Discusión del caso clínico. | Presentación |

Nos encontramos frente al caso de una paciente mujer joven, inmunocompetente y obesa, con diagnóstico de neumonía bilateral adquirida en la comunidad asociada a hipoxemia.

Como objetivos me planteo:

• Establecer el abordaje y el manejo temprano del paciente con neumonía e hipoxemia. 

• Establecer las posibles causas de neumonía bilateral en adultos.

• Considerar los principales factores de riesgo en las neumopatías.

• Mencionar el valor de los anticuerpos para sars-cov2 y los falsos negativos de la rt-pcr para covid-19.

• Consideraciones finales.

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC): 

La NAC es una enfermedad respiratoria aguda, de origen infeccioso, que compromete el parénquima pulmonar, ocasionada por la invasión de microorganismos patógenos (virus, bacterias, hongos y parásitos) que fueron adquiridos fuera del ambiente hospitalario.

En Argentina, según los datos del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, la incidencia global de NAC es de 1.26 por 1000 habitantes.

Entre las condiciones asociadas a mayor riesgo de NAC se encuentran la edad, las enfermedades cardíacas, respiratorias, renal y hepática, la diabetes mellitus, enfermedades neoplásicas, el tabaquismo, la infección por HIV, el consumo de medicaciones como los corticoides inhalados o los inhibidores de la bomba de protones y condiciones como el mieloma múltiple, la hipogammaglobulinemia y la asplenia, entre otras.

El diagnóstico de NAC es clínico, los síntomas más frecuentes son taquipnea, disnea, tos, fiebre y dolor torácico. Ante la presencia de estos síntomas, acompañados o no por hallazgos patológicos en la auscultación pulmonar se debe efectuar el diagnóstico presuntivo de NAC.

La mayoría de los episodios son de etiología bacteriana y el Streptococcus pneumoniae es el patógeno aislado con mayor frecuencia. El Haemophilus influenzae es causa de NAC especialmente en tabaquistas y la Pseudomonas aeruginosa se aisla frecuentemente en pacientes con bronquiectasias, fibrosis quística y en pacientes que reciben tratamiento con corticoides o con tratamiento antibiótico previo de amplio espectro. El aislamiento de enterobacterias como causa de NAC se observa en alcoholistas, sujetos con comorbilidades o pacientes provenientes de geriátricos. La vigilancia epidemiológica permite conocer los cambios en los microorganismos productores y su sensibilidad a los antimicrobianos; recientemente se ha observado un incremento en aislamientos de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y Legionella sp.

Ahora bien, nuestra paciente en cuestión, ¿presentó una NAC de etiología bacteriana? Considero que no, inicialmente, pero no puedo descartar que no haya presentado una sobreinfección bacteriana sobre la base de una neumonía viral o “atípica”. Recordemos que la paciente presenta sintomatología de 10 días de evolución y realizó tratamiento combinado con ampicilina-sulbactam, claritromicina y oseltamivir, con posterior mejoría clínica y de la hipoxemia Presentaba además imágenes con infiltrados pulmonares heterogéneos difusos bilaterales. La presentación clásica de superinfección es bifásica, cuando el cuadro febril y respiratorio viral inicial comienza a resolver, sobreviene un empeoramiento con desarrollo de nuevos infiltrados producto de la sobreinfección bacteriana

Quiero hacer una breve mención respecto al mecanismo del potencial beneficio de la suma de un macrólido a un betalactámico que aún no ha sido establecido. Se ha planteado que podría deberse a la  ampliación del espectro antimicrobiano incluyendo la cobertura de M. pneumoniae, C. pneumoniae y Legionella sp; sin embargo, los beneficios observados con los macrólidos no fueron descriptos con la asociación de betalactámicos con fluoroquinolonas “respiratorias” que ofrecen buena cobertura para los patógenos citados. También se ha evaluado su efecto inmunomodulador. Dicho efecto estaría mediado por la regulación en la producción de citoquinas y sobre las propias células inflamatorias. La duración recomendada del tratamiento antibiótico en pacientes con NAC que requiera internación es hasta 48 horas luego de llegar a una estabilidad clínica sostenida por 24 horas, con un mínimo de cinco a siete días.

Cabe destacar que al ingreso nuestra paciente presentaba regular estado general y signos clínicos y radiológicos compatibles con neumonía bilateral.

Las pautas IDSA/ATS 2019 enfatizan la importancia de determinar primero qué nivel de atención el paciente necesita. 

Criterios mayores y menores para ingreso a UTI en adultos con NAC

*Un criterio mayor o tres menores determinan requerimiento de ingreso a UTI.

