Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:

Comienza 4 días antes del ingreso con dolor en muslo derecho de intensidad 6/10, de comienzo súbito, no relacionado con un esfuerzo muscular y sin ninguna irradiación.  No cede con el reposo y mejora parcialmente con analgésicos. Un día después agrega  dolor en muslo izquierdo de similares características, el cual irradia a ambas pantorrillas, acompañado de debilidad muscular bilateral  que dificulta los movimientos. 

No refiere fiebre, escalofríos, cefalea, síntomas respiratorios, dolor precordial, síntomas gastrointestinales o genitourinarios.

Antecedentes personales: 

Antecedentes familiares:

Examen físico:

Impresión general: paciente lúcido, en regular estado general.

Signos vitales: TA 90/60 mmHg, FC 114 lpm, FR 30 rpm, T° 37.2ºC, SatO2 93% (0.21).

Piel: Signo del pliegue negativo. Forunculosis en los cuatro miembros y en abdomen.

Sistema ganglionar: no se palpan adenopatías.

Cabeza: normocéfalo.

Ojos: Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas, reactivas. 

Fosas nasales: permeables, sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos.

Cavidad bucal: Orofaringe rosada, sin lesiones. Mucosas secas. Piezas dentarias incompletas, en regular estado. Lengua central y móvil.

Conducto auditivo externo: permeable, sin secreciones ni otorragia. Trago negativo.

Cuello: cilíndrico, simétrico, no palpo adenopatías. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos.

Tronco: Columna sonora, sin desviaciones, indolora. Puño-percusión negativa bilateral. No presenta edema sacro. 

Tórax: Aparato Respiratorio: 

Inspección: Taquipnea con leve reclutamiento abdominal, sin tiraje. 

Palpación: Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas.

Percusión: sonoridad conservada. 

Auscultación: Buena entrada bilateral de aire, sin ruidos agregados. 

Región Precordial: no observo latido patológico, no palpo frémito ni latido patológico. Ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos. 

Abdomen y genitourinario:

Inspección: globuloso, sin circulación colateral.  

Palpación: blando, depresible e indoloro. No palpo visceromegalias. 

Percusión: timpanismo conservado. Traube libre. 

Auscultación: ruidos hidroaéreos positivos. No ausculto soplo.

Neurológico: funciones cognitivas superiores y pares craneales, conservados. Motilidad activa: paresia 4/5 en ambos miembros superiores. Paresia 3/5 en ambos miembros inferiores. Reflejos osteotendinosos: hiporreflexia generalizada. Reflejo cutáneo-abdominales conservados. Tono muscular conservado. Babinsky y Hoffman negativos. Marcha no evaluada. Pruebas cerebelosas conservadas. Sensibilidad táctil y termoalgésica, conservadas; sensibilidad vibratoria no se realiza.

Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y temperatura conservados; pulsos simétricos; dolor a la palpación muscular en brazos y antebrazos con debilidad muscular. Inferiores: Tono, trofismo y temperatura conservados; pulsos simétricos; signos de Homans y Olow negativos; sin edemas; dolor a la palpación muscular en ambos cuádriceps y pantorrillas con debilidad muscular.

Genitales: Sin lesiones visibles. Sonda vesical permeable.

Exámenes Complementarios:

Laboratorios:

Procalcitonina (ng/mL):

• Orina completa (DÍA 0): densidad 1020, pH 5, proteinuria 0.43 g/dl, glucosuria 4+, cetonuria 4+, hemoglobinuria 3+, hematíes 8-10 por campo, leucocitos 5-6 por campo, sin piocitos, sin gérmenes, presenta cilindros granulosos y granulo-hialinos.

• Radiografía de tórax (DÍA 0): rotada. Se observa lesión radiolúcida, ovalada, de bordes definidos en región parahiliar izquierda. Radioopacidades laminares en ambas bases pulmonares. Senos costofrénicos libres. 

