Presentación del caso clínico.
Enfermedad actual:
Comienza tres días antes del ingreso con dolor abdominal generalizado a predominio de fosa ilíaca derecha, de carácter continuo e intensidad progresiva, que cede parcialmente con antiinflamatorios no esteroideos y se asocia a 3 deposiciones diarreicas no disentéricas.
Es evaluada por un médico en su domicilio quien le indica diclofenac y dexametasona por vía intramuscular con mejoría clínica. Veinticuatro horas después presenta reagudización del dolor abdominal y agrega palidez mucocutánea por lo que es traída a nuestro efector.
En la Guardia Externa se interpreta el cuadro como abdomen agudo quirúrgico siendo asistida por los servicios de Cirugía General y Ginecología.
Antecedentes personales:
- Hemangioma en miembro superior derecho con 3 intervenciones quirúrgicas a los 2, 5 y 6 años de edad.
- Niega otro antecedente patológico.
Antecedentes familiares:
- Tía materna y prima con trastorno hemorragíparo no filiado.
Examen físico:
Impresión general: lúcida, en regular estado general.
Signos vitales: TA 90/60 mmHg, FC 130 lpm, FR 20 rpm, T° 36.5ºC, SatO2 99%
Piel: rosada, edema y estigma de circulación venosa superficial en miembro superior derecho y tórax, con cicatrices de intervenciones quirúrgicas previas. (Figuras 1, 2 y 3)
Sistema ganglionar: no palpo adenopatías.
Cabeza:
Ojos: conjuntivas pálidas, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas.
Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos.
Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central y móvil.
Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones.
Cuello: cuello cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías. Sin ingurgitación yugular.
Tronco:
Columna: sonora, indolora.
Puño-percusión: negativa bilateral.
Edema sacro: ausente.
Tórax:
Aparato Respiratorio
Inspección: buena mecánica ventilatoria, sin reclutamiento ni tiraje.
Palpación: expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservada.
Percusión: sonoridad conservada.
Auscultación: murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Región Precordial:
Inspección: no se observa latido patológico
Palpación: no se palpan frémito ni latido patológico
Auscultación: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos.
Abdomen y genitourinario:
Inspección: plano, sin estigmas de circulación colateral.
Palpación: tenso, depresible, doloroso a la palpación generalizada, con dolor y defensa a la descompresión de fosa iliaca derecha.
Percusión: timpánico.
Auscultación: ruidos hidroaéreos conservados
Neurológico:
Funciones cognitivas superiores: conservados. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Tono muscular: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: conservada. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
Extremidades:
Superiores: edema sin godet que abarca el miembro superior derecho en su totalidad y expande hacia el tórax, palidez marcada, frialdad, presencia de hematomas y equimosis múltiples, pulso periférico débil y ligera acrocianosis. Fuerza disminuida, dolor a la movilidad activa. Miembro superior izquierdo sin alteraciones.
Inferiores: Tono, trofismo, fuerza y sensibilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas. Acceso venoso central femoral derecho.