Sociedad Americana de Tórax y Sociedad Americana de Infectología 

Nuestra paciente presentaba hipoxemia, pero con PAFI mayor a 250, taquipnea pero menor a 30 respiraciones/minuto, sin otros parámetro clínicos y analíticos previamente descriptos, por lo cual se decidió su internación en sala general, con controles por guardia.

No olvidemos que nuestra paciente presentaba obesidad grado 2 por lo que me parece importante destacarla como una condición y posible factor de riesgo.

Obesidad:

Constituye un factor de riesgo mayor para el síndrome de apnea obstructiva del sueño. Se considera que está asociada con un estado crónico de inflamación sistémica de bajo grado, debido a la elevada expresión de citocinas en el torrente sanguíneo. A nivel respiratorio, las alteraciones más frecuentes son una reducción de la capacidad residual funcional por elevación diafragmática con la consiguiente reducción de los volúmenes de reserva espiratoria, en especial en decúbito dorsal. Ello se asocia a hipoxemia por mala ventilación de las bases pulmonares donde hay mayor circulación. Se debe tener presente también que la obesidad con distribución troncal y superior produce mayores alteraciones respiratorias. El trabajo de los músculos respiratorios está aumentado aún en reposo. La obesidad además es una causa común de disnea de esfuerzo.

La obesidad y la obstrucción actúan en serie para generar disnea.

Otros planteo que quiero realizar es acerca de las causas de Neumonías virales.

Los pacientes con infección por H1N1 presentan síntomas de enfermedad respiratoria aguda incluyendo tos, dolor faríngeo, rinorrea y fiebre. Otras molestias incluyen cefalea, fatiga, dolor muscular, vómito y diarrea. La complicación pulmonar de la influenza más frecuente es la neumonía y se presenta en pacientes con comorbilidades asociadas. Los virus de la influenza A y B son sensibles a los inhibidores de la neuraminidasa, oseltamivir y zanamivir. Estas drogas reducen la gravedad, riesgo de complicaciones y muerte asociadas a influenza. El mayor beneficio se obtiene con la administración durante las primeras 48 horas de iniciado el cuadro. La vacunación antigripal constituye el método principal de prevención frente a la influenza y sus complicaciones. Contiene las tres cepas con mayor probabilidad de circulación en la temporada en curso. Debe administrarse anualmente.

En el caso de nuestra paciente, considero a la NAC tipo influenza como causa probable debido a que presentaba clínica e imágenes compatibles. Se debería haber solicitado PCR para Influenza, confirmando de ésta manera el diagnóstico etiológico.

En cuanto a las neumonías por gérmenes atípicos haré referencia a:

Neumonía por Mycoplasma Pneumoniae: Pueden producir gran variedad de síntomas respiratorios, siendo el cuadro más frecuente la traqueobronquitis y el más importante la neumonía atípica. Penetra en el organismo por vía aérea y el periodo de incubación varía entre 4 y 23 días. Se transmite persona-persona por medio de aerosoles y es facilitada por la tos, por gotitas gruesas, hecho corroborado por el contacto íntimo típico de los brotes. El tratamiento de elección son los macrólidos, ya que al carecer de pared celular los micoplasmas son resistentes a los betalactámicos. La  radiografía  de  tórax  suele  evidenciar  un  infiltrado  heterogéneo  y  poco  denso,  con  aspecto  de  vidrio  deslustrado,  que  tiende  a  estar  situado  cerca  del  hilio,  sobre  todo  en  los  lóbulos  inferiores. Así, el patrón radiológico más frecuente es el de un infiltrado parahiliar, peribronquial uni o bilateral. El diagnóstico se realiza mediante serología o mediante reacción en cadena de polimerasa (PCR), la cual proporciona  resultados  excelentes y ofrece  elevada  sensibilidad con  resultados  muy  rápidos. Las muestras más utilizadas son las faríngeas, el aspirado nasofaríngeo y los  lavados  broncoalveolares. La Sociedad Respiratoria Japonesa (JRS) propone seis parámetros como la edad temprana, ausencia de enfermedad subyacente, tos seca o no productiva, ausencia de crepitantes y ausencia de leucocitosis como criterio para neumonía atípica, particularmente neumonía por micoplasma.

Considero que nuestra paciente presenta clínica compatible con NAC por M. Pneumoniae, pero la descarto al tener IgM negativa y resultado de IgG positiva (lo cual nos indicaría de infección pasada o cicatriz inmunológica).

Neumonía por Chlamydias.

Provocado por bacterias intracelulares, gram negativas, que contienen ADN y ARN ribosomal. La infección se suele dar en todas las edades. Se transmite mediante aerosoles en núcleos cerrados y en contacto con secreciones respiratorias. Suele presentarse como episodios asintomáticos, resfriados comunes hasta neumonía bilateral. Frecuentemente se presenta como coinfección de otras enferedades. El diagnóstico se basa en el dosaje de anticuerpos IgG e IgM.

