Presentación del caso clínico.
Enfermedad actual:
Paciente varón de 51 años de edad que consulta al servicio de guardia externa por un cuadro de 3 días de evolución caracterizado por registros febriles 1-2 episodios días asociado a dolor abdominal tipo punzante, generalizado, de intensidad 7/10 y distensión abdominal generalizada. Presentaba además disnea de clase funcional grado II que progresa a clase funcional III-IV en las 24 horas previas a la consulta.
Tiene antecedentes de cirrosis y lesiones hepáticas compatibles con carcinoma hepatocelular.
Niega odinofagia, disgeusia, anosmia, tos, expectoración, dolor torácico, diarrea, constipación, síntomas genitourinarios, cefalea y otros síntomas acompañantes.
Antecedentes personales y hábitos:
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Cirrosis (Estadio Child B) diagnosticada en julio del 2020 en contexto de estudio por síndrome ascítico edematoso.
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Infección por virus de hepatitis B y C.
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En estudio por probable carcinoma hepatocelular.
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Hernioplastia inguinal izquierda en el año 1990.
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Etilista de jerarquía de 80 gr de alcohol/día desde los 20 años de edad.
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Tabaquista ocasional.
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Consumo ocasional de drogas (marihuana – cocaína).
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Niega alergias medicamentosas.
Antecedentes familiares:
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Padre presentaba diabetes mellitus e hipertensión arterial, etilista de jerarquía. Fallecido por evento cardiovascular y complicación aguda de diabetes.
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Madre, viva, con diagnóstico de diabetes mellitus tipo II e hipertensión arterial. Ex etilista de jerarquía.
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Hermanos: 3, vivos, etilistas y consumidores de drogas por vía inhalatoria.
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Hermana: 1, viva, con antecedente de mieloma múltiple.
Exámenes complementarios previos:
- Virus hepatitis C: reactivo. Pendiente genotipificación y carga viral
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Alfa feto proteína (julio 2020): 22.92 ng/ml [0.70-7.10].
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Alfa feto proteína (julio 2020): 25 ng/ml [0.70-7.10].
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Ecocardiograma (julio 2020): FEY 55%, aurícula izquierda levemente dilatada (área 22cm2), ascitis sub-diafragmática, derrame pleural derecho.
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TAC de abdomen y pelvis con contraste (julio 2020): hígado disminuido de tamaño de contornos nodulares y atrofia de segmentos derechos e hipertrofia del lóbulo caudado y los segmentos laterales izquierdos en relación a hepatopatía crónica. Se identifica en segmento IVa lesión nodular subcapsular que mide 24mm x 17mm con realce homogéneo en fase arterial y lavado en fase tardía que dado sus características y los antecedentes del paciente correspondería a LI-RADS 5. Se observa además, otra lesión en segmento VI, subcapsular de aspecto pediculado, poli lobulada, con refuerzo hipo vascular heterogéneo posterior a la administración de contraste E.V., sin lavado en fase venosa que mide 33mm x 42mm (LI-RADS 3), la misma hacia atrás contacta con la pared abdominal. Dado los antecedentes del paciente, dichos hallazgos corresponderían a hepatocarcinoma. Además se visualiza en segmento VII, imagen hipodensa con refuerzo nodular periférico en fase precoz y relleno centrípeto en fases tardías que mide 21mm x 18mm y que podría corresponder a hemangioma. Estructura quística en segmento VIII de 9mm. Ascitis moderada. Derrame pleural laminar derecho asociado a atelectasia pasiva del segmento posterobasal derecho. Esplenomegalia homogénea, mide 21cm. El eje esplenoportal es permeable. Se observan varices gástricas, esofágicas, paraesofágicas y re-permeabilización de la vena umbilical en probable relación a signos de hipertensión portal. Se observan calcificaciones en el parénquima prostático. (IMAGEN 1-2)
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Factor V (julio 2020): menor a 60 [70-120].
Examen físico:
Impresión general: paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, impresiona enfermo.
Signos vitales: TA: 110/70 mmHg. FC: 115 lpm. FR: 24 rpm. T: 36.2°C. %Sat. O2: 90% (FI02 21%), 95% con bigotera 3 lts/min.
Piel y mucosas: sin signos de palidez, cianosis o ictericia. No se observan nevus. Pérdida del vello en miembros inferiores.
Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Escleras ligeramente ictéricas, conjuntivas pálidas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Mucosas húmedas. Lengua central y móvil, piezas dentarias incompletas en regular estado, orofaringe sin congestión ni exudados. Hipertrofia parotídea bilateral. Cuello cilíndrico, simétrico, sin adenopatías. Ingurgitación yugular 4/6 sin colapso inspiratorio.
Tórax: diámetro ántero-posterior conservado. Columna sonora, indolora y sin desviaciones. Sin ginecomastia
Aparato cardiovascular: no se observan ni palpan latidos patológicos. No se palpa frémito. Ritmo regular por pulsos periféricos. No se realiza auscultación.
Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal, sin reclutamiento ni tiraje. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada. No se realiza auscultación.
Abdomen: en forma de batracio, con circulación colateral, blando, depresible, indoloro. No se palpan visceromegalias, matidez abdominal generalizada, de borde superior cóncavo, desplazable a la lateralización.
Miembros: signos de insuficiencia venosa crónica, lesiones por rascado (dermatitis de estasis). Edema Godet 3+ infrapatelar bilateral, simetrico. Sensibilidad de los 4 miembros preservada. Motilidad de los miembros superiores conservada. Motilidad de miembros inferiores limitada por edemas.
