Presentación del caso clínico. | Discusión |

Enfermedad actual:

Comienza 10 días antes del ingreso  con cefalea,vértigo e inestabilidad en la marcha. La cefalea es  frontotemporal bilateral, contínua, de tipo pulsátil, de intensidad inicialmente 5/10 que en las ultimas 48 horas se exacerba a una intensidad 10/10 y no cede con analgésicos. Se acompaña de fotofobia y sonofobia. Ocho días previo a la consulta refiere diarrea no disenteriforme que se autolimitó y  vómitos que continúan hasta el día de su internación. Presentó además un episodio de 38° de temperatura  por lo cual acude a un efector donde se realiza PCR para SARS-CoV2 con resultado no detectable.  

Antecedentes personales:

Antecedentes familiares:

• Madre: fallecida. Glaucoma.
• Padre: fallecido. Diabetes.
• Hermano: 1, sano.
• Hijos: dos. Una presenta  parálisis cerebral.

Examen físico al ingreso:

Impresión general: vigil, orientada en persona, desorientada en tiempo y espacio.

Signos vitales: TA 140/90 mmHg, FC 71 lpm, FR 18rpm, T° 36.1ºC, SATO2 97%, (0.21)

Piel: sin alteraciones.

Sistema ganglionar: no se palparon adenopatías.

Cabeza y cuello: normocéfala. Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas. Fosas nasales permeables, sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central y móvil. Orofaringe rosada, sin lesiones. Conducto auditivo externo permeable, sin secreciones. Trago negativo. Cuello cilíndrico, simétrico sin ingurgitación yugular. 

Tórax: diámetro anteroposterior conservado. Columna: sonora, sin desviaciones, indolora.

Aparato Respiratorio: respiración costoabdominal, sin reclutamiento ni tiraje. Expansión de bases y vértices conservada. Sonoridad conservada. Excursión de bases conservada. Buena entrada bilateral de aire. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Región Precordial: no se observó latido patológico. No se palpó frémito ni latido patológico. Ritmo cardíaco regular. Ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos.

Abdomen: plano. Sin circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. No se palpó visceromegalias. Traube libre. Timpanismo conservado. Ruidos hidroaéreos conservados. No se auscultó soplo. Puño percusión negativa bilateral.

Neurológico: funciones cognitivas superiores: comprende 3 comandos y órdenes complejas. Pares craneales: conservados. Motilidad Activa: conservada. Tono muscular: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Babinsky, Hoffman: negativos. Marcha: No evaluado por falta de cooperación de la paciente. Nistagmus en todas las direcciones de la mirada que no agota. Presenta dismetría de miembros superiores objetivada en la  prueba dedo-nariz. Talon-rodilla: negativo.

Sensibilidad táctil: conservada. Algésica: conservada. Vibratoria: no evaluada. Signos meníngeos: negativos.

Extremidades: superiores: tono, trofismo y temperatura conservados. Pulsos conservados, simétricos. Inferiores: tono, trofismo y temperatura conservados. Pulsos conservados, simétricos. Sin edemas. Homans y Ollows negativos.

Exámenes complementarios:

Laboratorio: 

• Tomografía de cráneo sin contraste (día 0): acentuación de surcos corticales supratentoriales. No se observan colecciones hemáticas intra ni extraaxiales.  Se identifica una tenue hipodensidad gangliobasal y temporal izquierda que no ejerce efecto de masa y que podría corresponder a lesión isquémica subaguda. Sistema ventricular presenta forma y tamaño conservado. Línea media centrada. En la fosa posterior el 4º ventrículo es de forma, tamaño y situación normal. No se evidencian alteraciones densitométricas en cerebelo. Aspecto normal del tronco encefálico. Las cisternas cerebelo pontinas están libres. No se observan alteraciones en las estructuras óseas de la calota craneana. Minima incurvación nasal derecha con presenta de espolón óseo en tercio medio en plano coronal. (Imagen 1)

• Citofisicoquimico de líquido cefaloraquídeo (día 0): límpido transparente, glucorraquia: 0.44 g/dl. Proteinorraquia: 0.57 g/dl. Pandy no reactivo. Elementos: 110 (MN 98%, PM 2%). VDRL no reactivo. Tinta china: no reactivo.

• Serologías virales (HIV, VHB y VHC) (día 0): no detectables.

• VDRL en suero (día 0): no detectable.