• Electrocardiograma (DÍA 1): ritmo regular y sinusal. FC 120 lpm, PR 0.16 seg, QRS 0.8 seg, QT corregido 0.42 seg. Ondas T aplanadas. Sin signos de isquemia aguda.

• Test rápido para HIV (DÍA 1): no reactivo

• Citofisicoquímico de LCR (DÍA 1): glucorraquia 1.36 g/l, Proteinorraquia 0.39 g/l, Pandy +, recuento de elementos 55 (80% polimorfonucleares, 20% mononucleares), VDRL no reactivo, tinta china negativo. Cristal de roca.

• Tomografía de cráneo (DÍA 1): se identifica en topografía occipital izquierda, área hipodensa cortico-subcortical de densitometría similar al LCR, con morfología en cuña, que retrae y dilata discretamente el asta occipital homolateral, en probable relación a lesión vascular-isquémica crónica. Acentuación de la profundidad de los surcos corticales supratentoriales. Mega cisterna magna. (IMAGEN 1)

• Hemocultivos (DÍA 1): 2/2 positivos para Staphylococcus aureus meticilino-resistente. Resistente a ampicilina/sulbactam y cefalotina. Sensible a ciprofloxacina, clindamicina, eritromicina, gentamicina, minociclina, rifampicina, trimetoprima/sulfametoxazol y vancomicina (CIM 1 ug/mL). 

• Urocultivo (DÍA 1): positivo para Staphylococcus aureus. meticilino-resistente. Resistente a ampicilina/sulbactam y cefalotina. Sensible a ciprofloxacina, clindamicina, eritromicina, gentamicina, minociclina, rifampicina, trimetoprima/sulfametoxazol y vancomicina (CIM 1 ug/mL). 

• Ecografía abdominal en guardia (DÍA 1): sin hallazgos de jerarquía.

• Perfil lipídico (DÍA 2): colesterol total 57 mg/dL, HDL 9 mg/dL, LDL 6 mg/dL, triglicéridos 196 mg/dL.

• Laboratorio inmunológico (DÍA 2): FAN, ANCA, Anti-La y Anti-Ro, negativos. Factor reumatoideo 7.70 UI/ml. 

• Ecocardiograma transtorácico (DÍA 2): paciente bajo efecto de inotrópicos. Taquicárdico. Ventrículo izquierdo de dimensiones diastólicas normales. Espesores parietales normales. Motilidad parietal normal. Función sistólica ventricular izquierda conservada. FEy estimada en 60%. Aurícula izquierda de tamaño normal. Raíz de aorta normal. Aorta ascendente normal. Estructuras valvulares normales. No se observan vegetaciones. Cavidades derechas de tamaño normal. Función del ventrículo derecho normal. Vena cava inferior normal, 17mm. Válvulas: Flujo mitral: patrón monofásico por taquicardia, impresiona retardo de la relajación del ventrículo izquierdo. No se observa insuficiencia valvular. Resto sin alteraciones. 

• Cultivo bacteriológico de LCR (DÍA 2): negativo

• TAC de tórax y abdomen (DÍA 2): se observa en parénquima pulmonar múltiples imágenes nodulares y pseudonodulares, distribuidas en forma periférica a predominio subpleural bilateral. Se observa en ápice izquierdo imagen cavitada con septos en su interior, mide 20 mm y presenta espesor parietal de 5 mm, asociado a tenues áreas de vidrio esmerilado y tractos fibrocicatrizales. Atelectasia subsegmetarias en segmento apical y antero medial basal de LII y lateral y medial del LM. Derrame pleural bilateral asociado a atelectasia pasivas de segmentos adyacentes. Múltiples imágenes hipodensas en polo inferior esplénico y otras subcapsulares en polo superior, algunas de estas de limites parcialmente definidos. Se observan a nivel renal bilateral numerosas imágenes hipodensas corticales, algunas de limites poco definidos, otras en cuña. En hígado dudosa imagen hipodensa, subcapsular de bordes parcialmente definidos en segmento III. (IMAGEN 2 y 3)

• PCR para SARS-CoV-2 (DÍA 4): detectable

• Serologías en líquido cefalorraquídeo (DÍA 5): Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophylus influenzae, Varicela Zoster, Citomegalovirus, Epstein-Barr, Herpes simplex I y II, Parvovirus B19, Adenovirus, Enterovirus y Herpes virus 6, no detectables.