Región Perineal: no se evalúa
Exámenes Complementarios:
Laboratorio:
|
día 0 |
día 1 |
día 2 (8 hs) |
día 2 (20hs) |
día 3 |
día 4 |
día 5 |
día 7 |
Hemoglobina (g/dL) |
10.3 |
7.2 |
6.5 |
5.7 |
4.5 |
7 |
8.3 |
8.7 |
Hematocrito (%) |
31 |
21 |
19 |
17 |
14 |
21 |
25 |
26 |
Glóbulos blancos (/mm) |
12810 |
7370 |
11870 |
9050 |
6070 |
6150 |
6630 |
11780 |
Neutrófilos (%) |
- |
- |
- |
84 |
- |
78 |
70 |
|
Eosinófilos (%) |
- |
- |
- |
0 |
- |
10 |
13 |
|
Basófilos (%) |
- |
- |
- |
0 |
- |
0 |
0 |
|
Linfocitos (%) |
- |
- |
- |
7 |
- |
6 |
10 |
|
Monocitos (%) |
- |
- |
- |
10 |
- |
5 |
6 |
|
Plaquetas (/mm) |
200000 |
150000 |
156000 |
91000 |
72000 |
100000 |
78000 |
140000 |
Volumen plaquetario |
9.9 |
11.2 |
10.7 |
10.4 |
10.8 |
11.1 |
11.7 |
11.2 |
Glicemia (mg/dl) |
214 |
- |
188 |
113 |
102 |
98 |
87 |
76 |
Urea (mg/dl) |
48 |
- |
58 |
50 |
36 |
13 |
17 |
15 |
Creatinina (mg/dl) |
0.74 |
- |
0.66 |
0.63 |
0.59 |
0.32 |
0.47 |
0.45 |
Sodio (mEq/l) |
139 |
- |
133 |
141 |
139 |
140 |
138 |
137 |
Potasio (mEq/I) |
4.64 |
- |
4.08 |
4.15 |
3.53 |
3.07 |
4.13 |
4.08 |
Cloro (mEq/l) |
100 |
- |
100 |
109 |
106 |
107 |
106 |
103 |
pH |
- |
- |
7.22 |
7.41 |
7.45 |
7.42 |
7.41 |
|
pCO2 (mmHg) |
- |
- |
35.6 |
36.6 |
34.2 |
38.3 |
32.2 |
|
pO2 (mmHg) |
- |
- |
311 |
107.8 |
122 |
69 |
61.3 |
|
Exceso de base (mmol/L) |
- |
- |
-11.9 |
-1.6 |
-0.8 |
0 |
-3.8 |
|
HCO3 (mmol/L) |
- |
- |
14.5 |
22.9 |
23.3 |
24.4 |
20.3 |
|
SatO2 (%) |
- |
- |
99 |
98.1 |
98 |
97 |
99 |
|
Ácido láctico (mmol/L) |
- |
- |
6.70 |
1.05 |
0.92 |
1.20 |
1.48 |
|
Bilirrubina total (mg/dL) |
1.44 |
- |
|
|
1.03 |
|
1 |
|
TGO (UI/L) |
13 |
- |
|
|
24 |
|
28 |
|
TGP (UI/L) |
8 |
- |
|
|
15 |
|
31 |
|
FAL (UI/L) |
86 |
- |
|
|
40 |
|
67 |
|
GGT (UI/L) |
9 |
- |
|
|
16 |
|
41 |
|
Colinesterasa sérica (UI/L) |
5591 |
- |
|
|
3251 |
|
3524 |
|
Amilasa (UI/L) |
62 |
- |
|
|
155 |
|
|
|
Proteínas totales (g/dL) |
6.6 |
- |
|
|
|
|
|
|
Albúmina (g/dL) |
4.6 |
- |
|
|
|
|
|
|
VES (mm/1° hora) |
4 |
- |
|
|
|
2 |
2 |
|
PCR (mg/L) |
0.8 |
- |
|
|
|
59.9 |
89 |
|
TP (seg) |
- |
- |
12.7 |
15.3 |
16.7 |
11.6 |
11.5 |
12.1 |
KPTT (seg) |
- |
- |
22 |
36 |
92 |
25 |
24 |
24 |
Tiempo de trombina (seg) |
- |
- |
- |
- |
- |
15.4 |
- |
19 |
Fibrinógeno (mg/dl) |
- |
- |
|
130 |
112 |
91 |
168 |
82 |
Dímero D (ng/ml) |
- |
- |
- |
- |
- |
8600 |
- |
73707 |
-
PCR para SARS cov 2 (Día 0): negativo
-
Electrocardiograma 12 derivaciones (Día 0): mala técnica. Impresiona sin arritmias y alteraciones agudas.
-
Radiografía de tórax (Día 0) (Figura 4): sin radiopacidades pleuroparenquimatosas. Senos costofrénicos libres. Índice cardiotorácico conservado. Superposición de partes blandas.
-
Radiografía de abdomen de pie (Día 0) (Figura 5): no se visualizan niveles hidroaéreos.
-
Tomografía de abdomen y pelvis con contraste EV (Día 0) (Figuras 6 y 7): se observa en topografía anexial derecha lesión ocupante de espacio, hipodensa (25 UH), de contenido líquido, paredes realzadas y bordes bien definidos. Mide 35 mm de DAP x 37 mm de DL, visualizándose zonas lineales de mayor densidad en sus contornos, e ingurgitación de vasos ováricos adyacentes. Se acompaña de abundante líquido libre abdomino-pelviano perihepático, periesplénico, interasas y en FSD, de moderada densidad (60 UH) alternando con áreas de mayor densidad perilesionales obligando a descartar contenido hemorrágico (hemoperitoneo).
