Presentación del caso clínico. | Evolución |
Enfermedad actual:
Comienza hace 25 días con edemas progresivos bilaterales en miembros inferiores. Cinco días después agrega tos con esputo hemoptoico, ortopnea y disnea paroxística nocturna. Consulta en un SAMCO de su localidad y realiza tratamiento antibiótico con amoxicilina/ácido clavulánico y claritromicina durante 10 días y dieta hiposódica, con leve mejoría clínica.
Cuatro días previos al ingreso refiere registros febriles diarios de 38-39 ºC, vespertinos, asociados nuevamente a ortopnea y disnea paroxística nocturna, por lo que consultó nuevamente. En dicha institución se realizó electrocardiograma que evidenció taquicardia sinusal, con mala progresión de R desde V1 a V6 y además se realizó ecocardiograma donde como hallazgo se evidenció severa dilatación de cavidades derechas e izquierdas, hipocontractilidad global y fracción de eyección de 30%, por lo que es derivado al Hospital Centenario para evaluación y seguimiento.
Al interrogatorio dirigido refiere episodios de sudoración nocturna de 8 meses de evolución.
Cabe destacar que el paciente cursó infección leve por Covid-19, con diagnóstico clínico y por nexo epidemiológico recientemente, completando 14 días de aislamiento, con alta epidemiológica 10 días previos al inicio de los síntomas.
Antecedentes personales:
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Infección leve por COVID 19. Fecha de inicio de síntomas 26/09/2020. Cursó su aislamiento con fiebre, anosmia, disgeusia, diarrea y cefalea.
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Ex usuario de marihuana ocasional.
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Consumo de alcohol ocasional.
Ocupación: estudiante de Educación Física.
Antecedentes familiares:
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Madre y padre vivos, sanos.
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Hermanos dos, vivos y sanos.
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Otros: abuela materna fallecido, con antecedente de ataque cerebrovascular e insuficiencia cardíaca, diagnosticada a los 72 años de edad.
Examen físico:
Impresión general: vigil, globalmente orientado.
Signos vitales: TA: 110/76 mmHg. FC: 121 lpm. FR: 16 rpm. T: 38ºC. %Sat. O2: 99% (0.21)
Cabeza y cuello: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Fosas nasales sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Boca: piezas dentarias completas en buen estado. Orofaringe sin lesiones. Lengua central y móvil. Cuello cilíndrico, Ingurgitación yugular 3/6, sin colapso inspiratorio, simétrico, no se palpan adenopatías.
Tórax: diámetro anteroposterior conservado.
Aparato cardiovascular: no observo latido patológico, no palpo frémito ni latido patológico. Ritmo cardiaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos, sin R3 ni R4, sin frote pericárdico.
Aparato respiratorio: respiración costoabdominal, sin reclutamiento ni tiraje. Murmullo vesicular disminuido medio basal derecho, rales crepitantes medio basales derechos. Excursión de bases conservada. Expansión de bases y vértices conservada. Sonoridad percutoria conservada.
Abdomen: blando, depresible, indoloro. Presenta hepatomegalia palpable a 3 cm de reborde costal, levemente doloroso a la palpación. Ruidos hidroaéreos conservados. Sin cicatrices. Puño percusión negativa bilateral.
Miembros: tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos conservados. No palpo edemas.
Neurológico: glasgow 15/15. Pares craneales sensibilidad y motilidad conservadas. Sin foco neurológico motor ni sensitivo aparente. Signos meníngeos negativos. Sin flapping ni rueda dentada. Marcha y equilibrio no evaluadas.
Genitales: presenta sonda vesical, pene, escroto, perine y región perianal sin lesiones.
Exámenes complementarios:
Estudios complementarios previos:
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Ecocardiograma (2018): dímetro de ventrículo izquierdo 59-43 cm2. Masa 230 g. FSVI normal. Válvulas normales. Diámetros y masa ventricular izquierda levemente incrementada.
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Ecocardiograma (08/11/2020): diámetro de ventrículo izquierdo 71 cm2. Aurícula izquierda 31 cm2. Ventrículo izquierdo con dilatación severa. Hipocontractilidad global. Fracción de eyección del 30%. Aurícula izquierda dilatada severa. Dilatación de cavidades derechas. Insuficiencia mitral moderada con flujo restrictivo. Insuficiencia aortica leve. Insuficiencia tricuspídea moderada. PSAP 40. Derrame pericárdico leve.
