10 mm. Dichos hallazgos estarían en relaciona proceso inflamatorio-infeccioso abscedado. Múltiples adenopatías yugulocarotídeas bilaterales, aumentadas en número de rango no megálico. Disminución de espacio intervertebral C4-C5, C5-C6 y C6-C7, asociado a desplazamiento posterior de dichos somas hacia canal medular, ocasionando discreto estrechamiento del mismo. El análisis del parénquima pulmonar pone en evidencia múltiples lesiones nodulares, hipodensas, de densidad liquida, de contornos definidos, paredes finas, realce periférico, en íntimo contacto con estructuras vasculares adyacentes, a nivel de segmento posterior de LSD asociado a opacidades alveolares centrolobulillares adyacentes y segmento apical y posterobasal del LID presentando contacto con pleura parietal junto con engrosamiento de septos interlobulillares y tractos fibrodensos retractiles. Retracción de pleura parietal diafragmática izquierda. Dado los antecedentes del paciente, dichos hallazgos podrían corresponder a proceso inflamatorio-infeccioso abscedado (TBC, Nocardia?) Clips metálicos en mediastino anterior y elementos metálicos de esternotomía. Correlacionar con antecedentes quirúrgicos. Múltiples adenopatías retrotraqueales, laterotraqueales derechas e izquierdas, traqueales bajas, aumentadas en número, de rango no megálico.
• Cito Fisicoquímico de líquido cefalorraquídeo (DIA 3): VDRL y tinta china negativas, elementos 2, glucorraquia 0.61, proteinorraquia 0.64.

Evolución: 

A su ingreso y por el deterioro del sensorio asociado a hipoglicemia severa se suspende el plan de insulina. Posteriormente al referir el paciente descenso brusco de corticoides en corto período de tiempo (el cual realizaba por presentar diagnóstico previo de espondilodiscitis) se sospecha insuficiencia suprarrenal relativa por lo que inicia corticoterapia a dosis de estrés. Se inicia además tratamiento con ganciclovir cuando se conocen los títulos positivos de la carga viral del CMV.

Ante la persistencia del síndrome confusional se solicita tomografía de cráneo donde se obtienen imágenes compatibles con masas ocupantes de espacio. Completando los estudios de imágenes se evidenciaron lesiones hipodensas con refuerzo posterior al contraste a nivel pulmonar que fueron punzadas. 

Posteriormente se realiza punción lumbar con un examen  cito-fisicoquímico de LCR  sin alteraciones,  ingresando muestras para PCR virales y cultivos cuyos resultados están pendientes al igual que una RMI de cráneo y EEG. 

Imágenes del caso