Discusión del caso clínico. | Preentacoón |
Tenemos un paciente de 62 años con antecedentes de vacunación contra SARSCoV2 y dolor lumbar crónico con consumo de AINES. Traemos este caso a colación debido a que inicialmente el paciente relacionaba todos sus síntomas posteriores a la vacunación, que luego de poder recabar la historia clínica y un examen físico completo se llegó a la siguiente conclusión:
El paciente consultó por sensación febril y astenia el cual por haberse limitado y haber coincido posterior a vacunación dejaremos de lado por este momento y alteración en la marcha asociado a debilidad. Es importante en este punto pensar donde se localiza la lesión (es decir, en la raíz, en el plexo o en el nervio para podes establecer la causa y establecer un adecuado tratamiento). En el caso de nuestro paciente se acompañaba de dolor tipo radicular que irradiaba a hueco poplíteo, hiporreflexia, signos de Lasague positivo, hipopalestesia, signo de Romberg positivo, marcha con aumento de la base de sustentación e inestabilidad postural (compromiso de las fibras propioceptivas de las columnas posteriores de la médula espinal). Por lo anterior nombrado, el daño se encuentra a nivel de la raíz nerviosa, es decir estamos ante una radiculopatía. Inicialmente se le realiza una electromiografía donde visualiza compromiso neurogénico irritativo no deficitario en miotoma L4 Y L5 bilateral a predominio izquierdo. Las radiculopatia por compresión tienen como signos típicos en este estudio, la fibrilación, sin embargo este hallazgo es observado cuando ya ocurrió una denervación y este proceso demora semanas que no es el caso del paciente. La afectación radicular se va a corresponder a nivel sensitivo con su dermatoma correspondiente y a nivel motor con su miotoma. Como otro estudio complementario al ingreso se le realizó una tomografía de cráneo y columna lumbar donde se visualizó a nivel de columna cambios degenerativos como ostefitos, sindesmofitos, esclerosis facetaria .
Entonces, como dos probables etiologías:
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Hernia discal, que es la alteración en el disco intervertebral que se traduce clínicamente dependiendo el nivel afectado. En este paciente se encontraba la lesión a nivel L4-L5 (raíz L5) que causa dolor irradiado por cara posterolateral del muslo y lateral de la pierna hasta el dorso del pie y primer dedo. Disminución de fuerza para la dorsiflexión del pie (tibial anterior) y primer dedo. El dolor suele ser unilateral, excepto que en algunas hernias de localización preferentemente central o en casos de estenosis o listesis asociada. En cuanto al tratamiento de la misma ninguna modalidad de terapia física parece superar al resto, y suele recomendarse una movilización progresiva de la columna lumbar y un fortalecimiento de la musculatura axial en general y de los músculos que estabilizan la columna en particular y AINES/opioides. En cuanto a la resolución quirúrgica se realizará de forma urgente cuando presente defecto neurológico grave o progresivo, especialmente en el síndrome de compresión de cola de caballo debiendo intervenirse de forma precoz (antes de 24-48h) .La cirugía electiva es una opción en pacientes con dolor radicular congruente en lado y nivel con los datos de neuroimagen y que no mejora de forma sustancial tras 6 semanas de tratamiento conservador . Aunque la cirugía proporciona un alivio más rápido respecto al tratamiento conservador, este efecto se diluye a medio y a largo plazo, con resultados similares al tratamiento conservador. Una revisión sistemática (cinco ensayos controlados aleatorios) informa evidencia de baja calidad (basada en un solo ensayo) de que la cirugía temprana dentro de las 6-12 semanas del dolor radicular proporcionó un alivio más rápido en comparación con la atención conservadora prolongada. En los seguimientos de uno y dos años, no hubo diferencias en los resultados clínicos entre la cirugía y la atención conservadora Con respecto a inyecciones epidural con analgésicos o corticoides en general no se recomiendan, el efecto beneficioso era bajo y a corto plazo con evidencia limitada de sus beneficios. La intervención quirúrgica admitida hoy día como “gold standard” es la microdiscectomía. Consiste en realizar una hemilaminectomía (apertura del ligamento amarillo y resección parcial de los bordes de las hemiláminas adyacentes.
