Documento sin título

Presentación del caso clínico:

Mujer de 58 años con vértigo, cefalea y alteraciones en el liquido cefalorraquídeo.” a cargo de

 

Dr. Octavio Chiocca

La discusión de este seminario corresponde al 03 de Diciembre de 2020 a cargo de

Dr. Lucía Antunes

Coordina:

Dr. Sergio Lupo

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.Discusión |

 

Enfermedad actual:

Comienza 10 días antes del ingreso  con cefalea,vértigo e inestabilidad en la marcha. La cefalea es  frontotemporal bilateral, contínua, de tipo pulsátil, de intensidad inicialmente 5/10 que en las ultimas 48 horas se exacerba a una intensidad 10/10 y no cede con analgésicos. Se acompaña de fotofobia y sonofobia. Ocho días previo a la consulta refiere diarrea no disenteriforme que se autolimitó y  vómitos que continúan hasta el día de su internación. Presentó además un episodio de 38° de temperatura  por lo cual acude a un efector donde se realiza PCR para SARS-CoV2 con resultado no detectable.  

Antecedentes personales:

    • Asma diagnosticado hace más de 20 años en tratamiento con budesonide/formoterol  y salbutamol a demanda.
    • Colon irritable diagnosticado hace más de 20 años, actualmente sin tratamiento.
    • Refiere resección de nódulo mamario a los 30 años aproximadamente de etiología benigna.
    • Niega hábitos tóxicos.

Antecedentes familiares:

    • Madre: fallecida. Glaucoma.
    • Padre: fallecido. Diabetes.
    • Hermano: 1, sano.
    • Hijos: dos. Una presenta  parálisis cerebral.

Examen físico al ingreso:

Impresión general: vigil, orientada en persona, desorientada en tiempo y espacio.

Signos vitales: TA 140/90 mmHg, FC 71 lpm, FR 18rpm, T° 36.1ºC, SATO2 97%, (0.21)

Piel: sin alteraciones.

Sistema ganglionar: no se palparon adenopatías.

Cabeza y cuello: normocéfala. Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas. Fosas nasales permeables, sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central y móvil. Orofaringe rosada, sin lesiones. Conducto auditivo externo permeable, sin secreciones. Trago negativo. Cuello cilíndrico, simétrico sin ingurgitación yugular. 

Tórax: diámetro anteroposterior conservado. Columna: sonora, sin desviaciones, indolora.

Aparato Respiratorio: respiración costoabdominal, sin reclutamiento ni tiraje. Expansión de bases y vértices conservada. Sonoridad conservada. Excursión de bases conservada. Buena entrada bilateral de aire. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Región Precordial: no se observó latido patológico. No se palpó frémito ni latido patológico. Ritmo cardíaco regular. Ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos.

Abdomen: plano. Sin circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. No se palpó visceromegalias. Traube libre. Timpanismo conservado. Ruidos hidroaéreos conservados. No se auscultó soplo. Puño percusión negativa bilateral.

Neurológico: funciones cognitivas superiores: comprende 3 comandos y órdenes complejas. Pares craneales: conservados. Motilidad Activa: conservada. Tono muscular: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Babinsky, Hoffman: negativos. Marcha: No evaluado por falta de cooperación de la paciente. Nistagmus en todas las direcciones de la mirada que no agota. Presenta dismetría de miembros superiores objetivada en la  prueba dedo-nariz. Talon-rodilla: negativo.

Sensibilidad táctil: conservada. Algésica: conservada. Vibratoria: no evaluada. Signos meníngeos: negativos.

Extremidades: superiores: tono, trofismo y temperatura conservados. Pulsos conservados, simétricos. Inferiores: tono, trofismo y temperatura conservados. Pulsos conservados, simétricos. Sin edemas. Homans y Ollows negativos.

Exámenes complementarios:

Laboratorio: 


Día 0

Día 1

Día 3

Hemoglobina (g/dL)

16.5

16.6

15.8

Hematocrito (%)

47

46

45

Glóbulos blancos (/mm)

9100

10100

13200

-Neutrófilos

-

-

87

-Eosinófilos

-

-

0

-Basófilos

-

-

0

-Monocitos

-

-

6

Plaquetas (/mm)

218000

234000

213000

Glicemia (mg/dl)

79

80

114

Urea (mg/dl)

63

53

42

Creatinina (mg/dl)

0.64

0.60

0.89

Sodio (mEq/l)

137

140

147

Potasio (mEq/I)

2.79

3.28

3.26

Cloro (mEq/l)

91

98

107

VES (mm/1° hora)

4

-

7

PCR (mg/L)

4

-

35.6

Bilirrubina total (mg/dL)

1.21

-

0.66

TGO (UI/L)

20

-

26

TGP (UI/L)

18

-

20

FAL (UI/L)

95

-

89

GGT (UI/L)

51

-

36

Amilasa (UI/L)

47

-

48

CPK (UI/L)

135

-

-

LDH (UI/L)

396

-

612

TP (seg)

16.1


-

KPTT (seg)

24


-

Evolución:

A su ingreso con los síntomas y exámenes complementarios iniciales descriptos se interpreta el cuadro como una meningoencefalitis de posible etiología viral iniciando tratamiento con aciclovir. Por sospecha de una romboencefalítis se decide ampliar la terapéutica agregando ampicilina para cubrir listeria monocytogenes. 

Durante la internación evoluciona con episodios de hipopotasemia interpretado como secundario a la diarrea  instaurándose tratamiento con gluconato de potasio.

Hacia el día 3 se realiza nueva punción lumbar de control  que evidencia disminución del número de elementos en el líquido cefalorraquídeo. 

Al día de la fecha la paciente evolucióna normotensa y afebril, con regular estado general, continua con nistagmus, vómitos y las alteraciones previamente descritas en la marcha.

Pendientes:

  • GenXPERT en líquido cefalorraquídeo.

  • Cultivo para gérmenes comunes y micobacterias en líquido cefalorraquídeo.

  • PCR virales en líquido cefalorraquídeo.

  • Proteinograma por electroforesis.

 

 

 

 


 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de Rosario
Todos los derechos reservados
Sitio web desarrollado por Ideas Med | Tabone Juan Pablo