• Micobacterias en aspirado traqueal (DÍA 6): negativo.

• Cultivo de Aspirado traqueal (DÍA 6): Acinetobacter baumanii complex y Pseudomona aeruginosa.

• Hemocultivos (DÍA 6): 3/3 positivos para Staphylococcus aureus meticilino-resistente. Resistente a ampicilina/sulbactam y cefalotina. Sensible a ciprofloxacina, clindamicina, eritromicina, gentamicina, minociclina, rifampicina, trimetoprima/sulfametoxazol y vancomicina (CIM 1 ug/mL). 

• Hemocultivos (DÍA 8): 3/3 positivos para Staphylococcus aureus meticilino-resistente. Resistente a ampicilina/sulbactam y cefalotina. Sensible a ciprofloxacina, clindamicina, eritromicina, gentamicina, minociclina, rifampicina, trimetoprima/sulfametoxazol y vancomicina (CIM 1 ug/mL). 

• Ecocardiograma transesofágico (DÍA 9): Dimensiones auriculares normales. Orejuela izquierda de dimensiones normales, sin imagen de trombo con septum interauricular integro. Se descarta FOP. Diámetros de ventrículo izquierdo normales. Motilidad conservada. FEy estimada 70%. Se observa vegetación en cara auricular de valva anterior mitral de 0.77cm de longitud, impresiona una segunda filiforme de 0.5mm con imagen compatible con pseudoaneurisma, insuficiencia mitral leve, muy excéntrica que se dirige sobre la valva posterior y lateral de la aurícula izquierda. Cavidades derechas de diámetros normales. Raíz de arteria pulmonar normal. Derrame pericárdico leve a moderado sin compromiso hemodinámica. 

• Perfil lipídico (DÍA 13): colesterol total 123 mg/dl, HDL 23 mg/dl, LDL 78 mg/dl, triglicéridos 137 mg/dl. 

• Electrocardiograma (DÍA 14): ritmo regular y sinusal. FC 80 lpm, PR 0.20 seg, QRS 0.08 seg, QTm 0.36 seg. Sin signos de arritmia ni isquemia aguda. 

• Hemocultivos (DÍA 14): 2/2 positivos para Staphylococcus aureus meticilino-resistente. Resistente a ampicilina/sulbactam y cefalotina. Sensible a ciprofloxacina, clindamicina, eritromicina, gentamicina, minociclina, rifampicina, trimetoprima/sulfametoxazol y vancomicina (CIM 1 ug/mL). 

• Péptido C (DÍA 15): 2.78 ng/ml (valor normal 0.48-5.05)

• Vancocinemia en valle (DÍA 16): 14.8ug/ml

• Vancocinemia en pico (DÍA 17): 16.5ug/ml 

• Hemocultivos (DÍA 19): negativos

• Perfil de hierro (DÍA 20): ferremia 42 ug/dl, TIBC 244 ug/dl, porcentaje de saturación de transferrina 17.2 % y ferritina 478.5 ng/ml. 

• Tomografía de cráneo sin contraste (DÍA 20): persiste en topografía occipital izquierda, área hipodensa cortico-subcortical, de morfología en cuña que tras la administración de contraste E.V presenta realce periférico y discreto edema perilesional, mide 21 mm CC x 25 mm AP x 29 mm T. Se vincula a otras áreas con refuerzo giriforme cortical y edema perilesional, una ubicada a nivel occipital izquierdo, superior a la lesión antes descripta, otra occipital derecha y dos más en región parietal izquierda no evidenciadas previamente. Dado los antecedentes del paciente, dichos hallazgos obligan a descartar en primera instancia, proceso inflamatorio infeccioso. Se sugiere continuar caracterización mediante RMI con contraste E.V. Acentuación de la profundidad de los surcos corticales supratentoriales. Mega cisterna magna.