-
Orina completa (Día 0): ámbar opalescente, densidad 1031, pH 5, proteinuria 0.35 (g/l) , glucosuria 0.39, cetonuria 2+, hematíes 2 x campo de 400x, leucocitos 10 x campo de 400x, piocitos aislados, células epiteliales 30 x campo de 400x Observaciones: gérmenes. Test de embarazo negativo.
-
Alfa feto proteina (Día 0): 1.16 ng/ml
-
Gonadotrofina coriónica humana (Día 0): <1 mUI/ml
-
Ca 125 (Día 0): 25.14 U/ml
-
Ca 19-9 (Día 0): 5.04 U/ml
-
CEA (Día 0): 0.20 ng/ml
-
VDRL (Día 0): negativo
-
Serología HIV I/II (Día 1): no reactivo
-
HBsAg (Día 1): no reactivo
-
Ac anti VHC (Día 1): no reactivo
-
Ecografía pelviana (Día 2): formación redondeada heterogénea ecogénica en su interior con escaso flujo periférico al doppler en anexo derecho. Ascitis moderada.
-
Ecografía abdominal y renal (Día 3): escaso barro biliar en vesícula. Escaso líquido libre perihepático y periesplénico.
-
Hemocultivos x 2 (Día 4): negativos en curso
-
Urocultivo (Día 4): negativo.
-
Frotis de sangre periférica (Día 5): microhematocrito de 25% (macrocitosis ++, microcitosis ++). Leucocitos 11500 (75%N/ 12%E/ 2%B/ 8%M) plaquetas 90000.
-
Radiografía de tórax frente/perfil (Día 5) (Figura 8): centrada, en decúbito, índice cardiotorácico conservado, senos costofrénicos libres. Impresiona radiopacidades heterogéneas a predominio derecho, superposición de partes blandas.
-
Tomografía de abdomen y pelvis con contraste (Día 7) (Figuras 9 y 10): La porción visualizada de ambas bases pulmonares evidencia derrame pleural leve/moderado bibasal con colapso del parénquima adyacente, no visualizado en estudio previo. Escaso líquido libre en FSD, fosas ilíacas y goteras parietocólicas a predominio izquierdo, asociado a reticulación de la grasa adyacente.
-
Radiografía de tórax (Día 8) (Figura 11): sin radiopacidades pleuroparenquimatosas. Senos costofrénicos libres. Índice cardiotorácico conservado.
-
PCR - hisopado para COVID 19 (Día 8): no detectable.
Evolución:
A su ingreso la paciente es evaluada con sospecha de abdomen agudo quirúrgico. Con diagnóstico presuntivo de hemoperitoneo secundario a ruptura de quiste ovárico se realizó laparoscopia exploradora.
Presentó como complicación shock hipovolémico secundario a hemoperitoneo postquirúrgico por lo que requirió reintervención mediante laparotomía exploradora en la que se evidenciaron las incisiones de la laparoscopía previa como sitios de sangrado activo. Como hallazgos analíticos presentó: trombocitopenia moderada, anemia, consumo de fibrinógeno y elevación del dímero D. Cursó postoperatorio en Unidad de Cuidados Críticos donde fue evaluada por el Servicio de Hematología.
Se define iniciar tratamiento con factor VIII, vitamina K, ácido tranexámico y transfusión de: glóbulos rojos, plasma fresco congelado y crioprecipitados.
Hacia el día 4 de internación presentó registros febriles con sospecha de foco abdominal, con hemocultivos y urocultivo negativos a la fecha, por lo que se inició tratamiento antibiótico empírico con vancomicina y meropenem.
Por evolucionar con registros febriles diarios se solicita tomografía de abdomen y pelvis con contraste que evidencia líquido libre en fondo de saco de Douglas y se solicita PCR para Sars Cov 2 con resultado no detectable.
Estudios complementarios pendientes:
-
Resonancia magnética de tórax y miembro superior derecho.
-
Hemocultivos
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