Presentación del caso clínico. | Evolución |
Enfermedad actual:
Comienza hace 72 hs con alteraciones de la pigmentación de la piel compatible con ictericia, asociado a coluria.
Hace 48 hs comenzó tratamiento con suplementos vitamínicos (Supradyn), sin prescripción médica.
De un año de evolución refiere dolor abdominal intermitente, localizado en epigastrio, de carácter sordo, intensidad moderada, sin irradiación, desencadenado por la ingesta, que ceden parcialmente con el consumo esporádico de paracetamol, AINE y antiespasmódicos, asociado a dispepsia y pérdida de peso no intencionada de 12 kg, sin hiporexia.
Fue etilista de jerarquía con consumo de 6 litros de cerveza (240 g/día) desde los 18 años hasta los 43 años.
Niega fiebre, náuseas, vómitos, diarrea, acolia, hipocolia, síntomas respiratorios, urinarios y otros.
Antecedentes personales:
- Dislipidemia diagnosticada en el año 2019, en tratamiento desde entonces con simvastatina 20 mg por día.
- Esteatohepatitis en estudio, diagnosticada en el año 2020.
- Ex tabaquista de 3 paquetes/año.
- Niega alergias medicamentosas.
- Niega otros hábitos tóxicos.
Ocupación: albañil, actualmente desocupado.
Antecedentes familiares:
- Madre con diagnóstico de diabetes mellitus tipo II, fallecida a los 65 años.
- Padre fallecido por cáncer de próstata a los 68 años.
- Dos hijos vivos, sanos.
- Cuatro hermanos, uno con diagnóstico de artritis reumatoidea y otro con diabetes mellitus.
Exámenes complementarios previos:
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04/08/2018 |
17/12/2018 |
13/09/2019 |
Hemoglobina (g/dL) |
15.2 |
15.2 |
15.2 |
Hematocrito (%) |
46.4 |
- |
- |
Glóbulos blancos (cel/mm3) |
8500 |
6190 |
7150 |
Plaquetas (cel/mm3) |
- |
- |
- |
Glicemia (mg/dl) |
88 |
88 |
122 |
Uremia (mg/dl) |
24 |
28 |
35 |
Creatininemia (mg/dl) |
1.10 |
0.89 |
- |
TGO (UI/L) |
28 |
73 |
41 |
TGP (UI/L) |
38 |
87 |
59 |
VES (mm/1°h) |
4 |
14 |
- |
PCR (mg/l) |
- |
20.5 |
- |
CPK (UI/L) |
119 |
- |
- |
Ácido Úrico (mg/dl) |
4.26 |
4.5 |
- |
FAN |
- |
Negativo |
- |
TSH (UI/L) |
- |
3.125 |
3.16 |
Perfil lipídico (04/08/18):
|
04/08/2018 |
13/09/2019 |
Colesterol total (mg/dl) |
223 |
247 |
HDL (mg/dl) |
77 |
- |
LDL (mg/dl) |
111 |
- |
Triglicéridos (mg/dl) |
176 |
134 |
- Ecografía abdominal (01/06/2020): hígado de tamaño normal y ecogenicidad parenquimatosa conservada. No se observan alteraciones en la vasculatura. Bordes lisos y ángulos agudos. No se observan imágenes ocupante de espacio. Vesícula de contenido homogéneo, paredes finas y respetadas. Vía biliar de trayecto y calibre conservado. Páncreas con ecoestructura normal, con mediciones de los diferentes segmentos dentro de los valores normales. No se observa cola por meteorismo intestinal, sin alteración de reparos vasculares. Bazo de forma y tamaño normal, con vasculatura sin alteraciones. No se observa masa ocupante de espacio. Riñones posición y forma conservada, tamaño normal. Sin dilataciones pielocaliciales ni litiasis, espesor parenquimatoso normal. Quiste de aspecto simple de aproximadamente 15 mm en polo superior en riñón izquierdo.