Neurológico: comprende comandos, repite, nomina. Sin signos meníngeos. Pares craneales conservados. Fuerza, tono, trofismo, sensibilidad y reflejos osteotendinosos preservados. Pruebas cerebelosas normales. Sin flapping ni rueda dentada.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Laboratorios:
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Día 0 |
Día 1 |
Día 2 |
Día 3 |
Día 4 |
Hemoglobina (g/dL) |
11 |
9.9 |
9.4 |
9.7 |
- |
Hematocrito (%) |
33 |
30 |
28 |
29 |
- |
Glóbulos blancos (cel/mm3) |
9540 |
9040 |
6810 |
6170 |
- |
Plaquetas (cel/mm3) |
41000 |
46000 |
35000 |
42000 |
- |
Glicemia (mg/dl) |
78 |
89 |
129 |
- |
- |
Uremia (mg/dl) |
32 |
50 |
- |
- |
45 |
Creatininemia (mg/dl) |
1.13 |
1.27 |
0.94 |
- |
0.77 |
Sodio (mEq/l) |
134 |
133 |
135 |
- |
138 |
Potasio (mEq/l) |
4.21 |
3.34 |
3.41 |
- |
3.01 |
Cloro (mEq/l) |
103 |
102 |
104 |
- |
105 |
VES (mm/1°h) |
28 |
- |
- |
- |
- |
PCR (mg/l) |
51.4 |
- |
84.1 |
- |
- |
Proteínas totales (mg/dl) |
- |
- |
- |
- |
- |
Álbúmina (mg/dl) |
- |
2 |
- |
- |
- |
Bilirrubina (mg/dl) |
- |
2.69/1.69/1 |
1.30/0.99/0.31 |
- |
- |
TGO – TGP (UI/l) |
60/34 |
43/27 |
23/23 |
- |
- |
FAL – GGT (UI/l) |
105/- |
54/- |
71/- |
- |
- |
Calcio (mg/dl) |
7.6 |
- |
7.2 |
- |
- |
Fosforo (mg/dl) |
3.1 |
- |
1.1 |
- |
- |
Magnesio (mg/dl) |
1.4 |
- |
2 |
- |
- |
CPK/ LDH (UI/l) |
93/459 |
- |
- |
- |
- |
TP – KPTT (mseg) |
21 / 38 |
- |
- |
- |
- |
Tasa de protrombina |
60% |
- |
- |
- |
- |
pH/pC02/p02/EB/HC03 |
- |
- |
- |
7.4/36.4/44.2/-2.5/22.3/99 |
- |
Lactato |
- |
- |
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2.07 |
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Orina completa (Día 0): parda, opalescente, densidad 1029. Sedimento: leucocitos 2-3 por campo, hematíes 3-4 por campo, piocitos no presenta.
Citofisicoquímico de líquido ascítico (Día 0): abundantes piocitos, no se puede realizar recuento de elementos. Albúmina 4.4 g/l, glucosa 0.73 g/l, proteínas 5.6 g/l, colesterol total 9 mg/dl, triglicéridos 43 mg/dl, pseudocolinesterasa 272 UI/l, amilasa18 UI/l, LDH 120 UI/l.
-
Radiografía de tórax (Día 0): índice cardiotorácico conservado, diafragma derecho impresiona ascendido. Senos costofrénicos no evaluables. No se observan radioopacidades pleuroparenquimatosas. (IMAGEN 3)
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Hemocultivos x 2 (Día 0): Contaminados. Microbiota de piel.
-
Citofísicoquímico de líquido ascítico (Día 3): recuento de elementos 1000/mm3 (polimorfonucleares 40%, células vacuoladas 60%), albúmina 3.3 g/l, glucosa 1.29 g/l, proteínas 7.5 g/l, colesterol total 4 mg/dl, triglicéridos 22 mg/dl, pseudocolinesterasa 171 UI/l, amilasa18 UI/l, LDH 69 UI/l.
Evolución:
Por presentar fiebre asociado a síntomas gastrointestinales y respiratorios en contexto de la situación epidemiológica vigente se solicitó PCR para Sars-Cov 2 cuyo resultado fue positivo por lo que cursó internación en aislamiento de contacto y respiratorio. Para evaluación de probable foco infeccioso asociado se tomaron hemocultivos, se realizó radiografía de tórax en la que no se evidenció alteraciones de jerarquía y se practicó una paracentesis diagnóstica con evidencia de líquido ascítico con características purulentas. Se evacuaron tres litros de líquido ascítico mejorando los síntomas respiratorios, saturando 99 % a aire ambiente y buena mecánica respiratoria. Por sospecha de foco infeccioso abdominal se instauró tratamiento empírico con piperacilina tazobactam, y en el segundo día de internación se agrega al tratamiento vancomicina al observarse cocos Gram + en el líquido ascítico y en el hemocultivo.
Presentó como complicación inicial injuria renal aguda (AKI I) con buena evolución al tratamiento con albúmina y diuréticos.
Hacia el día 3 se realiza nueva paracentesis con evacuación de 2900 ml de líquido ascítico con franca disminución del recuento de elementos.
Al cuarto día de internación se aisla en hemocultivo y en líquido ascítico Streptococcus pneumoniae y se rota el tratamiento a ceftriaxona.
El paciente evoluciona lúcido, sin signos de encefalopatía hepática, normotenso, normocárdico y afebril, eupneico sin requerimiento de oxigenoterapia. Presenta respuesta favorable al tratamiento diurético y continua estable desde el punto de vista analítico.
Se encuentran pendientes:
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Realización de resonancia magnética de abdomen y pelvis para estudio del probable carcinoma hepatocelular.
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Genotificación y carga viral de virus hepatitis C.
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Cultivo del 2do líquido ascítico.
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Imágenes del caso
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