Presentación del caso clínico.
Enfermedad actual:
Comienza hace treinta días con lesiones máculo-papulares, indoloras y no pruriginosas en ambos miembros inferiores que progresan a ambas manos, tronco y cara, agregando petequias, equimosis y ampollas de contenido serohemático en el contexto de una internación por reagudización de una insuficiencia renal.
No refiere fiebre, cefalea, dolor abdominal, síntomas respiratorios, artralgias, mialgias, u otros signos-síntomas acompañantes.
Antecedentes personales y hábitos:
- Internación en Mayo 2021, por IAM con requerimiento de angioplastia de descendente anterior con stent liberador de drogas (23/05/21). Presentó como complicación:
- Insuficiencia renal aguda AKI III oligúrica secundaria a necrosis tubular aguda en contexto de shock cardiogénico vs compromiso séptico, que requirió vinculación a hemodiálisis desde el 29/05/21 al 17/06/21, desvinculado luego de mejoría de ritmo diurético y tasa de filtrado glomerular.
- Urosepsis con aislamiento de Klebsiella pneumoniae por lo que realizó tratamiento con cefepime.
- Fibrilación auricular de alta respuesta ventricular paroxística, en contexto de diálisis, por lo que se decidió no iniciar anticoagulación.
- Se realiza en esta internación diagnóstico de diabetes mellitus tipo II insulino requiriente.
- Internación en Junio de 2021 por bacteriemia asociada a catéter con aislamiento de Staphylococcus aureus meticilino sensible por lo que completó tratamiento con cefalotina por 14 días, con hemocultivos de control negativos del 26/06/21. Se descartó la presencia de vegetaciones mediante ecocardiograma transesofágico. Presentó como complicaciones:
- Diarrea por Clostridium difficile por lo que realizó tratamiento con metronidazol.
- Reagudización de insuficiencia renal con requerimiento de re-vinculación a hemodiálisis trisemanal.
- Lesiones cutáneas purpúricas de las que se realizó toma de muestra para biopsia.
- Cirugía de adenoides en la adolescencia.
- Ex tabaquista de 30 paquetes/año, abandono del hábito hace 10 años.
- Etilista ocasional.
- Sobrepeso.
- Niega alergias y otros hábitos tóxicos.
- Medicación habitual: pantoprazol 20 mg /día, aspirina 100 mg /día, prasugrel 10 mg /día, bisoprolol 25 mg c/12 hs, enalapril 2,5 mg cada 12 hs, atorvastatina 80 mg /día, Insulina Glargina 10 UI/día.
- Ocupación: personal administrativo.
Antecedentes familiares:
Examen físico:
Paciente lúcido. Normohidratado. Buen estado general. Signos vitales: TA 110/70 mm/Hg, FC 85 lpm, FR 16 rpm, Temp 35.6 °C, SatO2 97% (0.21), Hemoglucotest 201 mg/dl.
Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Fosas nasales permeables sin secreciones ni epistaxis. Boca: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas, en regular estado. Lengua central y móvil. Se observan dos lesiones ulceradas, una de ellas sobre el paladar duro de <1 cm, la otra en mucosa interna de labio inferior de 1cm, ambas de bordes netos, de fondo blanquecino sin signos de flogosis (Figuras 1 y 2). No se palpan adenopatías, ni glándula tiroides. Acceso yugular anterior derecho, catéter de diálisis cubierto.
Tórax: Diámetros conservados, sin cicatrices. Espino palpación y puño percusión bilateral negativas.
Cardiovascular: No observo latido patológico, no palpo frémito ni latido patológico. Ritmo cardiaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, no ausculto soplos sin R3 ni R4.
Respiratorio: Buena mecánica ventilatoria, sin reclutamiento ni tiraje. Buena entrada bilateral de aire, murmullo vesicular levemente disminuido en ambas bases, sin ruidos agregados.
Abdomen: Globuloso, sin cicatrices ni signos de circulación colateral. Blando, depresible, indoloro, no se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos aumentados. Traube libre. Timpanismo conservado.
Miembros: Tono, trofismo y pulsos conservados. No se palpan adenopatías. Homans y Ollows negativos. Edema bi-maleolar blando Godet 2/3 +.
Neurológico: Funciones cognitivas superiores conservadas. Pares craneales, coordinación, motilidad activa y sensibilidad conservadas. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha conservada. Rueda dentada y flapping negativos. Sin signos meníngeos.
Piel: presenta lesiones cutáneas en nariz, ambas manos y miembros inferiores, equimóticas y ampollares con contenido sero-hemático, algunas con esfacelación y costras, rodeadas por áreas maculares eritemato-violáceas, morbiliformes que no modifican a la vitropresión. (Figuras 3, 4, 5, 6, 7 y 8).