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Estenosis espinal: el paciente presentaba cambios degenerativos en columna lumbar nombrados previamente contribuyendo a la estenosis espinal. Cualquiera de las imágenes por resonancia magnética (MRI) o la tomografía computarizada (TC) puede confirmar la presencia de estenosis espinal, ya que ambos pueden detectar las características cardinales de la estenosis: reducciones en el área de la sección transversal del canal central y foramen neural debido a una combinación de disco, protrusión, redundancia e hipertrofia de la ligamentum flavum , artrosis faceta articular, con osteofitos acompañantes. Signos específicos como presentar marcha amplia en pacientes con dolor lumbar tiene una especificidad superior al 90% para la estenosis de columna. La extensión lumbar activa puede provocar malestar que se alivia con la flexión signos característico en el paciente, siendo la especificidad de este hallazgo es aproximadamente el 80 %.
Como tratamiento para la estenosis medular tenemos tratamiento conservador la experiencia clínica indica que los ejercicios que se realizan durante la flexión lumbar, como andar en bicicleta, generalmente se toleran mejor que caminar. Los ejercicios que fortalecen la musculatura abdominal pueden ayudar a los pacientes a evitar el exceso de extensión lumbar. Como tratamiento farmacológico se encuentra acetoaminoafen, AINES y en menor medida opioides. El tratamiento quirúrgico, tiene como principal objetivo descomprimir el canal espinal central y el agujero neural comprometido, eliminando la presión sobre las raíces nerviosas espinales. El abordaje tradicional es una laminectomía y facetectomía parcial. Existe controversia sobre si la descompresión debe complementarse con una artrodesis. Datos de observación sugieren que la combinación de descompresión y la fusión es más eficaz que la descompresión solo para aliviar el dolor y aumentar la funcionalidad
Como otro hallazgo en este caso analítico de nuestro paciente, es que presentaba leucocitosis con eosinofilia, un recuento total del 4193 cel (29 %). Recordemos que la eosinofiilia se define según el número absoluto de eosinófilos como: leve 500-1500/µl; moderada 1500-5000/µl, grave >5000/µl. Según se etiología se la puede dividir en reactiva o secundaria, clonal, leucemia eosinofilica crónica y síndrome hiperosinofilico.
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Secundarias:
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Infecciosa: Dentro de las infecciones que se asocian a eosinofilia, las más habituales son aquellas producidas por parásitos helmintos. El grado de eosinofilia y la manifestación clínica asociada con la infección helmíntica se relaciona con la distribución, migración y maduración del parásito y con la carga parasitaria. Consecuentemente la eosinofilia puede ser prominente sólo en estadios tempranos de la infección, por lo que siempre se debe realizar una búsqueda activa de los mismos tanto en serologías como estudios por imágenes. Considero importante en este paciente realizar ecografía abdominal en busca de quistes hidatídicos debido a que estudios realizados en Latinoamérica demostraron que las entero-parasitosis son responsables del 45% de las eosinofilias siendo esta endémica en nuestro país. En general, los estadios iniciales de la hidatidosis no causan síntomas—los quistes pequeños permanecen asintomáticos durante muchos años. Debido al crecimiento lento del parásito, la mayoría de los casos son diagnosticados en la adultez La mayoría (>90%) de los quistes se halla en el hígado, el pulmón, o en ambos órganos. El comienzo de los síntomas depende del órgano infectado, el tamaño y la posición del o los quistes, su efecto sobre el órgano y los tejidos adyacentes y las complicaciones secundarias a la ruptura del quiste o a su infección secundaria. El laboratorio general da resultados inespecíficos. La serología puede ayudar al diagnóstico definitivo, la biopsia con aguja fina bajo guía ecográfica también se utilizada para analizar el líquido hidatídico.
Otra de las parasitosis a tener en cuenta por su frecuencia y por qué se acompañan de CPK elevada como agregó en la evolución este paciente es la Triquinosis que también constituye una zoonosis endémica, que se presenta en brotes epidémicos, en zonas rurales y periurbanas y se asocia a consumo de chacinados caseros. A nivel del laboratorio se detecta leucocitosis con eosinofilia previo al inicio de los síntomas, y posteriormente niveles elevados de enzimas musculares (presentes en 75 a 90% de los casos entre las 2da y 5ta semana de infección). Su diagnóstico se realiza a través de serología o bien biopsia muscular (mucho menos frecuente). Por lo que considero una etiología probable.
