Documento sin título

Presentación del caso clínico:

Varón de 51 años con hepatopatía crónica y peritonitis bacteriana.” a cargo de

Dr. Octavio Chiocca

La discusión de este seminario corresponde al 8 de Octubre de 2020 a cargo de

Dra. Eugenia Labaronnie

Coordina:

Dr. Sergio Lupo

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual:

Paciente varón de 51 años de edad que  consulta al servicio de guardia externa por un cuadro de 3 días de evolución caracterizado por registros febriles 1-2 episodios días asociado a dolor abdominal tipo punzante, generalizado, de intensidad 7/10 y distensión abdominal generalizada. Presentaba además disnea de clase funcional grado II que  progresa a clase funcional III-IV en las 24 horas previas a la consulta.

Tiene antecedentes de cirrosis y lesiones hepáticas compatibles con carcinoma hepatocelular.

Niega odinofagia, disgeusia, anosmia, tos, expectoración, dolor torácico, diarrea, constipación, síntomas genitourinarios, cefalea y otros síntomas acompañantes. 

Antecedentes personales y hábitos:

Antecedentes familiares:

Exámenes complementarios previos:

    • Virus hepatitis B:
        • Antígeno de superficie (HBsAg): no reactivo.
        • Anticuerpos anti-antígeno de superficie (a-HBsAg): menor a 2 UI/l.
        • Anticuerpos anti core totales (e-HBC): reactiva.
        • Antígeno E (HBeAg): no reactivo
        • Anticuerpos anti HBeAG (HBsAc): reactivo.
        • HBc anticuerpos IgM: no reactivo.
    • Virus hepatitis C: reactivo. Pendiente genotipificación y carga viral

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, impresiona enfermo.

Signos vitales: TA: 110/70 mmHg. FC: 115 lpm. FR: 24 rpm. T: 36.2°C. %Sat. O2: 90% (FI02 21%), 95% con bigotera 3 lts/min.

Piel y mucosas: sin signos de palidez, cianosis o ictericia. No se observan nevus. Pérdida del vello en miembros inferiores.

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Escleras ligeramente ictéricas, conjuntivas pálidas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Mucosas húmedas. Lengua central y móvil, piezas dentarias incompletas en regular estado, orofaringe sin congestión ni exudados. Hipertrofia parotídea bilateral. Cuello cilíndrico, simétrico, sin adenopatías. Ingurgitación yugular 4/6 sin colapso inspiratorio.

Tórax: diámetro ántero-posterior conservado. Columna sonora, indolora y sin desviaciones. Sin ginecomastia

Aparato cardiovascular: no se observan ni palpan latidos patológicos. No se palpa frémito. Ritmo regular por pulsos periféricos. No se realiza auscultación.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal, sin reclutamiento ni tiraje. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada. No se realiza auscultación.

Abdomen: en forma de batracio, con circulación colateral, blando, depresible, indoloro. No se palpan visceromegalias, matidez abdominal generalizada, de borde superior cóncavo, desplazable a la lateralización. 

Miembros: signos de insuficiencia venosa crónica, lesiones por rascado (dermatitis de estasis). Edema Godet 3+ infrapatelar bilateral, simetrico. Sensibilidad de los 4 miembros preservada. Motilidad de los miembros superiores conservada. Motilidad de miembros inferiores limitada por edemas.

Neurológico: comprende comandos, repite, nomina. Sin signos meníngeos. Pares craneales conservados. Fuerza, tono, trofismo, sensibilidad y reflejos osteotendinosos preservados. Pruebas cerebelosas normales. Sin flapping ni rueda dentada.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Laboratorios:


Día 0

Día 1

Día 2

Día 3

Día 4

Hemoglobina (g/dL)

11

9.9

9.4

9.7

-

Hematocrito (%)

33

30

28

29

-

Glóbulos blancos (cel/mm3)

9540

9040

6810

6170

-

Plaquetas (cel/mm3)

41000

46000

35000

42000

-

Glicemia (mg/dl)

78

89

129

-

-

Uremia (mg/dl)

32

50

-

-

45

Creatininemia (mg/dl)

1.13

1.27

0.94

-

0.77

Sodio (mEq/l)

134

133

135

-

138

Potasio (mEq/l)

4.21

3.34

3.41

-

3.01

Cloro (mEq/l)

103

102

104

-

105

VES (mm/1°h)

28

-

-

-

-

PCR (mg/l)

51.4

-

84.1

-

-

Proteínas totales (mg/dl)

-

-

-

-

-

Álbúmina (mg/dl)

-

2

-

-

-

Bilirrubina (mg/dl)

-

2.69/1.69/1

1.30/0.99/0.31

-

-

TGO – TGP (UI/l)

60/34

43/27

23/23

-

-

FAL – GGT (UI/l)

105/-

54/-

71/-

-

-

Calcio (mg/dl)

7.6

-

7.2

-

-

Fosforo (mg/dl)

3.1

-

1.1

-

-

Magnesio (mg/dl)

1.4

-

2

-

-

CPK/ LDH (UI/l)

93/459

-

-

-

-

TP – KPTT (mseg)

21 / 38

-

-

-

-

Tasa de protrombina

60%

-

-

-

-

pH/pC02/p02/EB/HC03

-

-

-

7.4/36.4/44.2/-2.5/22.3/99

-

Lactato

-

-

-

2.07

-

Evolución:

Por presentar fiebre asociado a síntomas gastrointestinales y respiratorios  en contexto de la situación epidemiológica vigente se solicitó PCR para Sars-Cov 2 cuyo resultado fue positivo por lo que cursó internación en aislamiento de contacto y respiratorio. Para evaluación de probable foco infeccioso asociado se tomaron hemocultivos, se realizó radiografía de tórax en la que no se evidenció alteraciones de jerarquía y se practicó una paracentesis diagnóstica con evidencia de líquido ascítico con características purulentas. Se evacuaron tres litros de líquido ascítico mejorando los síntomas respiratorios, saturando 99 % a aire ambiente y buena mecánica respiratoria. Por sospecha de foco infeccioso abdominal se instauró tratamiento empírico con piperacilina tazobactam, y en el segundo día de internación se agrega al tratamiento vancomicina al observarse cocos Gram + en el líquido ascítico y en el  hemocultivo.

Presentó como complicación inicial injuria renal aguda (AKI I) con buena evolución al tratamiento con albúmina y diuréticos.

Hacia el día 3 se realiza nueva paracentesis con evacuación de 2900 ml de líquido ascítico con franca disminución del recuento de elementos. 

Al cuarto día de internación se aisla en hemocultivo y en líquido ascítico  Streptococcus pneumoniae  y se rota el tratamiento a ceftriaxona.

El paciente evoluciona lúcido, sin signos de encefalopatía hepática, normotenso, normocárdico y afebril, eupneico sin requerimiento de oxigenoterapia. Presenta respuesta favorable al tratamiento diurético y continua estable desde el punto de vista analítico.

Se encuentran pendientes:

 

 

 

 

 


 


 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de Rosario
Todos los derechos reservados
Sitio web desarrollado por Ideas Med | Tabone Juan Pablo