Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual: 

Comienza 12 horas antes de su ingreso con dolor y tumefacción  en región posterior de muslo izquierdo que progresa rápidamente hasta afectar el miembro inferior completo con el agregado de cianosis.  Dos horas antes refiere  disnea a pequeños esfuerzos.

Presenta como antecedentes cercanos, sin poder precisar el tiempo,  un episodio de hemoptisis y dificultad para el inicio de la micción con goteo post miccional. 

No refiere fiebre, traumatismos, dolor torácico ni síntomas constitucionales.

Antecedentes personales y hábitos:

• Lugar de residencia: Rosario. Lugar de procedencia: Corrientes.
• Ocupación: Albañil.
• Hernia inguinal derecha de larga evolución.
• Sin antecedentes de alergias.
• Tabaquista de jerarquía (44 paquetes/año).
• Estilista de jerarquía (80 gramos día), desde los 15 años.
• Ex consumidor de cocaína (abandono hace 5 años aproximadamente).
• Niega otros hábitos tóxicos. 

Antecedentes familiares:

• Padre: fallecido, refiere evento isquémico cerebral.
• Madre: fallecida, refiere complicación tras el último parto.
• Hijos: 4, una de ellas con diagnóstico de Lupus eritematoso sistémico.

Examen físico:

Impresión general: lúcido, regular estado general.

Signos vitales: TA: 100/70 mmHg. FC: 106 lpm. FR: 20 rpm. T°: 36.4ºC. %SatO2: 97% (FIO2 21%)

Cabeza y cuello: normocéfalo. Escleras blancas, conjuntivas rosadas. Movimientos oculares extrínsecos completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Fosas nasales permeables sin secreción ni epistaxis. Puntos sinusales indoloros. Mucosas húmedas, lengua central y móvil, piezas dentarias incompletas en regular estado, orofaringe sin lesiones. Conducto auditivo externo permeable sin secreción ni otorragia. Cuello cilíndrico, simétrico, no se palpa tiroides, no se palpan adenopatías.

Tronco y tórax: columna sonora, indolora y sin desviaciones. Puño percusión negativa bilateral. Sin lesiones en piel.

Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos hipofonéticos. No se auscultan soplos, ni R3 ni R4.

Aparato respiratorio: buena mecánica ventilatoria. Vibraciones vocales conservadas. Expansión de bases y vértices conservada. Sonoridad conservada. Buena entrada bilateral de aire bilateral con murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Abdomen: blando, depresible, levemente doloroso a la palpación de ambos hipocondrios sin defensa ni dolor a la descompresión. .Hepatomegalia a dos cm del reborde costal. Timpanismo conservado. Ruidos hidroaéreos positivos. 

Región perineal: sin lesiones. Se palpan ambos testículos, no impresiona masa ocupante de espacio.

Miembros: superiores: tono, trofismo, sensibilidad, motilidad y fuerza conservada, sin edemas, pulsos conservados. Inferiores: Miembro inferior izquierdo presenta edema desde la raíz del muslo hacia distal en toda su extensión, a tensión, cianosis y temperatura disminuida. No se palpan pulsos femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio (IMAGEN 1).  Miembro inferior derecho tono, trofismo, sensibilidad motilidad y fuerza conservada, sin edemas, pulsos conservados. 

Neurológico: funciones cognitivas superiores conservadas. Pares craneales conservados. Motilidad y fuerza conservadas. Sensibilidad táctil disminuida en miembro inferior izquierdo. Reflejos osteotendinosos no evaluados. Sin flapping ni rueda dentada. Babinsky y Hoffman negativos. Pruebas cerebelosas conservadas.  Marcha dificultosa por las alteraciones referidas en miembro inferior izquierdo. 

Piel y mucosas: sin signos de deshidratación. Cianosis y edema a tensión de miembro inferior izquierdo.

Sistema ganglionar: no se palpan adenopatías.

Estudios complementarios:

Laboratorios:

Electrocardiograma (Día 0): ritmo regular, sinusal, PR: 0.12 seg, QRS: 0,04 seg, QT: 0,36 seg. Sin signos de isquemia aguda ni arritmias.

Radiografía de tórax (Día 0): mal centrada, rotada, bien penetrada y bien inspirada. Impresiona infiltrado micronodulillar bibasal y nódulo pulmonar paracardíaco izquierdo. Senos costofrénicos libres. Índice cardiotorácico conservado.