Estudios complementarios:
- De sus internaciones previas:
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Ecografía abdominopelviana (Junio 2021): Derrame pericárdico. Hígado de tamaño y morfología conservada, aumento difuso de ecogenicidad en relación a esteatosis. Vesícula biliar de paredes finas, contenido líquido. Páncreas de situación habitual de aspecto normal. Bazo de situación habitual, morfología conservada. Ambos riñones en situación habitual, morfología conservada y relación corticomedular conservada, sin dilatación pielocalicial, imagen quística simple en polo inferior de riñón derecho de 21 mm. Vejiga con escaso residuo, contenido homogéneo. Próstata homogénea, tamaño conservado.
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Tomografía de tórax sin contraste (Junio 2021): La porción visualizada de ambos lóbulos inferiores pone de manifiesto compromiso bronquioalveolar bilateral, asociado a áreas de atenuación con densidad en vidrio esmerilado. Sin evidencia de adenomegalias. Moderado derrame pleural bilateral con colapso pasivo de los lóbulos inferiores. Mediastino con estructuras vasculares, tráquea y bronquios fuentes, conservados. Corazón y pericardio conservados.
-
Complemento (Junio 2021): C3 67 mg/dl, C4 26 mg/dl.
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Orina de 24 hs (Junio 2021): Proteinuria 1 gramo. Sedimento urinario con hematuria microscópica.
-
Ecocardiograma transesofágico (Junio 2021): Ventrículo izquierdo de tamaño conservado, sin signos de hipertrofia miocárdica. Aquinesia de todos los segmentos apicales y de segmentos medios de pared anterior y septal, con índices evaluados de función sistólica del ventrículo izquierdo moderadamente disminuidos. FEY 35%. Patrón diastólico de retardo en la relajación. Dilatación leve de aurícula izquierda. Insuficiencia mitral leve. No se observan imágenes compatibles con vegetaciones.
-
Serologías virales (Agosto 2021): HIV no reactivo. HBsAg no reactivo. Ac-anti HBsAg <2. Ac-anticore no reactivo. Ac-anti VHC no reactivo.
- De su internación actual:
Laboratorio:
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Día 0 |
Hemoglobina (g/dL) |
9.2 |
Hematocrito (%) |
28 |
VCM (fl) |
82 |
HCM (pg) |
27.3 |
CHCM (g/dl) |
33.1 |
Glóbulos blancos (cel/mm3) |
10790 |
Basófilos |
0 % |
Eosinófilos |
0 % |
Neutrófilos |
90 % |
Linfocitos |
5 % |
Monocitos |
4 % |
Granulocitos inmaduros |
0.8 % |
Observaciones: |
Reticulocitos 2.9 % |
Plaquetas (cel/mm3) |
172000 |
Glicemia (mg/dl) |
215 |
Uremia (mg/dl) |
108 |
Creatininemia (mg/dl) |
4.81 |
Sodio (mEq/l) |
128 |
Potasio (mEq/l) |
2.15 |
Cloro (mEq/l) |
88 |
Calcio (mg/dl) |
7.9 |
Fósforo (mg/dl) |
4.5 |
Magnesio (mg/dl) |
1.3 |
Bilirrubina total (mg/dl) |
0.35 |
TGO (UI/L) |
21 |
TGP (UI/L) |
3 |
FAL (UI/L) |
70 |
GGT (UI/L) |
23 |
Colinesterasa (UI/L) |
1458 |
Amilasa (UI/L) |
55 |
Proteínas totales (g/l) |
5.9 |
Albúmina (g/dl) |
2.2 |
CPK (UI/l) |
238 |
LDH (UI/l) |
183 |
VES (mm/1°h) |
- |
PCR (mg/l) |
147.1 |
Uricemia (mg/dl) |
8.6 |
- Complemento (Día 0): C3 55 mg/dl, C4 24 mg/dl.
- VDRL (Día 0): No reactivo
- Perfil lipídico (mg/dl) (Día 0): Colesterol total 80, HDL 26, LDL 26, Triglicéridos 124
- Hemoglobina glicosilada (Día 0): 6.6%.
- Perfil de hierro (Día 0): Ferremia 46 ug/dl, TIBC 82 ug/dl, Saturación de transferrina 56.3%, Ferritina 1210 ng/ml.
- Radiografía de tórax (Día 0): Rotada y mal penetrada, no se observan radiopacidades pleuroparenquimatosas, índice cardiotorácico aumentado, seno costo-frénico izquierdo no evaluable, izquierdo libre, seno costo-vertebral impresiona ocupado. (Figuras 9 y 10).
- Hemocultivos x 2 (Día 0): Negativos en curso.
- Cultivo de secreción (Día 0): Negativo en curso.
Evolución:
Ingresa derivado de una institución sanatorial con las lesiones cutáneas ya descriptas, insuficiencia renal y persistencia de diarrea con aislamiento previo de C. difficile. Al segundo día de internación presenta registros subfebriles aislándose cocos Gram positivos en hemocultivos. Se inició tratamiento con vancomicina y corticoides.
Pendientes:
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Laboratorio inmunológico básico, PTH, IgE sérica, IgA, proteinograma por electroforesis, Crioglobulinas.
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Seguimiento de cultivos.
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Resultado de biopsia cutánea.
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Eventual biopsia renal.
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Imágenes del caso
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