Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual: 

Comienza hace 8 meses con disnea clase funcional II, tos no productiva,   astenia, sudoración nocturna, hiporexia y pérdida de peso. Hace  9 días refiere progresión de su disnea hasta clase funcional III, disnea paroxística nocturna  y modificación en las características de la tos hasta hacerse productiva con estrías sanguinolentas. Tres días antes de la internación  agrega debilidad transitoria de la mano derecha con disminución de la sensibilidad, borramiento de la comisura labial derecha, afasia y un episodio febril. 

Antecedentes personales:

• Sífilis diagnosticada hace más de 30 años. Realizó tratamiento antibiótico con penicilina intramuscular.
• Tabaquista de 40 paquetes/año, hasta hace 8 meses.
• Etilista de 120 gramos los fines de semana y usuario de cocaína inhalada diaria durante 20 años, con abandono de estos hábitos hace 8 meses. 
• No refiere alergias ni antecedentes quirúrgicos. 
• El paciente no realizaba sin controles periódicos de  salud.

Antecedentes Familiares: 

Examen físico:

Impresión general: regular estado general, afásico, comprende órdenes simples.

Signos vitales: TA 100/70 mmHg. FC: 85 lpm. FR: 30 rpm. T° 35.9ºC. Sat O2: 97% (máscara de Venturi al 50%). 

Piel y faneras: sin cicatrices, sin estigmas de hepatopatías.

Cabeza y cuello: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Fosas nasales permeables, sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central y móvil. Hipertrofia parotídea bilateral. Conducto auditivo externo permeable sin secreciones. Cuello cilíndrico, simétrico, ingurgitación yugular 4/6 con colapso inspiratorio.

Tórax: diámetro anteroposterior conservado, sin lesiones. 

Aparato Respiratorio: buena mecánica ventilatoria, sin reclutamiento ni tiraje. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservada. Matidez percutora en ambas bases pulmonares. Murmullo vesicular conservado, con rales crepitantes basales bilaterales.

Aparato cardiovascular: no se observa latido patológico. No se palpa frémito ni latido patológico. Ritmo cardiaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos, sin R3 ni R4. 

Abdomen: blando, depresible e indoloro.  No se palpan visceromegalias. Reflujo hepatoyugular negativo. Timpanismo conservado. Ruidos hidroaéreos conservados. Sin cicatrices ni estigmas de circulación colateral.  

Neurológico: glasgow 15/15. Afasia de expresión. Pares craneales: parálisis facial central derecha. Reflejo nauseoso abolido. Paresia braquial 4/5. Sensibilidad, movilidad y tono muscular conservados. Reflejos osteotendinosos y cutáneo-abdominales conservados. Babinsky y Hoffman negativos. Marcha conservada. Pruebas cerebelosas conservadas. Sin signos meníngeos.

Extremidades: tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Homans y Ollows negativos.

Región Perineal: pene, escroto, periné y región perianal sin lesiones. No se palpan adenopatías.

Exámenes complementarios: al ingreso glicemia por hemoglucotest: 357 mg/dL.

• Radiografía de tórax (Día 0): índice cardiotorácico aumentado. Desviación de la tráquea a la derecha con ensanchamiento mediastinal. Radiopacidades heterogéneas centrífugas en ambos campos pulmonares. (Ver anexo 1).

• Electrocardiograma (Día 0): ritmo sinusal, regular. FC 88 lpm. QRS: 0.08 seg. AQRS +15°. Trastorno de la conducción intraventricular con hemibloqueo de rama izquierda.

• Tomografía de cráneo sin contraste (Día 0): se identifican al menos cuatro áreas focales hipodensas, en topografía occipital izquierda, la de mayor tamaño, que compromete principalmente a sustancia blanca. Otra córtico-subcortical frontal por encima de la cisura de Silvio homolateral, y al menos dos más frontales homolaterales predominantemente sobre sustancia blanca. No ejercen efecto de masa, e impresionan corresponder a áreas focales de isquemia aguda en primera instancia. No se observan colecciones hemáticas intra ni extraaxiales. Sistema ventricular presenta forma y tamaño conservado. Línea media centrada. En la fosa posterior el 4to ventrículo es de forma, tamaño y situación normal. No se evidencian alteraciones densitométricas en cerebelo. Aspecto normal del tronco encefálico. Las cisternas cerebelo-pontinas están libres. No se observan alteraciones en las estructuras óseas de la calota craneana. (Ver anexo 2)

• Serologías (Día 1): VDRL en suero: reactiva en 8 dils. Ac anti-treponema pallidum reactivo. Ac. anti HIV y Ag p24 no reactivos. HBsAg pendiente. Ac anti hepatitis C negativo. 

• Troponina T ultrasensible (Día 1): 0.231 ng/ml (8:00 hs). 0.207 ng/ml (22:30 hs). 

• Citofisicoquímico de líquido cefalorraquídeo (Día 1): VDRL no reactivo. Glucorraquia 1.66 g/l. Proteinorraquia 0.25 g/l. Reacción de Pandy negativa. Recuento de elementos 2/mm3. Tinta china negativa. Aspecto cristal de roca. Presión de apertura 7 cmH2O.

• Hemocultivos (Día 1): negativos en curso.

