Presentación del caso clínico.
Enfermedad actual:
Paciente de 46 años de edad consulta por aparición de tumoración con flogosis periocular derecha de 2 semanas de evolución que aumenta en los últimos días en contexto de cuadro de dacriocisititis crónica. Por tal motivo se realizó 4 días previos a su ingreso drenaje local y completó tratamiento antibiótico empírico con amoxicilina y clindamicina por 7 días.
Las últimas 48 hs previas a la consulta, refiere haber comenzado con registros febriles.
Antecedentes personales:
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Poliangeítis con granulomas (enfermedad de Wegener) diagnosticada en el año 2015 a partir de cavitaciones visualizadas por tomografía de tórax. En su momento realizo pulso de corticoides asociado a ciclofosfamida. Posteriormente agrega compromiso sinusal donde se indica azatioprina. Actualmente en tratamiento con metotrexate 10 mg/semana.
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Infección reciente por SARS COV 2 (Agosto del 2020) de carácter leve que no requirió internación ni tratamiento antibiótico.
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Internación en 2015 por síndrome febril con foco respiratorio y lesiones cavitadas en tomografía de tórax. Inició tratamiento inmunosupresor y con corticoesteroides con buena respuesta. Biopsia de lesiones cavitadas insatisfactoria.
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Dacriocistitis derecha a repetición desde hace 2 años.
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Colecistectomía.
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Gestas 4, partos 4.
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Ex tabaquista de jerarquía. Abandonó hábito hace 6 años.
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Niega otros hábitos tóxicos.
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Niega alergias medicamentosas.
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Ocupación: ama de casa.
Examen físico:
Impresión general: paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona, con buen estado general.
Signos vitales: PA: 130/70 mmHg. FC: 87 lpm. FR: 14 rpm. T: 37.7° C. Sat. O2: 99% (FiO2 0.21).
Cabeza y cuello: normocéfala, cabello bien implantado. Pupilas isocóricas, escleras blancas, conjuntivas rosadas. Presenta 2 lesiones sobreelevadas en el ángulo interno del ojo derecho con marcado edema y eritema, doloroso a la palpación. Puntos sinusales dolorosos a la palpación. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Mucosas húmedas, lengua central y móvil, piezas dentarias completas con buen estado, orofaringe sin lesiones. Cuello cilíndrico, simétrico, sin adenopatías. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos. No se palpa tiroides.
Tórax: diámetro antero-posterior conservado. Columna sonora, indolora y sin desviaciones. Puño percusión negativa bilateral.
Aparato cardiovascular: no se observa latido patológico. No se palpa frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. No se auscultan soplos. Sin R3-R4.
Aparato respiratorio: expansión de bases y vértices conservadas. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.
Abdomen: sin signos de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos positivos. Blando, globuloso, depresible, indoloro, sin defensa ni descompresión positiva. No se palpa hepatomegalia ni esplenomegalia. Timpanismo conservado. No se auscultan soplos.
Miembros: tono, trofismo, temperatura, sensibilidad y pulsos conservados. No se palpan adenopatías. Homans y Ollow negativos.
Neurológico: funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad táctil y motilidad activa conservadas. Respuesta plantar indiferente bilateral. Marcha y equilibrio conservados.
Genitales: vulva e introito sin lesiones ni secreciones.
Piel y faneras: sin signos de deshidratación ni lesiones cutáneo-mucosas.
Exámenes complementarios previos:
- Laboratorio inmunológico: FR 16.3 UI/ml (4-14). C3 140 mg/dl (103-145). C4 28 mg/dl (20-50). FAN negativo. Anti-ADN negativo. ANCA citoplasmático positivo 1/80. Ac. Anti proteinasa 3 negativo. Ac. Anti mieloperoxidasa negativo.
- TAC de tórax con contraste (07/11/14): parénquima pulmonar con 3 lesiones cavitadas, redondeadas, con niveles hidroaéreos en su interior y paredes gruesas que refuerzan tras la administración de contraste EV. La de menor tamaño se ubica en segmento anterior del lóbulo superior derecho, y mide 30 mm de diámetro. La de mediano tamaño mide 52 mm de diámetro y se localiza en segmento anterior del lóbulo superior izquierdo. La de mayor tamaño ocupa los segmentos superior e inferior de la língula del pulmón izquierdo, observando una consolidación pulmonar periférica, con signos de broncograma aéreo, que rodea la lesión. Además, se observan múltiples imágenes nodulares, redondeadas, predominantemente subpleurales, distribuidas en ambos campos pulmonares, la de mayor tamaño en ápice pulmonar derecho, de 20 mm de diámetro. Se visualiza área de consolidación pulmonar peribroncovascular que rodea al hilio pulmonar izquierdo. Mínimo derrame pleural basal izquierdo, con atelectasia laminar del parénquima adyacente. Múltiples estructuras ganglionares mediastinales, algunas de ellas de rango megálico, una en situación precarinal, de 11 mm de diámetro en su eje corto, y otra de 12 mm de diámetro en su eje corto en ventana aórtico-pulmonar. Pequeña bulla subpleural paramediastinal apical derecha, de 7 mm de diámetro, y otra intraparenquimatosa, en segmento superior del lóbulo inferior izquierdo, de 6 mm de diámetro. Las porciones visualizadas del hígado ponen en evidencia una hepatomegalia leve, impresionando existir discreta dilatación de la vía biliar intrahepática, siendo el colédoco de diámetro normal. Imagen redondeada hipodensa de 10 mm de diámetro en riñón izquierdo, que podría corresponder a quiste cortical simple.