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Drogas: Son múltiples drogas las probables causantes de eosinofilia tales como antiinflamatorios no esteroideos, antimicrobianos: penicilinas, cefalosporinas, glucopéptidos, sulfonamidas, tetraciclinas, quinolonas, tuberculostáticos (rifampicina, etambutol), nitrofurantoína, antimaláricos. Drogas empleadas en enfermedades cardiovasculares: inhibidores de enzima convertidora, espironolactona, diltiazem, quinidina, alfa metildopa. Drogas empleadas en trastornos psiquiátricos: Antipsicóticos, antidepresivos, anticonvulsivantes. Antirreumáticos: sales de oro Drogas antineoplásicas: múltiples (bleomicina, metotrexate, fludarabina, procarbazina) Drogas empleadas en trastornos gastrointestinales: antagonistas H2, Inhibidores de la bomba de protones, aminosalicilatos (sulfazalacina, mezalacina). Tiene interés señalar que la eosinofilia relacionada con fármacos, en ocasiones no sólo es un dato analítico, sino que puede formar parte de un cuadro en el que también aparecen diferentes manifestaciones clínicas sistémicas tales como rash generalizado, nefritis interticial con eosinofiluria, DRESS, vasculitis leucoclastica. Considero como probable causa de eosinofilia en nuestro paciente debido a que por presentar dolor lumbar crónico realizó tanto via intramuscular como via oral AINES tales como ibuprofeno y diclofenac. Cabe destacar que la mayoría de estudios relacionados a estos fármacos destaca paciente con DRESS u otra manifestación sistémica las cuales no presentó. Además es importante destacar que la eosinofilia puede aparecer en las últimas 2 a 8 semanas de la exposición al fármaco como ocurre en nuestro paciente. Tambien el paciente presenta IgE elevada reafirma su probable causa debido a que la reacción adversa de los fármacos a la eosinofilia es por una reacción tipo IV.
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Enfermedades alérgicas: Las reacciones de hipersensibilidad no farmacológicas mediadas por IgE son una causa muy frecuente de eosinofilia. Nuestro paciente no presenta historial de atopia.
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Neoplasias: En diversas neoplasias puede aparecer eosinofilia reactiva, principalmente en la enfermedad de Hodgkin (hasta en un 15% de casos) y en otras neoplasias hematológicas como leucemias y linfomas. En lo que respecta a los tumores sólidos, es más frecuente en los adenocarcinomas. Presenta marcadores tumorales normales, no presenta adenopatías y radiografía de tórax normal quedando alejada dicha causa.
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Hipereosinofilia mediada por células T: En algunos pacientes que presentan hipereosinofilia sin ninguna asociación reconocida puede demostrarse la expansión de una población linfocitaria anormal como responsable del fenómeno, el cual podría representar al tercio de los pacientes con criterios de síndrome hipereosinofílico (entre < del 5% y el 50% dependiendo de la población estudiada y los métodos diagnósticos)9 . Este tipo de presentación se define como un desorden linfoide primario caracterizado por la expansión no maligna de una población de Linfocitos T Clínicamente estos pacientes suelen presentar menor incidencia de compromiso orgánico, mayor compromiso cutáneo y un mejor pronóstico a corto plazo. Sin embargo, el pronóstico a largo plazo es afectado por el posible desarrollo de Linfoma T después del diagnóstico de síndrome hipereosinofílico. Presentando una causa probable, la descarto.
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Eosinofilias clonales: Eosinofilia clonal FIP1LI-PDGFRA positive El diagnóstico de eosinofilia clonal requiere la demostración de un marcador citogenético o molecular de clonalidad o la presencia de características citológicas e histológicas que sean consistentes con una neoplasia mieloide. Presentando una causa probable, la descarto.