- Ecografía abdominal (enero 2021): hígado con parénquima con leve aumento de la ecogenicidad, compatible con esteatosis leve. Distribución vascular intrahepática conservada. No se visualizan procesos expansivos sólidos ni líquidos intraparenquimatosos. No se observa dilatación de vía biliar intra ni extrahepática. Vesícula de paredes finas sin litiasis visible. Colédoco de calibre conservado.Páncreas de forma y tamaño normal, estructura ecogénica homogénea. Bordes regulares. Bazo de forma, tamaño y ecoestructura conservada. Riñones en localización habitual, forma y tamaño normal, no se visualiza dilatación pielocalicial, ni imágenes litiásicas. Sin líquido libre en cavidad.
Exámen físico:
Impresión general: Glasgow 15/15. Lúcido, globalmente orientado. Ictericia mucocutánea generalizada.
Signos vitales: TA: 180/100 mmHg, FC: 84 lpm, FR 16 rpm, T° 36.1ºC. SatO2 97% (FI02 0.21%).
Cabeza y cuello: conjuntivas rosadas, escleras ictéricas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Fosas nasales sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas semihúmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central y móvil. Orofaringe sin lesiones. Cuello cilíndrico, simétrico, no palpo adenopatías.
Tórax: diámetro anteroposterior conservado.
Aparato cardiovascular: no observo latido patológico, no palpo frémito ni latido patológico. Ritmo cardíaco regular, R1 R2 normofonéticos sin soplos ni r3 r4.
Aparato respiratorio: respiración costoabdominal, sin reclutamiento ni tiraje. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados. Excursión de bases conservada. Expansión de bases y vértices conservada. Sonoridad percutoria conservada.
Abdomen: globuloso, sin cicatrices, sin circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, indoloro. No palpo visceromegalias. Puño percusión negativa bilateral.
Miembros: tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos conservados. No palpo edemas.
Neurológico: glasgow 15/15. Pares craneales sensibilidad y motilidad conservadas. Sin foco neurológico motor ni sensitivo aparente. Signos meníngeos negativos. Sin flapping ni rueda dentada. Marcha conservada.
Aparato genital masculino: testículos en bolsa, escroto sin lesiones, pene sin lesiones ni secreción.
Exámenes complementarios:
Laboratorios
|
DIA 0 |
DIA 2 |
DIA 4 |
DIA 6 |
DÍA 7 |
Hemoglobina (g/dl) |
13.1 |
11.4 |
11.5 |
12.3 |
13.3 |
Hematocrito (%) |
40 |
34 |
34 |
36 |
39 |
VCM (79.4-948 fl) |
86.1 |
86.4 |
85.6 |
83.3 |
83.7 |
HCM (25.7-32.2 pg) |
28.5 |
28.8 |
28.6 |
28.6 |
28.5 |
Leucocitos (cel/mm3) |
6880 |
4920 |
5830 |
6490 |
9090 |
Plaquetas (cel/mm3) |
162000 |
128000 |
132000 |
159000 |
187000 |
Glicemia (mg/dl) |
137 |
124 |
108 |
97 |
49 |
Uremia (mg/dL) |
45 |
44 |
48 |
41 |
37 |
Creatininemia (mg/dL) |
2.26 |
2.26 |
2.2 |
2.17 |
2.09 |
Sodio (meq/l) |
131 |
135 |
136 |
136 |
135 |
Potasio (meq/l) |
3.77 |
3.99 |
4.10 |
4.11 |
4.4 |
Cloro (meq/l) |
92 |
101 |
100 |
97 |
97 |
Bilirrubina (mg/dl) |