• Tomografía de tórax con contraste (DÍA 20): El análisis del parénquima pulmonar pone en evidencia disminución en cantidad y número de imágenes nodulares y pseudonodulares, algunas de ellas sólidas cavitadas, con persistencia de las mismas a predominio periférico y subpleural, bilateral. Continúa visualizandose en ápice izquierdo, aunque de menor tamaño, imagen cavitada, con septos en su interior, de paredes irregulares, que actualmente presenta disminución de área de consolidación y vidrio esmerilado peri-lesional en relación a tomografía previa. Aumento del número y tamaño de las estructuras ganglionares en cadenas laterotraqueales altas y bajas derechas, las mayores en rango megálico, de 13mm en su eje corto. Todos estos hallazgos corresponderían a proceso inflamatorio infeccioso de diseminación hematógena. No se observa derrame pleural bilateral descripto en estudio anterior. Atelectasias subsegmentarias bibasales en segmentos posteriores de ambos lóbulos inferiores y lingular inferior. Tractos densos fibrocicatrizales bibasales. El corazón es de tamaño normal. Persistencia derrame pericárdico leve-moderado, presentando refuerzo de hojas pericárdicas tras la administración de contraste EV, hallazgo no visualizado en estudio previo. (IMAGEN 4)

• Tomografía de abdomen y pelvis con contraste (DÍA 20): Continúan observándose, pero con discreta disminución de su tamaño, múltiples imágenes hipodensas subcapsulares en polo inferior esplénico y renal bilateral, algunas de estas de límites parcialmente definidos. Dichos hallazgos, dado los antecedentes del paciente, podrían corresponder a proceso inflamatorio infeccioso sin poder descartar infarto asociado. Ambos riñones en situación habitual, continúan aumentados de tamaño, el derecho mide 155mm L y el izquierdo 145mm L. Sin evidencia de alteraciones calicopiélicas ni ureterales. Se identifica actualmente colección hipodensa de paredes reforzadas en espesor de músculo psoas izquierdo que mide 27mm CC x 8mm AP x 10mm T y en espesor del músculo obturador interno derecho que mide 31mm CC x 49mm AP x 26mm T. Aumento de espesor y refuerzo heterogéneo de músculo piriforme izquierdo. Estructuras ganglionares aumentadas en número de rango no megálico en cadenas latero-aorticas altas y bajas izquierdas. Calcificación lineal heterotópica en espesor del músculo vasto lateral derecho, mide 51mm. Marcados cambios artrodegenerativos de la columna dorsolumbar. Múltiples hernias de Schmorl, las de mayor jerarquía en platillos vertebrales superiores de cuerpos vertebrales de L2. (IMAGEN 5)

• Hemocultivos (DÍA 27): negativos.

• Ecocardiograma transtorácico (DÍA 29): FEy conservada.  Aurícula izquierda dilatada en grado leve. Engrosamiento del lado auricular sobre el borde libre de la valva anterior de la valvula mitral de 3.4mm que podría corresponder a vegetación observada en la vista transesofagica previa. Reflujo mitral severo.

