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Presentación del caso clínico:

Hombre de 28 años con HIV y anemia hemolítica.” a cargo de

 Dra. Agostina Pagani

La discusión de este seminario corresponde al 17 de Septiembre de 2020 a cargo de

Dr. Guido Guzmán

Coordina:

Dr. Sergio Lupo

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual: 

Paciente 28 años consulta en Servicio de Emergencias traído por familiar quien refiere episodio de movimientos tónico clónico generalizado de 10 minutos de duración tres horas previas a la consulta con posterior falta de respuesta a estímulos externos de 3 minutos de duración.

Una vez pasado el episodio agudo, momento en el que presentaba Glasgow 13/15, se interrogó al paciente, quien refirió de un mes de evolución ictericia de comienzo insidioso y progresivo y coluria. De dos semanas de evolución refiere disnea clase funcional III-IV y de cinco días astenia, decaimiento y cefalea, asociada a vómitos. 48 horas previas a la consulta agrega registros febriles.

Además, presentó contacto estrecho con paciente COVID positivo 48 horas previas a la consulta.

Niega alteraciones visuales, anosmia, disgeusia, tos con expectoración, diarrea, dolor abdominal, o síntomas urinarios.Antecedentes personales: 

Por presentar asociado lesiones cutáneas en piernas se realizó biopsia no presentando hallazgos de jerarquía en la anatomía patológica ni en los cultivos. Se tomaron hemocultivos bacteriológicos, micológicos y para bacilos acido alcohol resistente, en los que no se obtuvo desarrollo. 

Fue evaluado por servicio de infectología con quien en conjunto se reinstauró medicación antiretroviral con danuravir, Emtricitabina y lamivudina mejorando la curva febril del paciente.

Antecedentes familiares:


Examen físico:

Impresión general: Glasgow 13/15. Apertura ocular al llamado, parcialmente orientado, comprende órdenes. Mal estado general. Ictericia y palidez cutáneomucosa generalizada.

Signos vitales: TA: 110/70 mmHg. FC: 130 lpm, FR: 24 rpm. T: 38.3ºC. %Sat. O2: 99% (cánula nasal).

Cabeza y cuello: conjuntivas pálidas, escleras ictéricas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Fosas nasales sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Boca: mucosas secas, piezas dentarias incompletas en buen estado. Orofaringe sin lesiones. Lengua central y móvil. Cuello cilíndrico, simétrico, no palpo adenopatías. 

Tórax: diámetro anteroposterior conservado, presenta lesiones cicatrizales de acné en cara anterior y posterior de tórax. 

Aparato cardiovascular: no observo latido patológico, no palpo frémito ni latido patológico. Ritmo cardiaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos, sin R3 ni R4. 

Aparato respiratorio: respiración costo abdominal, sin reclutamiento ni tiraje. Murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares, sin ruidos agregados. Excursión de bases conservada. Expansión de bases y vértices conservada. Sonoridad conservada.

Abdomen: blando, depresible, indoloro, se palpa polo inferior de bazo a 2 cm de reborde costal. Ruidos hidroaéreos conservados. Sin cicatrices. Puño percusión negativa bilateral.

Miembros: tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos conservados. No palpo edemas. Adenopatías inguinales derechas de aproximadamente 1.5 cm, levemente dolorosas, móviles.  

Neurológico: glasgow 13/15 (apertura ocular al llamado, parcialmente orientado, comprende ordenes).  Pares craneales, sensibilidad y motilidad conservadas. Sin foco neurológico motor ni sensitivo aparente. Signos meníngeos negativos. Sin flapping ni rueda dentada. Marcha y equilibrio no evaluadas. 

Genitales: pene, escroto, perine y región perianal sin lesiones. 

Exámenes complementarios:

Estudios complementarios previos:

Estudios complementarios actuales: 



LABORATORIOS

DIA 0

20:00 hs

DIA 0

23:00 hs

DIA 1

DIA 2

DIA 3

Hemoglobina (g/dl)

4.2

2.9

2.8

2.5

3.5

Hematocrito (%)

10

7

5

4

5

Volumen corpuscular medio (fl)

103

104.5

128

120

126

Hemoglobina corpuscular media (pg)

42

43.3

80

104

85

Reticulocitos %

-

-

-

-

24.5

Leucocitos (cel/mm3)

14800

10700

11270

15280

12910

        Neutrófilos en cayado%

-

-

2

2

-

        Neutrófilos %

-

-

67

66

-

        Eosinófilos %

-

-

0

0

-

        Monocitos  %

-

-

0

0

-

        Linfocitos   %

-

-

14

17

-

Plaquetas (cél/mm3)

337000

304000

293000

273000

283000

Glicemia (mg/dl)

161

160

-

228

226

Uremia (mg/dl)

43

48

-

50

53

Creatininemia (mg/dl)

0.89

0.87

-

0.76

0.62

Natremia (mEq/l)

132

134

-

140

146

Potasemia (mEq/l)

4.20

3.93

-

4.71

4.46

Cloremia (mEq/l)

96

98

-

113

119

Bilirrubina total (mg/dl)

5.37

-

-

3.38

3.62

Bilirrubina directa (mg/dl)

0.98

-

-

1.71

1.20

Bilirrubina indirecta (mg/dl)