16.01 |
14.22 |
16.36 |
20.07 |
24.5 |
BC mg/dl |
13.41 |
12.29 |
14.15 |
16.84 |
23.2 |
BNC mg/dl |
2.60 |
1.93 |
2.21 |
3.23 |
1.31 |
TGO (UI/l) |
2194 |
2006 |
1964 |
1847 |
1884 |
TGP (UI/l) |
1865 |
1541 |
1580 |
1585 |
1649 |
FAL (UI/l) |
337 |
291 |
284 |
296 |
306 |
GGT (UI/l) |
289 |
207 |
178 |
167 |
165 |
Pseudocolinesterasa UI/L |
4105 |
- |
- |
- |
- |
Amilasa (UI/l) |
157 |
148 |
150 |
141 |
140 |
Calcio (mg/dl) |
- |
9.1 |
- |
- |
- |
Fósforo (mg/dl) |
- |
2.4 |
- |
- |
- |
Magnesio (mg/dl) |
- |
1.3 |
- |
- |
- |
CPK (UI/l) |
88 |
155 |
- |
- |
- |
LDH (UI/l) |
1373 |
1089 |
959 |
- |
- |
Proteínas totales |
- |
6.3 |
6 |
6.3 |
- |
Albúmina g/dl |
3.8 |
2.8 |
- |
2.8 |
- |
VES (mm/1hs) |
- |
40 |
- |
- |
- |
PCR (mg/l) |
24.6 |
24.8 |
- |
- |
- |
TP seg |
- |
- |
22.7 |
24 |
25.5 |
KPTT seg |
|
- |
43.2 |
33 |
33 |
Tasa de Protrombina |
|
- |
29 |
27 |
29 |
Factor V % |
- |
- |
80 |
- |
68 |
-
Orina completa (Dia 0): color pardo, opalescente. Densidad 1011. PH 5. Proteinuria 0.19 g/l. Glucosuria y cetonuria no detectable. Pigmentos biliares 2+ y urobilinas 1+. Hemoglobinuria 4+. Hematíes urinarios >40 por campo. Leucocitos 4-5 por campo. Piocitos no se observan. Células epiteliales 1-2 por campo. Cilindros hialinos 1 cada 1-2 campos.
-
Tomografía de abdomen y pelvis sin contraste (Dia 0): Bases pulmonares libres sin derrame pleural ni consolidaciones. Tractos densos bibasales. El hígado presenta contornos marcadamente irregulares, con hipertrofia de lóbulo caudado, en probable relación a hepatopatía crónica, visualizándose reticulación de la grasa perihepática adyacente a lóbulo derecho y escasa cantidad de líquido libre perihepático como así también en receso rectovesical (IMÁGENES 1, 2 Y 3). No presenta alteraciones densitométricas ni efectos de masa focales. Tener en cuenta que la falta de contraste E.V. disminuye significativamente la sensibilidad del método. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. La vesícula biliar es de forma y situación normales, ligeramente distendida, con múltiples imágenes hiperdensas de pequeño tamaño a nivel de fondo, compatibles con microlitiasis. Esplenomegalia, mide 14.5 cm L, de forma y situación normales (IMAGEN 4). Quiste simple de 11 mm en polo superior de riñón izquierdo. Múltiples estructuras ganglionares lateroaórticas e intercavoaorticas, que no superan el rango megálico.
-
Orina completa (Dia 1): color pardo, límpido. Densidad 1006. PH 6. Proteinuria 0.11 g/l. Glucosuria y cetonuria no detectable. Pigmentos biliares 1+ y urobilinas normal. Hemoglobinuria 4+. Hematíes urinarios >40 por campo. Leucocitos 2-4 por campo. Piocitos no se observan. Células epiteliales 1-2 por campo. No se observan cilindros. Índices urinarios: Sodio urinario 36 mEq/L. Potasio 10.68 mEq/l. Cloro urinario 25 mEq/l. Creatininuria 33.34 mg/dl. Urea 354 mg/dl. Proteinuria en orina aislada 0.11 g/l. IPC: 329.9. FENa 1.9%. CrU/CrP 16.05. UreaU/UreaP 8.04. FEUrea 48.74%.