Ecografía por compresión de miembro inferior izquierdo (Día 0): aumento de diámetro y contenido denso ecogénico en el interior de venas femoral y poplítea, las cuales no colapsan a la compresión.

Orina completa (Día 1): ámbar, opalescente, densidad 1015, pH 6.00, proteinuria 1.05 g/l, glucosuria no detectable, cetonuria no detectable, pigmentos biliares no detectable, urobilinas normal, hemoglobinuria 2+, hematíes urinarios 6-8 (x campo de 400X), leucocitos 4-5 (x campo de 400X), piocitos no se observan, células epiteliales 3-4 (x campo de 400X), cilindros no se observan, se observan gérmenes.

Índices urinarios (en orina aislada) (Día 1): sodio 78 mEq/L, urea 739 mg/dl, creatininuria 170 mg/dl, potasio 47.28mEq/L, proteinuria 1.05 g/l, índice proteinuria/creatininuria (IPC) 616.5mg/g creat.

Ecografía abdominal y pelviana (Día 1): hígado de forma, contornos conservados, parénquima heterogéneo, aumentado de ecogenicidad, compatible con esteatosis, se observa en lóbulo derecho imagen hipoecoica redondeada de 15 mm, sin flujo al doppler color e imagen similar en lóbulo izquierdo que mide 10 mm. Vesícula de paredes finas, alitiásica. Vía biliar de calibre conservado. Páncreas de forma, tamaño, contornos y eco-estructura conservados. No se visualiza dilatación del conducto de Wirsung. Bazo sin  esplenomegalia. Riñones de forma, tamaño y forma conservados, con flujo conservado al Doppler color. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. Vejiga sin repleción. Próstata de parénquima homogéneo, tamaño conservado, bordes netos y contornos regulares.

Ecodoppler arterial de miembro inferior izquierdo (Día 1): Arteria Femoral Común y Femoral Profunda permeables, con flujo trifásico. Arteria Poplítea permeable con flujo bifásico. No se logra visualizar flujo en arteria tibial posterior ni pedia. Importante edema de los tejidos blandos del miembro inferior en toda su extensión.

Índices urinarios (en orina aislada) (Día 2): sodio 79 mEq/l, urea 1630 mg/dl, creatininuria 74.66 mg/dl, potasio 37.35 mEq/L, proteinuria 0.28 g/l, Índice proteinuria/creatininuria (IPC) 375 mg/g creat. Glucosuria 1.9 g/l.

RT-PCR para SARS-CoV-2 (Día 2): No detectable.

Urocultivo (Día 2): Negativo.

Hemocultivos x2 (Día 2): Negativos en curso.

Evolución:

A su ingreso se solicita ecodoppler del miembro inferior izquierdo que evidencia ausencia de flujo por lo que se interpreta el cuadro como una flegmasia cerúlea dolens y se inicia tratamiento anticoagulante con enoxaparina. Se solicita interconsulta con los servicios de cirugía general y hemodinamia quienes indican conducta expectante a la espera de respuesta a terapéutica instaurada. 

Ante la disminución del filtrado glomerular las enzimas musculares elevadas, y la  hiperpotasemia se instaura tratamiento con fluidos y se realizan medidas polarizantes.

Promediando el primer día de evolución y ante la progresión del cuadro y el agregado de flictenas se inicia terapia antibiótico con vancomicina y piperacilina/tazobactam previa toma de hemocultivos y urocultivo. Se reemplaza la enoxaparina por heparina sódica con bomba de infusión contínua por empeoramiento de la función renal.  Se realiza  una fasciotomía de urgencia y se translada el paciente Unidad de Terapia Intensiva, donde cursó el posoperatorio inmediato sin requerimiento de vasoactivos ni asistencia respiratoria mecánica.

Luego 24 horas en UTI el paciente reingresa  a sala general continuando afebril y con signos vitales conservados. Se observa  mejoría del edema y la cianosis del miembro inferior izquierdo pero  continúa con  ausencia de pulsos. Hubo además  mejoría en su función renal.  

Se encuentran pendientes:

• Seguimiento Hemocultivos

• Serologías virales: HIV – Virus Hep. B – Virus Hep. C

• Laboratorio: FAN – ANA – Complemento – ANCA – Anticuerpos anticardiolipinas y anticoagulante lúpico 

Imágenes del caso