Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual: 

Comienza con cuadro de un mes de evolución caracterizado por eritema de superficie lisa, pruriginoso, de distribución generalizada en piel, que incluye palmas, plantas y genitales, respetando mucosas. De 20 días de evolución agrega descamación furfurácea, por lo cual consulta en múltiples oportunidades a Médico Oncólogo de cabecera, quien indica tratamiento con antihistamínicos y corticoides por vía oral y tópica, con respuesta clínica parcial. Por persistencia del cuadro consulta a Guardia Externa de nuestra institución.

Antecedentes personales: 

• Diagnóstico en el año 2019 de linfoma no Hodgkin de células grandes B de alto grado por biopsia, en contexto de cuadro de ascitis asociado a masa ocupante de espacio ovárica izquierda. Se realizó laparotomía exploradora con anexo-ooforectomía bilateral y linfadenectomía regional. Realizó posteriormente abordaje terapéutico con medicina no convencional, con seis ciclos de rituximab (último hace un mes), productos de herboristería (uñas de gato, agua de mar, cola de caballo), y paracentesis evacuadoras frecuentes.

• Gestas 3, partos 3, abortos 0.

• Niega consumo de tabaco, alcohol y otras sustancias.

• Niega alergias medicamentosas.

Ocupación: actividades de hotelería, gastronomía y atención al público.

Antecedentes familiares:

• Madre viva, con antecedente de cáncer de mama.

• Padre fallecido, con antecedente de cáncer de pulmón. 

• Hermanos uno, vivo, sin antecedentes de jerarquía. 

• Hijos tres, vivos, sin antecedentes de jerarquía.

Exámenes complementarios previos:

Examen físico:

Impresión general: Glasgow 15/15. Vígil, orientada en tiempo, espacio y persona. 

Signos vitales: TA: 140/95 mmHg. FC: 116 lpm. FR: 20 rpm. T: 36.1ºC Sat. O2: 99% (0.21) 

Piel y mucosas: Exantema de distribución generalizada que incluye palmas, plantas y genitales, que respeta mucosas, con abundante descamación furfurácea y micácea, morbiliforme, asociado a lesiones excoriativas por rascado. Exudación generalizada.

Cabeza y cuello: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Fosas nasales permeables, sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas. Orofaringe sin lesiones. Cuello cilíndrico y simétrico, no palpo adenopatías.

Tórax: diámetro anteroposterior conservado. 

Aparato cardiovascular: no observo latido patológico, no palpo frémito ni latido patológico. Ritmo cardiaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos, sin R3 ni R4, sin frote pericárdico. 

Aparato respiratorio: dificultoso por decúbito obligado de la paciente. Respiración costo abdominal, sin reclutamiento abdominal ni tiraje. Murmullo vesicular conservado, impresiona sin ruidos agregados.

Abdomen: globuloso, distendido. Eventración mediana periumbilical reductible e incoercible. Circulación colateral periumbilical. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, ligera tensión en pared, indoloro. Matidez en hemiabdomen inferior y flancos. Puño percusión negativa bilateral. No palpo visceromegalias.

Miembros: tono, trofismo y temperatura conservados. Edema bilateral infrapatelar que deja Godet 3+, que disminuyen hacia raíz de miembros, con diferencia de aproximadamente 2 cm a predominio izquierdo. Dificultad a la palpación de pulsos distales por edema. Ollow y Homans negativos.

Neurológico: Comprende y ejecuta órdenes. Pares craneales conservados. Fuerza y sensibilidad conservada en los 4 miembros, sin déficit motor.  Marcha y Romberg no se evalúa por decúbito obligado de la paciente. Babinsky, Hoffman: negativos. Signos meníngeos: negativos.

Exámenes complementarios:

Laboratorios

• Tasa de filtrado glomerular estimado (TFGe) MDRD (DIA 0):  16.5 ml/min/m2 sup

• Orina completa (DIA 0): ámbar, opalescente, densidad 1019, ph 5, proteinuria +, hemoglobinuria 4+, hematíes 13-14, leucocitos 5-6, sin piocitos, células epiteliales 4-5, sin gérmenes.

• Electrocardiograma (DIA 0): ritmo sinusal, regular. FC 115 lat/min. PR 0.16 seg. QRS 0.08 seg. QTc 0.35 seg. Eje cardiaco: 44º. Onda Q en DI, DII, DIII.

• Ecografía de miembros inferiores por compresión (DIA 0): se exploran territorios venosos de ambos miembros inferiores, territorio femoral y poplíteo con compresión adecuada.

• Radiografía de tórax frente (DIA 0): mala técnica, rotada, mal penetrada. Índice cardiotorácico impresiona conservado. Sin radio opacidades pleuroparenquimatosas. Derrame pleural izquierdo. 