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Leucemia eosinofilica crónica: eosinófilos es mayor a 1500 células / mm3 en sangre periférica. No hay cromosoma Philadelphia ni gen de fusión BCR/ABL y hay menos del 20% de blastos en sangre periférica y médula ósea. Para realizar el diagnóstico de leucemia eosinofílica crónica debe haber evidencia de clonalidad de los eosinófilos o un incremento de blastos en sangre periférica o médula ósea. Presentando una causa probable, la descarto.
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Síndrome hipereosinofílico: se caracteriza por eosinofilia persistente de más de 1500 células / mm3 por más de 6 meses ) falta de evidencia de causas conocidas de eosinofilia, signos y síntomas de compromiso orgánico, incluyéndose más frecuentemente hepatoesplenomegalia, insuficiencia cardíaca congestiva, anomalías focales o difusas de sistema nervioso central, fibrosis pulmonar, fiebre, pérdida de peso o anemia. Este último criterio excluye pacientes con eosinofilia persistente que presentan comportamiento clínico benigno. Quedando descartada por esto último.
En cuanto a la eosinofilia, infección por SARSCoV2 y la vacunación.
En la actualidad existen numerosos informes que documentan la eosinopenia en pacientes que presentan COVID-19 de moderado a grave y la mejoría del cuadro en relación a mejoría de valor de eosinofilos. La fisiopatología de eosinopenia en COVID-19 aún no está claro, pero es probable multifactorial.
Se ha demostrado que las vacunas contra el SARSCoV1 habían inducido eosinofilia pulmonar en hurones, monos y ratones después de la exposición viral. La inflamación de tipo 2 asociada a eosinofilos también se produjo con la reinfección por SARS-CoV-1 en monos. Por lo tanto, existe la posibilidad de que las vacunas contra el SARSCoV2 provoquen una inmunopatología similar asociada a la vacuna no demostrada hasta el día de la fecha.
A continuación, nombraré los principales efectos adversos demostrados en las diferentes vacunas contra el SARSCOV2. En la mayoría de ellas la prevalencia de efectos adversos fueron leves y relacionados al sitio de inyección y a síntomas generales como fiebre, cefalea, mialgias.
En cuanto a la vacuna Moderna COVID-19 uno de los principales efectos adversos reportado fueron reacciones localizadas en el lugar de la inyección siendo una reacción de hipersensibilidad retardada. Estas reacciones pueden ocurrir antes después de la segunda dosis, pero son autolimitadas y no están asociadas con efectos adversos graves de la vacuna. A diferencia de las reacciones de hipersensibilidad inmediata (p. Ej., Anafilaxia, urticaria), estas reacciones retardadas no son una contraindicación para la vacunación posterior.
Con respecto a la vacuna Astrazeneca como evento adverso frecuente presentó dolor de cabeza, fatiga, mialgia, escalofríos y dolor en el lugar de la inyección.
Además se encontró en cinco pacientes trombosis venosa y trombocitopenia 7 a 10 días después de recibir la primera dosis de la vacuna. Todos los pacientes tenían niveles elevados de anticuerpos contra los complejos de factor 4 plaquetario-polianión; sin embargo, no habían tenido exposición previa a la heparina. Debido a que los cinco casos ocurrieron en una población de más de 130.000 personas vacunadas, proponemos que representan una variante rara relacionada con la vacuna de trombocitopenia espontánea inducida por heparina a la que nos referimos como trombocitopenia trombótica inmunitaria inducida por vacuna. Otro efecto adverso registrado fue un síndrome de coagulación sanguíneo poco común llamado trombosis del seno venoso cerebral en un pequeño número de personas.
En cuento a la vacuna Sputnik V se realizó un trabajo argentino en el Hospital Italiano obteniendo que las tasas de incidencia de efectos adversos dentro del rango de valores informado en estudios internacionales previos de la vacuna. Así los eventos adversos más comunes fueron dolor en el lugar de la inyección, hipertermia dolor de cabeza, astenia y dolor muscular y articular.
El perfil de seguridad BioNTech & Pfizer se caracterizó por dolor a corto plazo de leve a moderado en el lugar de la inyección, fatiga y dolor de cabeza.
Concluyendo de esta forma que el evento de la vacunación no tuvo relación probable con cuadro actual del paciente.
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Imágenes del caso
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