• Vancocinemia en pico (DÍA 34): 40.30ug/ml

• RMI de columna lumbo-sacra con contraste (DÍA 36): Se identifica una hiperintensidad en secuencias STIR y T2, que compromete de manera parcheada los platillos vertebrales de L1 a L4 y los discos intervertebrales respectivos. Presentan realce tras la administración de contraste endovenoso. El mismo se extiende a los tejidos pre-paravertebrales y lumbares. Se observa otra lesión de márgenes irregulares en el alerón sacro izquierdo que se muestra hipointensa en T1, hiperintensa en T2 y STIR, que presenta realce periférico tras la administración de contraste endovenoso. Estos hallazgos son compatibles con espondilodiscitis-miositis infecciosa y osteomielitis sacra focal. Correlacionar con laboratorio, cultivos y eventualmente tratamiento instituido el cual se desconoce. Espondilolistesis grado I L5-S1 con pseudoprotrusion discal global la cual genera estenosis foraminal bilateral y compromiso radicular emergente. Se observan además cambios MODIC tipo II de los platillos vertebrales. Refuerzo del espacio epidural ventral lumbosacro interpretado como reactivo al proceso inflamatorio-infeccioso pero sin identificarse colecciones en su interior. No se observa alteraciones a nivel de la porción visualizada de la médula espinal ni en la cola de caballo.(IMAGEN 6)

Evolución:

A su ingreso se le realizó una tomografía de cráneo que  evidenció en topografía occipital izquierda, un área hipodensa cortico-subcortical de densitometría similar al LCR, con morfología en cuña en probable relación a lesión vascular-isquémica crónica. El LCR  mostró además  aumento de elementos y  proteínas por lo que se instauró tratamiento con ceftriaxona y aciclovir. 

Al segundo día de internación evolucionó con acidosis metabólica mixta (cetoacidosis diabética moderada como debut de enfermedad, asociado a acidosis láctica) en contexto de shock séptico secundario a bacteriemia a Staphylococcus aureus meticilino-resistente, por lo que se cambió esquema de tratamiento a vancomicina trasladándose a UTI con requerimiento de asistencia respiratoria mecánica por cuatro días y fármacos vasoactivos. Un ecocardiograma transtorácico  no  evidenció alteraciones. 

Por presencia de fiebre, hacia el día 4 de internación, se realizó hisopado para SARS-CoV-2 con resultado detectable realizándose diagnóstico de enfermedad por COVID, sin requerimiento de oxigenoterapia posterior a la desvinculación de respirador. 

Ante la persistencia de la fiebre  hacia el día 14 se realizó un ecocardiograma transesofágico y TAC de tórax, abdomen y pelvis objetivándose dos vegetaciones en válvula mitral  e imágenes compatibles son siembras infecciosas en pulmón, bazo, ambos riñones e hígado. Con el diagnóstico de endocarditis infecciosa se agregó linezolid al esquema antibiótico que cumplió durante 25 días con mejoría parcial de analítica y curva térmica. Por reiterar episodios  febriles, se realizó un segundo ecocardiograma transtorácico el cual evidenció persistencia de vegetaciones, agregando reflujo mitral severo. Se interconsultó con los servicios de cardiología y cirugía vascular, desestimándose conducta quirúrgica.

En el día 20 de internación  se realizó tomografía de cráneo de control la cual evidenció persistencia de lesiones cerebrales, reinterpretadas como siembras infecciosas y tomografía de tórax, abdomen y pelvis de control donde se observó mejoría de las imágenes previas, pero con el agregado de una nueva imagen compatible con siembra en psoas izquierdo.

Al día 36 del ingreso el paciente agrega un  foco neurológico en miembro inferior izquierdo. Una RMI lumbo-sacra muestra espondilodiscitis–miositis de L1 a L4 y osteomielitis del alerón sacro izquierdo. Se realizó interconsulta con el servicio de neurocirugía desestimándose conducta neuroquirúrgica. Se decidió agregar al esquema antibiótico, rifampicina. 

En el día 40 del ingreso el paciente agrega un rash generalizado maculopapular pruriginoso que se interpreta como una  farmacodermia. Se decidió cambiar vancomicina (42 días totales) por trimetoprima/sulfametoxazol y se realizó nueva interconsulta con el  servicio de cardiología para reevaluación de conducta quirúrgica.

El paciente evoluciona actualmente subfebril, en tratamiento cotrimoxazol y rifampicina. 

Pendientes:

• Tomografía de tórax, abdomen y pelvis de control

• Ecocardiograma de control

• Reevaluación de conducta quirúrgica cardiovascular

Imágenes del caso