Presentación del caso clínico. | Discusión |
Enfermedad actual:
Paciente varón de 65 años comienza hace 12 días con cuadro de mareos y debilidad en miembros inferiores. Setenta y dos horas previas a la consulta agrega discurso incoherente constatado por familiares. En dicho contexto el paciente sufre una caída de propia altura por lo que es traído por sus familiares a nuestra institución.
A su ingreso se lo constata febril permaneciendo 24 horas en la guardia hasta la inetrnación en el servicio de Clínica médica.
Antecedentes personales:
- Peritonitis apendicular hace más de 10 años.
- Hipertensión arterial, no recuerda año de diagnóstico, actualmente sin tratamiento.
- Diabetes mellitus, no recuerda año de diagnóstico, refiere haber realizado tratamiento con insulina NPH durante un periodo que no sabe especificar y posteriormente refiere que médico de cabecera suspende y cambia a metformina. Actualmente sin tratamiento.
- Internación en Hospital Escuela Eva Perón en julio del 2020 por bacteriemia a Klebsiella Pneumoniae por lo que realizó tratamiento con Piperacilina Tazobactam. Durante dicha internación se halló en estudio tomográfico una imagen hipodensa en hígado interpretada como infecciosa. Se realizó resonancia magnética de abdomen donde se evidenciaron múltiples abscesos hepáticos y trombosis de rama derecha de vena suprahepática por lo que inició anticoagulación con enoxaparina y continúo con tratamiento antibiótico desconociendo tiempo de duración del mismo.
- Ex-tabaquista de 40 paquetes/año, con abandono hace más de 10 años.
- Niega otros hábitos tóxicos o alérgicos
Estudios complementarios previos:
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Hemocultivos x2 (25.05.20): Klebsiella Pneumoniae resistente a cotrimoxazol y ampicilina.
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Estudios de la coagulación (05.06.20):
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Anticuerpo anticoagulante lúpico: 0,99 (0,00-1,20).
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Antitrombina III 110% (75-125).
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IgM anticardiolipina 0,6 (0,0 – 7).
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IgG anticardiolipina 1,4 (0,0 – 10).
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IgA anticardiolipina 1 (0 – 10).
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IgG e iGm anti beta 2 GPI 1,7 (0,0-10).
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Homocisteína 9.3 (5-15).
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Factor V Leyden: homocigota normal.
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FII mutación G20210: homocigota normal.
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Test rápido de HIV (24.05.20): negativo.
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TAC de abdomen y pelvis con contraste (27.05.20): En proyección de pared postero-lateral derecha de tráquea se evidencia formación de redondeada que mide 11 mm x 9 mm (cortes axiales) con densidad de partes blandas y presencia de burbujas aéreas en su interior. Hígado de tamaño y morfología conservados. En proyección del segmento V se evidencia un área heterogénea en fase arterial con zonas hipodensas en su interior, de límites imprecisos que mide 75 mmCC y 58 mmAP x 38 mmT. Dichos hallazgos sugieren proceso inflamatorio/infeccioso, a correlacionar con datos clínicos del paciente.
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RMI de abdomen y colangioRMI con contraste EV (02.06.20): hígado es de forma, tamaño, y situación normal. Se identifica en topografía subcapsular de segmentos V-VII la presencia de dos áreas focales de límites mal definidos, de aspecto polimicrolobulado, hipointensas en T1 e hiperintensas en T2, que luego de la administración EV evidencia refuerzo periférico hipovascular. Con centro hipointenso necrótico en fase tardía. Además muestra restricción en secuencia de difusión. La de mayor tamaño alcanza un diámetro de 15x8 mm y son sugestivas a proceso inflamatorio infeccioso abscedado. Se destaca la presencia de un defecto de relleno focal a nivel de la rama de la vena suprahepática derecha, sugestivo de trombosis. Vía biliar intra y extrahepática dilatada, alcanzando el colédoco un diámetro de 11mm. Sin defectos de relleno que sugieren litiasis. Quiste cortical simple en polo inferior del riñón izquierdo de 5 mm.
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Ecocardiograma (05.06.20): Los índices evaluados de función sistólica del ventrículo izquierdo se encuentran conservados. Patrón diastólico de retardo en la relajación del VI. Dilatación leve de AI. Insuficiencia valvular mitral. Sin vegetación.