- PCR SASR CO V 2 (Agosto 2020): reactiva.
Exámenes complementarios:
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DÍA 0 |
Hemoglobina (g/dL) |
9.7 |
Hematocrito (%) |
30 |
Glóbulos blancos (cél/mm3) |
2800 (74%n) |
Plaquetas (cél/mm3) |
179000 |
Glicemia (mg/dl) |
90 |
Uremia (mg/dl) |
21 |
Creatininemia (mg/dl) |
0.54 |
Sodio (mEq/l) |
136 |
Potasio (mEq/l) |
3.18 |
Cloro (mEq/l) |
99 |
Bilirrubina (mg/dl) |
0.20 |
TGO (UI/L) |
43 |
TGP (UI/L) |
48 |
FAL (UI/L) |
63 |
GGT (UI/L) |
28 |
Amilasemia (UI/L) |
94 |
CPK (UI/L) |
35 |
LDH (UI/L) |
526 |
Proteínas totales (g/l) |
7 |
Albúmina (g/dl) |
4 |
Calcio (mg/dl) |
9.2 |
Fósforo (mg/dl) |
2 |
Magnesio (mg/dl) |
1.8 |
PCR (mg/l) |
54.2 |
VES (mm/1er hora) |
30 |
Ferritina |
32.3 |
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Hemocultivos (día 0): negativos en curso.
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PCR para SARS-Cov2 (día 0): positivo.
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Tomografía de ambas órbitas con contraste (día 0): se identifica en topografía de ambos cantus orbitarios internos, la presencia de colección hipodensa de aspecto líquido, con paredes que refuerzan tras la administración del contraste EV, midiendo 15 x 12 mm a derecha y 7 x 7 mm a izquierda asociado a contenido de aspecto hipodenso que ocupa la totalidad de ambos conductos lacrimomuconasales. Hallazgos que podrían corresponder a dacriocistitis. Se evidencia engrosamiento mucoso y parietal óseo de seno maxilar derecho, exceptuando su pared interna que se encuentra erosionada, al igual que la porción ósea del cornete inferior, hallazgos que corresponderían a sinusopatía crónica. Presencia de ocupación parcial con nivel hidroaéreo de seno maxilar izquierdo y esfenoidal en relación a sinusopatía. Engrosamiento mucoso de senos frontales y celdillas etmoidales anteriores. Cornetes superior, medio e inferior izquierdos de aspecto normal (ANEXO IMAGEN 1).
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Tomografía de tórax (día 0): parénquima pulmonar: múltiples áreas en vidrio esmerilado, distribuidas en forma bilateral, de vértice a base, algunas de ellas en región parahiliar y peribroncovascular bilateral de mayor jerarquía a derecha, el resto predominantemente periféricas, estás últimas con tendencia a la consolidación en segmentos declives. Se observa en topografía de segmento posterior del LSD, en región paraseptal, tractos densos fibrocicatrizales con área cavitada central de 17 mm, que dado los antecedentes de la paciente podrían corresponder a granuloma cavitado. Se visualizan otros tractos densos fibrocicatrizales en segmentos anteriores de ambos lóbulos superiores, segmentos lingulares y segmento lateral del lóbulo medio, este último en contacto con cisura menor a la cual retrae discretamente. Aislada área de enfisema panlobulillar en segmento apical del LII. Estructuras ganglionares pretraqueales bajas, que no superan el rango megálico. A nivel de segmento IVa se visualiza quiste simple que mide 23 mm CC x 19 mm T x 19 mm AP. En segmento II, se observa otra imagen hipodensa de contornos definidos, mide 7mm y dado su pequeño tamaño no se puede caracterizar (ANEXO IMAGEN 2).
Evolución:
Al ingreso se interpretó el cuadro como síndrome febril con foco cutáneo por la dacriocistitis coleccionada, por lo que a falta de respuesta a esquema previo se inició tratamiento con vancomicina y piperacilina-tazobactam, previa toma de hemocultivos que al momento evolucionan negativos. Por persistir con fiebre posterior a las 72 hs de internación se decidió ampliar el esquema, indicando meropenem en lugar de piperacilina-tazobactam. Se evaluó en conjunto con servicio de Oftalmología, decidiendo mantener conducta quirúrgica expectante.
Con respecto a cuadro de sinusitis crónica y al evidenciar empeoramiento de la ocupación de los senos paranasales en imágenes, se solicitó a servicio de Otorrinolaringología la toma de muestra para cultivo, aún pendiente.
Se realizó además tomografía de tórax con hallazgo de múltiples áreas de vidrio esmerilado bilateral, por lo que se planteó la necesidad de dosaje de anticuerpos para SARS COV2 y se solicitó realización de lavado bronquioloalveolar. Se solicitó también laboratorio inmunológico para evaluar actividad de su enfermedad de base.
La paciente evoluciona con registros febriles diarios que no la descompensan presentando buen estado general, realizando día 5 de vancomicina y 3 de meropenem.
Pendientes:
- Dosaje de ANCA-C.
- Anticuerpos para SARS-COV2.
- Serologías virales.
- Lavado bronquioloalveolar.
- Cultivos de muestra sinusal.
- Hemocultivos en curso.
- Procalcitonina.
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Imágenes del caso
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