Colesterol total (mg/dl) |
133 |
HDL (mg/dl) |
11 |
LDL (mg/dl) |
58 |
Triglicéridos (mg/dl) |
170 |
-
Hepatitis B: antígeno de superficie no reactivo (HBsAg), anticuerpos anti-HBsAg no reactivos, anticuerpos anti-core (HBcAc) IgG reactivos, antígeno e (HBeAg) no reactivo, anticuerpos anti antígeno e (HBeAc) reactivos, anticuerpos anti-core (HBcAc) IgM no reactivos
-
Anticuerpos anti hepatitis C no reactivos (a-HCV).
-
Hepatitis A: anticuerpos IgM no reactivos, IgG reactivos a títulos altos.
-
Hepatitis E: anticuerpos IgM no reactivos, IgG reactivos.
Marcadores tumorales (Día 1):
-
Alfa fetoproteína 10.24 ng/ml (0.70- 7.10).
-
CA 19.9 87.73 U/ml (0.60- 39).
-
Antígeno carcinoembrionario 3.27 ng/ml (0.20-3.4).
-
Perfil tiroideo (Día 2): TSH 1.56 UI/L. T4 libre 1.63 ng/dl.
-
Proteinograma por electroforesis (Día 2): Cuantificación de IgG 1848 mg/dl.
-
Laboratorio inmunológico (Día 2):
-
Anticuerpos antimitocondriales (aMIT) negativo.
-
Anticuerpos anti musculo liso (aML) negativo.
-
Anticuerpo antimicrosomales de hígado y riñón (aLKM ) negativo.
Hierro (60-160 ug/dl) |
167 |
TIBC Transferrina (228-428 mg/dl) |
- |
% saturación (20-55%) |
- |
Ferritina (15-150 ng/ml) |
1897.0 |
-
PCR para VHE en sangre y materia fecal (Día 6): negativa.
-
IgM para VHE (Día 6): negativo.
-
IgG para VHE (Día 6): reactivos.
-
Ecocardiograma (Día 7): Fracción de eyección 76%. Ventrículo izquierdo de dimensiones, espesor parietal, engrosamiento y contractilidad normal. Función sistólica de ventrículo izquierdo global conservada. Aurícula izquierda de dimensiones normales. Ventrículo derecho de dimensiones normales, índice de función sistólica conservados. Aurícula derecha de dimensiones normales. Ecogramas valvulares sin alteraciones, apertura y cierre normales, válvula aórtica trivalvar. Raíz aórtica de dimensiones normales. Pericardio sin alteraciones ni derrames. Vena cava inferior de dimensiones normales con colapso inspiratorio conservado.
Evolución:
Al ingreso se interpreta cuadro como ictericia fría de etiología hepática secundaria a hepatitis aguda (ASAT>ALAT) de etiología en estudio. Se solicita ecografía y tomografía de abdomen que evidencian signos de hepatopatía crónica.
Además presentó insuficiencia renal aguda no oligúrica AKI II, de probable etiología parenquimatosa por toxicidad por bilirrubina, estable durante la internación.
Durante los 7 días de internación evoluciona hacia insuficiencia hepática aguda sobre crónica (prolongación de tiempos de coagulación, descenso de Factor V e hiperbilirrubinemia en ascenso) por lo que es evaluado para eventual trasplante hepático de urgencia.
Se solicitaron serologías para virus de hepatitis interpretándose infecciones pasadas por VHA, VHB y VHE, pendiente VHD.
Ante la negatividad de serologías virales y positividad de FAN 1/320 se plantea inicio de terapia inmunosupresora empírica, previa biopsia hepática.
Pendientes:
-
Proteinograma por electroforesis.
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Serologías para parvovirus B19, IgM e IgG.
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Orina de 24 horas.
-
Hemocultivos.
-
Urocultivos.
-
Hisopado para SARS-CoV-2.
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Imágenes del caso
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