Examen físico:
Impresión general: lúcido, impresiona buen estado general.
Signos vitales: TA 110/60 mmHg, FC 75 lpm, FR 18 rpm, T° 36.8 ºC, SATO2 95% (0.21), Hemoglucotest 126 mg/dL
Piel y mucosas: no se observan lesiones, mucosas rosadas y húmedas.
Sistema ganglionar: se palpa adenopatía supraclavicular derecha, de 2x2cm, dura, móvil, no dolorosa, no impresiona adherida a planos profundos.
Cabeza: normocéfalo
Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas, reactivas.
Fosas nasales: permeables, sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos.
Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas, en mal estado. Lengua central y móvil. Orofaringe rosada, sin lesiones.
Conducto auditivo externo: permeable, sin secreciones. Trago negativo.
Cuello: cilíndrico, simétrico. Ingurgitación yugular 3/6 con colapso inspiratorio.
Tronco:
Columna: sonora, sin desviaciones, indolora.
Puño-percusión: negativa bilateral.
Edema sacro: no presenta.
Tórax: diámetros conservados
Aparato Respiratorio
Inspección: respiración costo-abdominal, sin reclutamiento ni tiraje.
Palpación: no palpo frémito. Expansión de bases y vértices conservadas.
Percusión: sonoridad conservada. Excursión de bases conservadas.
Auscultación: buena entrada bilateral de aire. Rales crepitantes bibasales aislados, resto murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Región Precordial:
Inspección: no observo latido patológico.
Palpación: no palpo frémito ni latido patológico.
Auscultación: ritmo cardíaco regular. Ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos.
Abdomen y genitourinario:
Inspección: plano. Sin circulación colateral. Genitales externos sin lesiones.
Palpación: blando, depresible, indoloro. No se palpan visceromegalias. Testículos en bolsa.
Percusión: Traube libre. Timpanismo conservado.
Auscultación: ruidos hidroaéreos conservados. No ausculto soplo.
Neurológico:
Funciones cognitivas superiores: conservadas.
Pares craneales: conservados.
Motilidad activa: conservada.
Tono muscular: conservado.
Reflejos osteotendinosos: conservados.
Reflejos cutáneo-abdominales: conservados.
Babinsky, Hoffman: negativos.
Marcha: conservada.
Pruebas cerebelosas: conservadas.
Sensibilidad: Táctil: conservada.
Algésica: conservada.
Vibratoria: no evaluada.
Signos meníngeos: negativos.
Extremidades:
Superiores: tono, trofismo y temperatura conservados. Pulsos conservados, simétricos.
Inferiores: tono, trofismo y temperatura conservados. Pulsos conservados, simétricos. Sin edemas. Homans y Ollows negativos.
Región Perineal: sin lesiones.
Exámenes Complementarios:
Laboratorio:
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27/03 |
30/03 |
03/04 |
07/04 |
09/04 |
Hemoglobina (g/dL) |
11.6 |
9.8 |
9.5 |
10 |
9.8 |
Hematocrito (%) |
35 |
30 |
28 |
30 |
29 |
Glóbulos blancos (/mm) |
10180 |
7778 |
7720 |
8900 |
8010 |
Neutrófilos (%) |
93 |
- |
- |
- |
64 |
Eosinófilos (%) |
0 |
- |
- |
- |
7 |
Basófilos (%) |
0 |
- |
- |
- |
1 |
Linfocitos (%) |
5 |
- |
- |
- |
22 |
Monocitos (%) |
2 |
- |
- |
- |
6 |
Plaquetas (/mm) |
273000 |
443000 |
443000 |
671000 |
685000 |
Glicemia (mg/dl) |
328 |
172 |
273 |
138 |
140 |
Urea (mg/dl) |
41 |
36 |
31 |
46 |
50 |
Creatinina (mg/dl) |
1.05 |
0.72 |
0.87 |
0.95 |
0.93 |
Sodio (mEq/l) |
138 |
142 |
137 |
138 |
140 |
Potasio (mEq/I) |
4.13 |
3.84 |
4 |
4.20 |
4.53 |
Cloro (mEq/l) |
97 |
104 |
101 |
101 |
101 |
Calcio (mg/dL) |
9.5 |
- |
- |
- |
- |
Fósforo (mg/dL) |
2.7 |
- |