• PCR SARS-CoV-2 (Día 1): no detectable.

• NT-ProBNP plasmático (Día 2): 3724 pg/ml.  

• Tomografía de tórax con contraste (Día 2): las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales, permeables. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados, permeables. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado, permeables. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados, permeables. Relación aórtico-pulmonar conservada. Cardiomegalia. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. El mediastino está en posición central. El árbol traqueobronquial no presenta alteraciones. El análisis del parénquima pulmonar pone en evidencia múltiples áreas en vidrio esmerilado, tendientes a la consolidación, de distribución central y periférica, a predominio de ésta última, la cual ocupa todos los segmentos pulmonares de ambos campos pulmonares, asociado a engrosamiento de septos intralobulillares que adoptan un patrón de panalización y tractos densos fibrocicatrizales a predominio de ápices y bases. Se identifican múltiples adenopatías laterotraqueales derechas y pretraqueales, algunas de rango megálico, presentando una de ellas centro hipodenso. Dichos hallazgos estarían en relación a proceso inflamatorio-infeccioso. No se observa engrosamiento o derrame pleural. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica. Las porciones visualizadas del hígado, bazo, glándulas adrenales y ambos riñones no muestran alteraciones. Pequeño bazo accesorio que mide 6 mm, en relación a cara anterior esplénica. Sonda nasogástrica. (Ver anexo 3).

• Ecocardiograma (Día 3): ventrículo izquierdo moderadamente dilatado.  Adelgazamiento y acinesia inferodorsal. Discinesia apical. Acinesia septal anteromedial apical y lateroapical, con severa hipocinesia de los demás segmentos. Fracción de eyección estimada: 15%. Aurícula izquierda dilatada, área 24 cm2, volumen 85 ml. Ventrículo derecho de dimensiones normales, índices de función sistólica conservados (TAPSE 21 mm). Aurícula derecha de dimensiones normales. Ecogramas valvulares sin alteraciones. Apertura de la válvula aórtica trivalvar. Signos de bajo flujo. Raíz aórtica de dimensiones normales. Pericardio sin alteraciones. Vena cava inferior de dimensiones normales con colapso inspiratorio. DOPPLER: Válvula mitral: grado de regurgitación III. Flujo mitral monofásico restrictivo. Insuficiencia mitral moderada central. Válvula aórtica: velocidad máxima 1 m/s, gradiente máximo 4 mmHg. Flujo de baja velocidad, sin reflujo. Válvula tricúspide: grado de regurgitación III. Flujo de velocidad máxima normal, reflujo mínimo. Gradiente VD-AD 36 mmHg. Presión arteria pulmonar estimada 46 mmHg. Hipertensión pulmonar leve.

• Ecodoppler de vasos del cuello (Día 3): engrosamiento miointimal a nivel de ambas arterias carótidas primitivas (1,1 mm) y presencia de pequeña placa fibrolipídica de bordes regulares y plana nivel de bifurcación carotídea izquierda. Al análisis doppler de los segmentos carotídeos extracraneales explorados, se registró flujo anterógrado, laminar de morfología y velocidad conservadas. Al análisis doppler, ambas arterias vertebrales (derecha e izquierda) presentaron flujo anterógrado, morfología y velocidades conservadas. CONCLUSIÓN: Espesor miointimal aumentado con signos de ateromatosis carotídea incipiente.

• Tomografía de cráneo con contraste (Día 3): continúa visualizándose imagen hipodensa cortico-subcortical, occipital izquierda, la cual no presenta cambios con respecto a estudio previo. Persisten imagen hipodensa en topografía cortico-subcortical frontal izquierda, en contacto con el lóbulo de la ínsula, actualmente con discreto aumento de su tamaño y con tendencia a confluir con otras dos imágenes hipodensas de similares características superiores a ésta, a nivel frontal homolateral. Se identifica imagen hipodensa cortico-subcortical prerrolándica izquierda, no visualizada en estudio previo. Dichas imágenes impresionan corresponder en primera instancia a áreas focales vasculares isquémicas de evolución aguda-subaguda. Todas las lesiones antes descriptas no presentan refuerzos patológicos luego de la administración de contraste E.V. No se observan colecciones hemáticas extraaxiales. Sistema ventricular presenta forma y tamaño conservado. Línea media centrada. En la fosa posterior el 4º ventrículo es de forma, tamaño y situación normal. No se evidencian alteraciones densitométricas en cerebelo. Aspecto normal del tronco encefálico. Las cisternas cerebelo-pontinas están libres. No se observan alteraciones en las estructuras óseas de la calota craneana. (Ver anexo 4)

• Laboratorio inmunológico (Día 3): fracción C3 complemento: 124 mg/dl. Fracción C4 complemento: 10 mg/dl. Factor reumatoideo: 4 UI/ml. 

Conducta inicial:

Al ingreso por su cuadro clínico y el episodio febril se realiza PCR para SARS-CoV-2 la cual resultó negativa. 

Se inicia tratamiento con furosemida y se administra  una dosis de penicilina G benzatínica, Comenzó además tratamiento antibiótico  con ampicilina-sulbactam y claritromicina e insulinoterapia. 

Pendientes:

Imágenes del caso