• Radiografía de tórax (día 0): no se observan radioopacidades pleuroparenquimatosas. Índice cardiotorácico conservado. Senos costofrénicos libres. (Imagen 2)

• AngioRMI de cráneo con contraste (día 0): se identifica en sustancia blanca periventricular lateral izquierda y del lóbulo temporal izquierdo, una hiperintensidad en secuencia T2 FLAIR, hipointensa en T1, que en difusión presenta restricción con sectores predominantes donde cae la señal en el mapa de ADC, y presenta realce heterogéneo tras la administración de contraste endovenoso. No presentan efecto de masa ni edema perilesional. No se visualizan cambios en la intensidad de señal en secuencia GRE correspondientes a restos de hemosiderina. Otra lesión de similares características en el comportamiento de las imágenes pero siendo espontáneamente hiperintensa en T1 se identifica en fosa posterior, sobre el sector lateral derecho y posterior del cuarto ventrículo. Aisladas imágenes puntiformes hiperintensas en T2 sobre sustancia blanca frontal, bilaterales de aspecto inespecifico. El sistema ventrículo-cisternal es de forma, tamaño y situación normal. Se realizó una secuencia Angiográfica 3D TOF que muestra reduccion de lecho vascular distal en circulación anterior y posterior. El 4º ventrículo es de forma tamaño y situación normales. (Imágenes 3 y 4). 

• Orina completa (día 0): ambar, límpida, densidad 1025, ph 6, cetonuria 4+, hemoglobinuria 1+, hematies 3-4 xcampo, leucocitos 16-18 xcampo, piocitos 0-2, observación: gérmenes.

• Urocultivo (día 0): negativo.

• Citofisicoquimico de líquido cefalorraquídeo (día 1): límpido incoloro, glucorraquia: 0.67 g/dl. Proteinorraquia: 0.37 g/dl. Pandy no reactivo. Elementos: 46 (MN 90%)

• Tomografía de tórax, abdomen y pelvis (día 1): las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales, permeables. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados, permeables. Ateromatosis parietal calcificada a nivel de tronco braquiocefálico. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado, permeables. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados, permeables. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. El mediastino está en posición central. No se observan adenomegalias mediastinales, axilares o hiliares. El árbol traqueobronquial no presenta alteraciones. No se observan alteraciones en el parénquima pulmonar. No se observa engrosamiento o derrame pleural. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica. El hígado es de forma, tamaño y situación habituales. Su superficie es lisa, y sus bordes son agudos. No presenta alteraciones densitométricas ni efectos de masa focales. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. Clips metálicos de colecistectomía. El bazo es de forma, tamaño y situación normales. Se visualizan tres bazos accesorios, uno de ellos en región hiliar de 13 mm y otros dos por su borde anterior de 6 mm y 5 mm. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado, permeable. El páncreas es de características normales. El conducto de Wirsung es de calibre conservado, sin efectos de masa. Las glándulas adrenales son normales. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación habituales. Concentran normalmente la sustancia de contraste, sin evidencia de alteraciones calicopiélicas ni ureterales. La aorta abdominal así como también las arterias ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. Ateromatosis parietal calcificada de aorta abdominal, ilíacas primitivas y renales. La vena cava inferior así como también las venas ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. No se observan adenomegalias intraperitoneales, retroperitoneales, ilíacas o inguinales. Se identifica discreta reticulación grasa en la gotera parietocólica y celda renal derechas. La vejiga es de paredes lisas, sin presentar efectos de masa endoluminales ni parietales. El útero es de morfología y densidad conservada. No se observan alteraciones a nivel anexial. No se observan alteraciones a nivel de los tejidos blandos que componen la pared abdomino-pelviana. Granuloma calcificado a nivel de tejido subcutáneo de región glútea derecha. No se identifican lesiones líticas o blásticas en las estructuras óseas evaluadas. Acentuación de la lordosis lumbar. (Imagen 5 y 6)

Evolución:

A su ingreso con los síntomas y exámenes complementarios iniciales descriptos se interpreta el cuadro como una meningoencefalitis de posible etiología viral iniciando tratamiento con aciclovir. Por sospecha de una romboencefalítis se decide ampliar la terapéutica agregando ampicilina para cubrir listeria monocytogenes. 

Durante la internación evoluciona con episodios de hipopotasemia interpretado como secundario a la diarrea  instaurándose tratamiento con gluconato de potasio.

Hacia el día 3 se realiza nueva punción lumbar de control  que evidencia disminución del número de elementos en el líquido cefalorraquídeo. 

Al día de la fecha la paciente evolucióna normotensa y afebril, con regular estado general, continua con nistagmus, vómitos y las alteraciones previamente descritas en la marcha.

Pendientes:

Imágenes del caso