- |
- |
- |
Magnesio (mg/dL) |
1.9 |
- |
- |
- |
- |
VES (mm/1° hora) |
110 |
- |
- |
80 |
- |
PCR (mg/L) |
146.4 |
- |
- |
14.5 |
- |
pH |
7.35 |
- |
- |
- |
- |
pCO2 (mmHg) |
47.8 |
- |
- |
- |
- |
pO2 (mmHg) |
22.8 |
- |
- |
- |
- |
Exceso de base (mmol/L) |
0.1 |
- |
- |
- |
- |
HCO3 (mmol/L) |
25.9 |
- |
- |
- |
- |
SatO2 (%) |
40.6 |
- |
- |
- |
- |
Ácido láctico (mmol/L) |
3.62 |
- |
- |
- |
- |
Bilirrubina total (mg/dL) |
0.68 |
- |
- |
0.42 |
0.50 |
TGO (UI/L) |
16 |
- |
- |
- |
15 |
TGP (UI/L) |
19 |
- |
- |
- |
24 |
FAL (UI/L) |
81 |
- |
- |
- |
82 |
GGT (UI/L) |
32 |
- |
- |
- |
53 |
Amilasa (UI/L) |
33 |
- |
- |
- |
75 |
CPK (UI/L) |
89 |
32 |
- |
- |
- |
LDH (UI/L) |
305 |
256 |
- |
- |
- |
TP (seg) |
11.0 |
- |
- |
- |
10.5 |
KPTT (seg) |
24.0 |
- |
- |
- |
25 |
Cetonemia |
Neg |
- |
- |
- |
- |
-
Orina completa (día 0): ámbar, límpido, densidad 1030, pH 5.00, proteinuria 0.62 g/l, glucosuria 4+, cetonuria 1+, hemoglobinuria 1+, hematies 0-2 x campo de 400x, leucocitos 1-3 x campo de 400x, piocitos no se observan.
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Radiografía de tórax (día 0) ANEXO FIGURA 1: regular técnica, en decúbito. ICT no evaluable. Seno costofrénico derecho libre, izquierdo no evaluable. No se observan radiopacidades pleuroparenquimatosas.
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Tomografía de cráneo sin contraste (día 0) ANEXO FIGURA 2: no se observan colecciones hemáticas intra ni extraaxiales. No se evidencian alteraciones densitométricas del parénquima cerebral actuales. Sistema ventricular presenta forma y tamaño conservado. Astas esfenoidales visibles, sin signos de evolutividad. Línea media centrada. En la fosa posterior el 4º ventrículo es de forma, tamaño y situación normal. No se evidencian alteraciones densitométricas en cerebelo. Aspecto normal del tronco encefálico. Las cisternas cerebelo-pontinas están libres. No se observan alteraciones en las estructuras óseas de la calota craneana.
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Citofisicoquímico de LCR (día 0): cristal de roca, glucorraquia 0.85 g/l, proteinorraquia 0.21 g/l, Pandy negativo, elementos 2 /mm3, Tinta china no reactivo, VDRL no reactivo.
-
Ecografía abdomino-renal (día 1): hígado de características y tamaño conservado. Vesícula de paredes finas, alitiásica. Vía biliar de calibre conservado. Páncreas de características conservadas. Bazo de parénquima homogéneo, sin esplenomegalia. Ambos riñones de características conservadas, sin imágenes de litiasis, vía excretora de calibre conservado.
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RT-PCR para SARS-Cov2 (día 1): no detectable.
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Electrocardiograma (día 1): ritmo regular, sinusal, FC 80 lpm, PR 0.12, QRS 0.08, aQRS +30°, QT 0.32. Signos de crecimiento de aurícula izquierda. Sin signos de isquemia aguda ni arritmias.
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Urocultivo (día 1): negativo.
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Hemocultivos (día 1): 2/2 Klebsiella pneumoniae sensible a Amikacina, Ampicilina/sulbactam, Cefepime, Cefotaxima, Ceftazidima, Ciprofloxacina, Gentamicina y Piperacilina tazobactam. Intermedia a Colistin. Resistente a Ampicilina y Trimetoprima sulfametoxazol.
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Ecocardiograma (día 2): fracción de eyección de 56%, esclerocalcificación de válvula aórtica.