Estudios complementarios actuales:
Laboratorios
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DIA 0 |
DIA 1 |
DIA 2 |
Hemoglobina (g/dL) |
11.1 |
10.7 |
11.6 |
Hematocrito (%) |
37 |
35 |
38 |
VCM |
67.5 |
67.9 |
- |
HCM |
20.5 |
20.7 |
- |
Glóbulos blancos (/mm) |
17480 |
16230 |
15700 |
Neutrófilos (%) |
76 |
75 |
- |
Eosinófilos (%) |
- |
0 |
- |
Basófilos (%) |
- |
0 |
- |
Linfocitos (%) |
11 |
13 |
- |
Monocitos (%) |
12 |
12 |
- |
Plaquetas (/mm) |
705000 |
703000 |
782000 |
Glicemia (mg/dl) |
88 |
90 |
94 |
Urea (mg/dl) |
30 |
30 |
27 |
Creatinina (mg/dl) |
0.81 |
0.79 |
0.73 |
Sodio (mEq/l) |
133 |
132 |
137 |
Potasio (mEq/I) |
4.08 |
3.65 |
3.47 |
Cloro (mEq/l) |
95 |
93 |
101 |
VES (mm/1° hora) |
31 |
- |
49 |
PCR (mg/L) |
70 |
- |
41.6 |
Bilirrubina total (mg/dL) |
1.25 |
0.99 |
0.85 |
TGO (UI/L) |
48 |
33 |
29 |
TGP (UI/L) |
62 |
49 |
41 |
FAL (UI/L) |
106 |
98 |
103 |
GGT (UI/L) |
58 |
52 |
54 |
Colinesterasa sérica (UI/L) |
3907 |
- |
- |
Amilasa (UI/L) |
30 |
24 |
27 |
TP (seg) |
28 |
21.3 |
23 |
KPTT (seg) |
28 |
29 |
30 |
RIN |
2.76 |
2.09 |
2.26 |
Proteínas plasmáticas totales |
- |
6.8 |
- |
-
Radiografía de tórax (DIA 0): cardiomegalia. Se observa radioopacidad homogénea paracardíaca derecha con borramiento de seno costofrénico derecho. (ANEXO 1)
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Electrocardiograma (DIA 0): ritmo sinusal, FC 120 lpm, PR: 0.18 seg, QRS: 0.10 seg. QT 0,36 seg. EJE 0º. Microvoltaje en todas las derivaciones.
-
Pro BNP (DIA 0): 3441 pg/ml
-
Troponina T Ultrasensible (DIA 0): 0.014 ng/ml.
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Procalcitonina (DIA 0): 0.83 ng/ml
-
PCR para SARS CoV2 (DIA 0): no detectable
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Hemocultivos (DIA 0): negativos en curso.
-
Ecocardiograma (DIA 1): miocardiopatía dilatada biventricular con severa disfunción sistólica biventricular. FEY del 20%. Signos de incremento de las presiones del llenado del VI y gasto cardiaco al límite. Incremento de la presión media de la AD (15 mmHg). Derrame leve. Imagen de trombo móvil en ventrículo derecho. Derrame pleural y líquido libre en abdomen. Válvula mitral con disfunción diastólica grado III con signos de incremento de la presión de fin de diástole. Reflujo leve central.
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Tirotrofina plasmática (DIA 1): 2.72 UI/ml
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Tirotoxina libre (DIA 1): 1.60 ng/dl
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Anticuerpos anti Trypanosoma Cruzi (DIA 1): no reactivo
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Troponina T Ultrasensible (DIA 1): 0.018
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Estudio metabólico del hierro (DIA 1):
Ferremia (hierro sérico) |
32 /dl |
TIBC (Capacidad total de fijación del hierro) |
313 /dl |
% de saturación de la transferrina |
10.2 % |
Ferritina |
79.9 ng/ml |
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Esputo para cultivo de micobacterias y Ziehl Neelsen, dos muestras (DIA 1): no se observan B.A.A.R en 100 campos observados. Cultivo en proceso. Cocos gram positivos en cadenas, bacilos gran negativos, bacilos gran positivos (reincube).
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Anticuerpos VHC y HBsAg (DIA 2): no reactivos.
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Anticuerpos SARS CoV 2 (DIA 2): reactivos.
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Procalcitonina (DIA 2): 0.60 ng/ml.
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Troponina T ultrasensible (DIA 2): 0.014 ng/ml.
Evolución:
Al ingreso es evaluado por servicio de Cardiología, quienes interpretan el cuadro como insuficiencia cardiaca global descompensada secundaria a miocardiopatía dilatada de diagnóstico reciente. Se decide internación en Unidad Coronaria para monitoreo cardíaco continuo, y se inicia tratamiento con furosemida y enalapril, logrando balances negativos.
Se realiza ecocardiograma el que evidencia miocardiopatía dilatada biventricular con severa disfunción sistólica e imagen de trombo móvil en ventrículo derecho, instaurándose tratamiento anticoagulante con enoxaparina y ampicilina sulbactam por la imágen radiólogica en la Rx de tórax. Para mejor caracterización de dicha imagen pulmonar, se realiza angio tomografía y tomografía de tórax con contraste, en donde se la considera compatible con tromboembolismo pulmonar segmentario e infarto pulmonar en lóbulo inferior derecho.
El paciente se encuentra estable hemodinámicamente, febril, con buena respuesta al tratamiento diurético y mejoría sintomática.
Pendientes:
- Dosaje de vitamina B12.
- Dosaje de Ácido Fólico.
- Informe de Angio Tomografía y tomografía con contraste de Tórax.
- Cultivo de micobacterias.
- Cardiorresonancia,
- Serología HIV.
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