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Presentación del caso clínico:

Paciente de 54 años con leucemia mieloide crónica y lesiones cutáneas.” a cargo de

Dr. Pascual Guida.

La discusión de este seminario corresponde al 22 de Octubre de 2020 a cargo de

Dra. Victoria Sandin.

Coordina:

Dr. Sergio Lupo

Dra. María del Carmen Taboada (Neurología) 

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual: 

Comienza hace 5 días con registros febriles diarios. A las 24 horas agrega lesiones cutáneas en región glútea, dolorosas, maculares, eritematosas, que desaparecen a la vitro presión y que luego  se extienden  a región dorsal por lo que consulta. No refiere otros síntomas acompañantes. 

Es de destacar que el paciente tiene desde el año  2009  diagnóstico de una leucemia mieloide crónica y que actualmente está en tratamiento con dasatinib con una dosis de  100 mg día.

Antecedentes personales: 

    • Diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con metformina.
    • Hipertensión arterial esencial en tratamiento con enalapril.
    • Insuficiencia renal crónica, no vinculado a hemodiálisis.
    • Peritonitis apendicular, no recuerda el año.
    • Obesidad.
    • Internación en Enero del 2019 por herpes zoster en región sacra asociado a infección de piel y partes blandas, por lo que realizó tratamiento antibiótico con ampicilina-sulbactam y clindamicina por 14   días y aciclovir durante 7 días. 
    • Internación en abril del 2019 por infección de piel y partes blandas en región glútea por lo que realizó similar esquema antibiótico con evolución favorable.
    • Ex tabaquista de 30 paquetes año. Abandonó el hábito en 2010. 
    • Niega otros hábitos tóxicos o alergias medicamentosas.

Antecedentes familiares:

    • No refiere antecedentes familiares de relevancia.

Examen físico:

Impresión general: paciente lúcido, buen estado general.

Signos vitales: TA 130/7O mmHg, FC 88 lpm, FR 18 rpm, T° 36.2 ºC, SatO2 95 %,  Hemoglucotest  105 mg/dL 

Piel: placas eritematosas, brillantes,  desde región central del dorso hasta cara interna de muslo derecho, homogéneas, de bordes difusos, no descamativas , con hiperestesia cutánea y  aumento de la temperatura local, que desaparecen a la vitro presión. En región lumbar baja presenta otras lesiones levemente hiperpigmentadas, nos descamativas sin hiperestesia cutánea e indoloras. Sistema ganglionar: no se palpan adenopatías.

Cabeza: normocéfalo.

Ojos: hemorragia subconjuntival en ojo izquierdo, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis

Cavidad bucal: Mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central y móvil. Conducto auditivo externo: permeables sin secreciones.

Cuello: cilíndrico, simétrico, sin adenopatías.

Tronco: presenta en región dorso- lumbar lesiones previamente descriptas. (Ver anexo imagen 1)

Columna: sonora sin desviaciones indolora. Puño-percusión: negativa bilateral.

Tórax:

Aparato Respiratorio: buena mecánica ventilatoria, vibraciones vocales conservadas. Excursión de bases conservadas. Expansión de bases y vértices conservada, sonoridad conservada, murmullo vesicular disminuido generalizado.

Región Precordial: No observo latido patológico, no palpo frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos sin soplos ni R3 y R4. 

Abdomen y genitourinario: globuloso, cicatriz en fosa iliaca derecha, sin signos de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando depresible indoloro a la palpación, sin defensa ni dolor a la descompresión. No palpo hepatomegalia ni esplenomegalia. Timpanismo conservado. 

Neurológico: funciones cognitivas superiores conservadas. Pares craneales conservados. Motilidad Activa tono y trofismo conservados. Reflejos osteotendinosos y cutáneo-abdominales conservados. Babinsky, Hoffman negativos. Marcha conservada Pruebas cerebelosas conservadas. Sensibilidad táctil y termoalgésica  conservadas; vibratoria, no se realiza por falta de elementos.

Extremidades: superiores: tono, trofismo, fuerza y sensibilidad conservados.  Pulsos conservados. Sin edema. Inferiores: presenta lesiones en glúteos izquierdo previamente mencionadas. (ver anexo imagen 2) Tono y trofismo  fuerza y sensibilidad conservados.  Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Homans y Ollows negativos.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio:

Dia 0

Dia 1

Hemoglobina (g/dL)

14.4

13.3

Hematocrito (%)

42

39

Glóbulos blancos (/mm)

11970

10020

      Neutrofilos

    -

76

      Eosinofilos 

    -

1

      Linfocitos

    -

15

      Monocitos

    -

7

Plaquetas (/mm)

226000

210000

Glicemia (mg/dl)

114

138

Urea (mg/dl)

60

72

Creatinina (mg/dl)

1.9

2.0

Sodio (mEq/l)

129

138

Potasio (mEq/I)

3.90

4.81

Cloro (mEq/l)

90

101

VES (mm/1° hora)

56

-

PCR (mg/L)

126

-

pH

7.39

-

pCO2 (mmHg)

35.7

-

pO2 (mmHg)

32.3

-

Exceso de base (mmol/L)

-2.8

-

HCO3 (mmol/L)

22

-

Ácido láctico

2.23

-

Bilirrubina total (mg/dL)

0.61

-

TGO (UI/L)

23

-

TGP (UI/L)

19

-

FAL (UI/L)

54

-

GGT (UI/L)

56

-

Amilasa (UI/L)

59

-

CPK (UI/L)

88

-

LDH (UI/L)

270

-

TP (seg)

10.8

-

KPTT (seg)

24

-

Ferritina

1375

-

Dosaje Dimero D

272

-

 

Evolución: 

Por las características de las lesiones cutáneas se interpretan las lesiones cutáneas secundarias a infección de piel y partes blandas por lo que se inicia tratamiento con ampicilina sulbactam y clindamicina, previa toma de hemocultivos. Al agregar veinticuatro después nuevas placas eritematosas y  dolorosas a nivel de cara interna de muslo derecho (ver anexo imagen 5 y 6) se decide biopsiar las lesiones y suspender   el tratamiento antibiótico.

Estudios complementarios pendientes:

 

 


 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

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