• Liquido ascítico (DIA 0): aspecto lechoso, sobrenadante lipémico con sedimento hemático. Glucosa 0.80 g/dl. Proteínas 12 g/l. Albúmina 9 g/l. Colesterol total 37 mg/dl. Triglicéridos 536 mg/dl. Pseudocolinesterasa 384 UI/l. Amilasa 7 UI/l. LDH 290 UI/l. Reacción Rivalta +/-. Recuento total de elementos 2600 /mm3. PMN 90%. MMN 5%. Células en liquido de punción 5%. GASA 1.4.

• Cultivo de líquido ascítico (DIA 0): coco alfa-hemolítico, pendiente tipificación.

• Hemocultivos (DIA 0): negativos.

• Orina con índices (DIA 1): 
  

• Ecografía abdominal (DIA 2): hígado se evalúa por vía intercostal, ya que la ascitis impide la evaluación abdominal, mide 130 mm de DL. Parénquima homogéneo. Sin signos focales de lesión. Vía intrahepática sin dilatación. Distribución vascular conservada. Vesícula forma y tamaño conservado. Contenido homogéneo, paredes edematosas, alitiásica. Páncreas de ecoestructura conservada, límites precisos y tamaño normal. No se observa dilatación del conducto. Bazo de forma y posición normal. Tamaño conservado. Parénquima sin alteraciones. Riñones posición habitual, forma y tamaño conservado. Parénquima homogéneo de espesor conservado. No se visualizan dilataciones pielocaliciales que puedan considerarse patológicas. No se visualizan imágenes compatibles con litiasis. Abundante cantidad de líquido libre perihepático, periesplénico, perirrenal bilateral, interasas en ambas fosas ilíacas y FSD. Se evalúan regiones inguinales observándose en RID al menos 4 estructuras ganglionares, hipoecogénicas con hilio vascular alterado que miden entre 21.9 y 5.5 mm de DL. En RIG al menos una estructura ganglionar de 16.5 mm de DL, con patrón hiliar alterado. 

• Ecocardiograma (DIA 3): cavidades cardiacas de tamaño normal. Espesor parietal normal. Hipocinesia global del ventrículo izquierdo. Función sistólica ventricular izquierda deprimida en grado moderado. FEVI estimada cualitativamente 40%. Estructuras valvulares sin alteraciones. Pericardio sin alteraciones. Ausencia de derrame pericárdico. VCI no dilatada. Líquido libre abdominal. Flujo mitral de morfología y velocidad máxima restrictiva, signos de aumento de las presiones de llenado del VI sin reflujo. Reflujo mínimo tricuspídeo.

Evolución: 

Se inicia tratamiento con corticoides y antihistamínicos vía endovenosa, realizándose además paracentesis diagnóstica y evacuadora (5000 mL) con débito quiloso, con recuento de elementos de 2600/mm3 a predomino polimorfonuclear y GASA 1.4. Por no poder descartar infección sobreagregada, se toman hemocultivos y cultivo de líquido ascítico, y se inicia tratamiento antibiótico empírico con Vancomicina y Clindamicina cubriendo foco cutáneo, y Ceftriaxona cubriendo foco abdominal. Por presentar asociado a su ingreso falla renal, interpretada como de etiología prerrenal, secundaria a bajo volumen efectivo por pérdidas insensibles, se instaura fluidoterapia vigorosa e infusión de expansores plasmáticos (albúmina) y, por hiperkalemia asintomática, se inician medidas polarizantes. 

Hacia el día 3 de internación la paciente intercurre con episodio de disnea paroxística nocturna. Evoluciona con signos de insuficiencia cardiaca (ritmo de galope, ingurgitación yugular 5/6 con colapso inspiratorio parcial, reflujo hepatoyugular), disminución del murmullo vesicular izquierdo y rales subcrepitantes en base derecha, con buen ritmo diurético y mejoría analítica de función renal. Se realizan radiografía de tórax, sin cambios respecto a previa, persistiendo derrame pleural izquierdo, y ecocardiograma con evidencia de hipocinesia generalizada de ventrículo izquierdo con FEY deprimida. Se decide suspender hidratación parenteral e iniciar furosemida posterior a albúmina, logrando balance negativo de líquidos y mejoría sintomática. Se suspende Vancomicina, continuando con Clindamicina y Ceftriaxona.

Hacia el día 4, Servicio de Dermatología toma muestra de biopsia cutánea tipo punch (pendiente resultado) y se plantea junto a Servicio de Hematología realizar tomografía con contraste para re-estaficación de enfermedad de base, pendiente al día de la fecha.

Actualmente evoluciona con mejoría clínica de lesiones cutáneas, persistiendo eritema con menor grado de descamación. Continua con antihistamínicos y corticoterapia en descenso. Compensada hemodinámicamente, con función renal estable (Cr 3.0) y balances negativos. 

Pendientes:

Seguimiento de cultivos.

Anatomía patológica de líquido ascítico.

Resultado de biopsia cutánea. 

Tomografía con contraste endovenoso para re-estadificación de enfermedad de base.

Definir plan terapéutico de enfermedad oncohematológica.

Imágenes del caso