Presentación del caso clínico.
Enfermedad actual:
Comienza hace 5 días con registros febriles diarios. A las 24 horas agrega lesiones cutáneas en región glútea, dolorosas, maculares, eritematosas, que desaparecen a la vitro presión y que luego se extienden a región dorsal por lo que consulta. No refiere otros síntomas acompañantes.
Es de destacar que el paciente tiene desde el año 2009 diagnóstico de una leucemia mieloide crónica y que actualmente está en tratamiento con dasatinib con una dosis de 100 mg día.
Antecedentes personales:
- Diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con metformina.
- Hipertensión arterial esencial en tratamiento con enalapril.
- Insuficiencia renal crónica, no vinculado a hemodiálisis.
- Peritonitis apendicular, no recuerda el año.
- Obesidad.
- Internación en Enero del 2019 por herpes zoster en región sacra asociado a infección de piel y partes blandas, por lo que realizó tratamiento antibiótico con ampicilina-sulbactam y clindamicina por 14 días y aciclovir durante 7 días.
- Internación en abril del 2019 por infección de piel y partes blandas en región glútea por lo que realizó similar esquema antibiótico con evolución favorable.
- Ex tabaquista de 30 paquetes año. Abandonó el hábito en 2010.
- Niega otros hábitos tóxicos o alergias medicamentosas.
Antecedentes familiares:
- No refiere antecedentes familiares de relevancia.
Examen físico:
Impresión general: paciente lúcido, buen estado general.
Signos vitales: TA 130/7O mmHg, FC 88 lpm, FR 18 rpm, T° 36.2 ºC, SatO2 95 %, Hemoglucotest 105 mg/dL
Piel: placas eritematosas, brillantes, desde región central del dorso hasta cara interna de muslo derecho, homogéneas, de bordes difusos, no descamativas , con hiperestesia cutánea y aumento de la temperatura local, que desaparecen a la vitro presión. En región lumbar baja presenta otras lesiones levemente hiperpigmentadas, nos descamativas sin hiperestesia cutánea e indoloras. Sistema ganglionar: no se palpan adenopatías.
Cabeza: normocéfalo.
Ojos: hemorragia subconjuntival en ojo izquierdo, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis
Cavidad bucal: Mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central y móvil. Conducto auditivo externo: permeables sin secreciones.
Cuello: cilíndrico, simétrico, sin adenopatías.
Tronco: presenta en región dorso- lumbar lesiones previamente descriptas. (Ver anexo imagen 1)
Columna: sonora sin desviaciones indolora. Puño-percusión: negativa bilateral.
Tórax:
Aparato Respiratorio: buena mecánica ventilatoria, vibraciones vocales conservadas. Excursión de bases conservadas. Expansión de bases y vértices conservada, sonoridad conservada, murmullo vesicular disminuido generalizado.
Región Precordial: No observo latido patológico, no palpo frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos sin soplos ni R3 y R4.
Abdomen y genitourinario: globuloso, cicatriz en fosa iliaca derecha, sin signos de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando depresible indoloro a la palpación, sin defensa ni dolor a la descompresión. No palpo hepatomegalia ni esplenomegalia. Timpanismo conservado.
Neurológico: funciones cognitivas superiores conservadas. Pares craneales conservados. Motilidad Activa tono y trofismo conservados. Reflejos osteotendinosos y cutáneo-abdominales conservados. Babinsky, Hoffman negativos. Marcha conservada Pruebas cerebelosas conservadas. Sensibilidad táctil y termoalgésica conservadas; vibratoria, no se realiza por falta de elementos.
Extremidades: superiores: tono, trofismo, fuerza y sensibilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema. Inferiores: presenta lesiones en glúteos izquierdo previamente mencionadas. (ver anexo imagen 2) Tono y trofismo fuerza y sensibilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Homans y Ollows negativos.
Exámenes Complementarios:
Laboratorio: |
Dia 0 |
Dia 1 |
Hemoglobina (g/dL) |
14.4 |
13.3 |
Hematocrito (%) |
42 |
39 |
Glóbulos blancos (/mm) |
11970 |
10020 |
Neutrofilos |
- |
76 |
Eosinofilos |
- |
1 |
Linfocitos |
- |
15 |
Monocitos |
- |
7 |
Plaquetas (/mm) |
226000 |
210000 |
Glicemia (mg/dl) |
114 |
138 |
Urea (mg/dl) |
60 |
72 |
Creatinina (mg/dl) |
1.9 |
2.0 |
Sodio (mEq/l) |
129 |
138 |
Potasio (mEq/I) |
3.90 |
4.81 |
Cloro (mEq/l) |
90 |
101 |
VES (mm/1° hora) |
56 |
- |
PCR (mg/L) |
126 |
- |
pH |
7.39 |
- |
pCO2 (mmHg) |
35.7 |
- |
pO2 (mmHg) |
32.3 |
- |
Exceso de base (mmol/L) |
-2.8 |
- |
HCO3 (mmol/L) |
22 |
- |
Ácido láctico |
2.23 |
- |
Bilirrubina total (mg/dL) |
0.61 |
- |
TGO (UI/L) |
23 |
- |
TGP (UI/L) |
19 |
- |
FAL (UI/L) |
54 |
- |
GGT (UI/L) |
56 |
- |
Amilasa (UI/L) |
59 |
- |
CPK (UI/L) |
88 |
- |
LDH (UI/L) |
270 |
- |
TP (seg) |
10.8 |
- |
KPTT (seg) |
24 |
- |
Ferritina |
1375 |
- |
Dosaje Dimero D |
272 |
- |
-
Radiografía de tórax (día 0): rotada, sin radiopacidades parenquimatosas. Sacos costofrénicos libres. (ver anexo imagen 3 y 4)
-
Ecografía de partes blandas (día 0): región testicular glútea y dorsal con transductor de alta frecuencia, no observándose imágenes significativas por esta metodología.
-
Ecografía testicular (día 0): hidrocele moderada bilateral.
-
Orina con índices urinarios (día 1): color naranja, límpido, densidad 1021. Ph 5. Proteinuria 0.66. hemoglobinuria 2+, hematíes urinarios 5, leucocitos 2, sin piocitos. Escasos gérmenes y cristales de ácido úrico. Sodio 40 mEq/dl, potasio 17,59 mEq/dl, cloro 15 mEq/dl. Urea 1957 mg/dl, creatinina 184.63 mg/dl. Índice proteinuria- creatininuria: 357.5.
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Excreción fraccional de sodio: 0.31 %.
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PCR SARS-COV 2: no detectable.
Evolución:
Por las características de las lesiones cutáneas se interpretan las lesiones cutáneas secundarias a infección de piel y partes blandas por lo que se inicia tratamiento con ampicilina sulbactam y clindamicina, previa toma de hemocultivos. Al agregar veinticuatro después nuevas placas eritematosas y dolorosas a nivel de cara interna de muslo derecho (ver anexo imagen 5 y 6) se decide biopsiar las lesiones y suspender el tratamiento antibiótico.
Estudios complementarios pendientes:
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Imágenes del caso
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