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Tomografía de cuello, tórax y abdomen con contraste (día 2) ANEXO FIGURAS 3, 4 y 5: cardiomegalia. Múltiples estructuras ganglionares laterotraqueales altas, bajas, en ventana aórtico pulmonar y subcarinales. Las mayores miden 10 mm en su eje corto laterotraqueales bajas, una de ellas calcificada a derecha. Ganglios calcificados subcarinales. Se identifican múltiples áreas de aneumatosis de ambas bases pulmonares y segmentos declives. Dilatación de vía biliar extrahepática, presentando calibre mayor de 9 mm. Se identifican múltiples imágenes hipodensas de pequeño tamaño y contornos irregulares en segmento VI, que podrían corresponder a dilatación de vía biliar intrahepática. Quiste de 4 mm en polo inferior de riñón izquierdo.
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Perfil lipídico (día 2): Colesterol Total 190 mg/dl, Colesterol HDL 35 mg/dl, Colesterol LDL 115 mg/dl, Trigliceridemia 225 mg/dl
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Hemoglobina glicosilada (día 2): 9.7%
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Colangiorresonancia magnética (día 10) ANEXO FIGURA 6 y 7: se identifica a nivel de la unión de los segmentos V y VI una alteración nodular polimicrolobulada, hipointensa en secuencias T1 y discretamente hiperintensa en T2, que mide 20 mm AP x 21 mm T y presenta mínimo refuerzo periférico hipovascular tras la administración de gadolinio EV, con un pequeño centro hipointenso-necrótico, que evidencia restricción en secuencias de Difusión/ADC. Se asocia a una sutil hiperintensidad en secuencias T2 del parénquima hepático circundante que evidencia hiporealce en fase portal tardía post contraste EV con homogenización es fases posteriores, compatible con trastorno perfusional. Luego de la administración de contraste EV, se destaca la presencia de un defecto de relleno que compromete a una rama distal de la vena suprahepática derecha, que se encuentra en intimo contacto con la alteración nodular descrita previamente. Compatible con proceso inflamatorio- infeccioso (microabscesos hepáticos) asociado a trombosis distal de la vena suprahepática derecha. Leve dilatación de la via biliar intrahepática. Conducto colédoco dilatado, con un diámetro máximo de 11 mm. No se observan defectos compatibles con litiasis. Variante anatómica de la vía biliar intrahepática caracterizada por una inserción baja del conducto hepático derecho posterior, sobre la cara posterior del conducto hepático común, 10 mm proximal a la desembocadura del conducto cístico.
Evolución:
A su ingreso en guardia general el paciente se constata febril por lo que se realiza su aislamiento en contexto epidemiológico y se realiza hisopado para SARS-CoV2 el cual resultó no detectable. Por presentar un síndrome confusional asociado es evaluado por servicio de neurología quienes descartan trastorno agudo en sistema nervioso central tras la realización de una punción lumbar y una tomografía de cráneo en las cuales no se evidenciaron hallazgos de jerarquía. Se toman cultivos y se interpreta el cuadro como sepsis de la comunidad por lo que inicia tratamiento con ampicilina/sulbactam de forma empírica.
Hacia el día 4 de internación se constata bacteriemia a Klebsiella Pneumoniae y por no presentar foco infeccioso claro se decide realizar una tomografía de tórax, abdomen y pelvis para búsqueda de proceso infeccioso oculto en donde como hallazgo de jerarquía se evidenció dilatación de vía biliar extrahepática, asociado a múltiples imágenes hipodensas de pequeño tamaño y contornos irregulares a nivel hepático, que podrían corresponder a dilatación de vía biliar intrahepática. Por dicho motivo se solicita evaluación a servicio de gastroenterología quienes posteriormente al día 10 de internación solicitan realización de colangioRMI donde se evidenciaron imágenes compatibles con microabscesos hepáticos asociado a trombosis de vena suprahepática.
Por dicho hallazgo se inicia anticoagulación con enoxaparina y se solicita evaluación a servicio de hematología.
Por presentar adenopatía supraclavicular derecha y por sospecha de cuadro neoplásico asociado se solicita evaluación a servicio de cirugía general quienes realizarán toma de biopsia para estudio anatomopatológico al completar antibioticoterapia.
Actualmente el paciente evoluciona normotenso y afebril, orientado globalmente en tratamiento con ampicilina/sulbatam día 11 y anti coagulado con enoxaparina.
Estudios complementarios pendientes:
Biopsia de ganglio supraclavicular.
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Imágenes del caso
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