El caso clínico en cuestión presentaba serologías negativas para éste microorganismo, por lo tanto  lo descarto como probable etiología de NAC.

Teniendo en cuenta la actual situación epidemiológica haré referencia a la Neumonía por Covid 19:

Desde su aparición en diciembre de 2019, el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) ha causado más de 21 millones de infecciones conocidas y casi 770.000 muertes en todo el mundo. El diagnóstico definitivo de la enfermedad se basa en la detección directa de ARN específico del virus o antígenos de glicoproteína específicos de virus del tracto respiratorio, dentro de los primeros 7 días. Las pruebas serológicas que detectan la respuesta de los anticuerpos del huésped al SARS-CoV-2 también pueden ayudar a confirmar la presencia de una infección actual o pasada utilizando muestras de sangre, posterior a las 2 semanas de inicio de los síntomas. La sensibilidad y especificidad de la IgG y el anticuerpo total es óptima de tres a cuatro semanas después. Pueden ser útiles en la evaluación de pacientes individuales con una alta sospecha clínica de COVID-19 cuando los resultados de las pruebas de diagnóstico molecular son repetidamente negativos o no se realizaron dichas pruebas. 

Según los criterios de caso sospecho del gobierno de salud de Argentina nuestra paciente cumplía con 3 de los mismos. Presentaba tos, fiebre y dificultad respiratoria asociada a imágenes radiológicas de NAC bilateral. Además de dos PCR tomadas el día 10 y 14 a partir del inicio de los síntomas. Recordemos que la paciente llevaba 10 días de evolución cuando se realizó el 1er hisopado, razón por la cual podría haber dado resultado negativo. 

Dos estudios de Wuhan, China, suscitan preocupación por las pruebas de RT-PCR falsas negativas en pacientes con aparente enfermedad por Covid-19. Se describieron 213 pacientes hospitalizados con Covid-19, de los cuales 37 estaban en estado crítico. Recogieron 205 hisopos de garganta, 490 hisopos nasales y 142 muestras de esputo y utilizaron una prueba de RT-PCR aprobada por el regulador chino. En los días 1 a 7 después del inicio de la enfermedad, el 11% de las muestras de esputo, el 27% de las nasales y el 40% de las muestras de garganta se consideraron falsamente negativas. Zhao y col. estudiaron 173 pacientes hospitalizados con síntomas respiratorios agudos y una TC de tórax “típica” de Covid-19, o SARS-CoV-2 detectada en al menos una muestra respiratoria. Se observó seroconversión de anticuerpos en el 93%. Las pruebas de RT-PCR de muestras respiratorias tomadas en los días 1 a 7 de la hospitalización fueron positivas para SARS-CoV-2 en al menos una muestra del 67% de los pacientes.

En una revisión sistemática preimpresa de cinco estudios que involucraron a 957 pacientes (“bajo sospecha de Covid-19” o con “casos confirmados”), los falsos negativos variaron del 2 al 29%. Sin embargo, la certeza de la evidencia se consideró muy baja debido a la heterogeneidad de las estimaciones de sensibilidad entre los estudios, la falta de cegamiento de los resultados de las pruebas índice para establecer diagnósticos y la falta de informe de las características clave de RT-PCR. 4 En conjunto, la evidencia, aunque limitada, genera preocupación por los frecuentes resultados de RT-PCR falsos negativos.

Cita: https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp2015897?articleTools=true

En síntesis, según los estudios citados anteriormente, los falso negativos de la RT-PCR para SARS-COV-2 ascienden hasta un 30% y esto puede estar relacionado con el momento inapropiado de la recolección de muestras en relación con el inicio de la enfermedad, con la deficiencia en la técnica de muestreo, especialmente de hisopados nasofaríngeos y/o carga viral de cada paciente, por lo cual considero al SARS-COV-2 como etiología probable de la NAC de nuestra paciente.

Los resultados negativos incluso en una prueba sensible no pueden descartar una infección si la probabilidad previa a la prueba es alta.

Consideraciones finales:

• Incluir en el plan de abordaje, el tratamiento y seguimiento de la obesidad.

• Cada decisión diagnóstica y terapéutica debe ser individualizada.

• Los scores siempre deben complementarse con otros factores determinados por el médico tales como valoración de comorbilidades, contención familiar, adherencia al tratamiento, entorno económico-social.

• La NAC continúa contribuyendo a la morbilidad y mortalidad del paciente, así como a los costos de atención médica.

Imágenes del caso