4.39

-

-

1.67

2.42

GOT (UI/l)

27

-

-

819

-

GPT (UI/l)

11

-

-

730

-

Fosfatasa alcalina (UI/l)

75

-

-

-

-

Gama glutamil transpeptidasa (UI/l)

23

-

-

-

-

Pseudocolinesterasa (UI/l)

6810

-

-

-

-

Amilasa (UI/l)

40

-

-

-

-

LDH (UI/L)

948

-

-

1886

1487

CPK( UI/L)

59

-

-

108

100

Calcio (mg/dl)

8.9

-

-

-

-

Fósforo (mg/dl)

2.9

-

-

-

-

Magnesio (mg/dl)

1.7

-

-

-

-

VES (mm/1ºhora)

>150

-

-

-

-

PCR (mg/L)

58.8

-

-

-

-

TP (segundos)

12.2

13.3

-

-

-

KPTT (segundos)

22

22.8

-

-

-

pH sanguíneo

7.40

-

-

7.32

7.36

pCO2 (mmHg)

34

-

-

25.7

35.9

Exceso de base

-3.7

-

-

-11

-5.2

HCO3 s

21.4

-

-

15.7

20.1

Ácido láctico plasmático (mmol/l)

-

-

-

7.51

3.27

 

  • Tomografía de cráneo sin contraste (Día 0): no se observan colecciones hemáticas intra ni extra axiales. No se evidencia alteraciones densitométricas del parénquima cerebral actuales. Sistema ventricular presenta forma y tamaño conservado. Línea media centrada. En la fosa posterior el 4° ventrículo es de forma, tamaño y situación normal. No se evidencian alteraciones densitométricas en el cerebelo. Aspecto normal del tronco encefálico. Las cisternas cerebelo pontinas están libres. No se observan alteraciones óseas en la calota craneana. (ANEXO 3)
  • Cito fisicoquímico de líquido cefalorraquídeo (Día 0): presión de apertura 11 cmH2o. Liquido ligeramente opalescente. VDRL no reactivo. Tinta china no reactivo. Glucorraquia 0.86 g/l. Proteinorraquia 0.56 g/l. 4 elementos. Ácido láctico 2.64 mol/l.
  • Cultivo de líquido cefalorraquídeo (día 0): negativo.
  • Test de Coombs (Día 0): positivo. Incompatibilidad 4+.
  • PCR SARS-CoV-2 (Día 1): no detectable
  • Cuantificación de C3-C4 complemento (Dia 1): 75 mg/dl y 7 mg/dl respectivamente.
  • Anticuerpos antinucleares (Día 1): negativo.
  • Frotis de sangre periférica (Día 1): microhematocrito 5%. Normocromía. Algunos macrocitos. Esferocitosis 1 EB cada 100. Leucocitos 11000/mm3, vacuolización citoplsmática, algunos pseudoplegers. Metamielocitos 2%. Neutrófilos en cayado 6%. Neutrófilos segmentados 66%. Linfocitos 20%. Monocitos 6%. Plaquetas 280000/mm3. 
  • Radiografía de tórax (Día 1): ìndice cardiotorácico conservado. No se observan radio opacidades pleuro parenquimatosas. Senos costofrénicos libres. (ANEXO 4)
  • Frotis de sangre periférica (día 3): microhematocrito 4%. Esferocitosis. Normocromía, algunos macrocitos. Leucocitos 16100/mm3, vacuolización citoplasmática. Promielocitos 2%, Mielocitos 4%, metamielocitos 2%, Neutrófilos en cayado 4%, neutrófilos segmentados 58%, linfocitos 24%, monocitos 6 %. Plaquetas 420000/mm3, macroplaquetas. 
  • Orina completa (Día 3): densidad 1024, pH 5. Proteinuria 0.58 g/l. Glucosuria 1.30 g/l. Cetonuria 1+. Pigmentos biliares 1+. Urobilina 1+. Hemoglobinuria 2+. Hematíes 4-5 por campo. 

Evolución: 

Paciente ingresa por Servicio de Emergencias, y es evaluado por médico de guardia, momento en el cual se lo constata febril, presentando sensorio fluctuante, con glasgow 13/15, que progresa paulatinamente a 10/15, por lo que se decide traslado del mismo a Unidad de Terapia intensiva. Por haber presentado episodio de convulsiones tónico clónicas generalizadas, se realiza dosis de carga con fenitoína, y se administra oxigeno por cánula nasal. 

Debido a que se encontraba febril al ingreso y en el contexto de episodio de convulsiones en un paciente HIV se sospecha inicialmente de infección en sistema nervioso central por lo que se realizó tomografía de cráneo sin contraste y punción lumbar que no evidenciaron hallazgos patológicos. Por sospecha de cuadro séptico, se inició antibioticoterapia de forma empírica con vancomicina y meropenem hoy día 7 (15/09/2020), y además realizó 24 horas de tratamiento con aciclovir endovenoso el cual posteriormente se suspende.

A su ingreso se realizó hisopado para SARS Cov 2 en contexto epidemiológico actual el cual resultó negativo, debiéndose repetir el mismo a las 72 horas, por haber presentado contacto estrecho con paciente positivo 48 previas al ingreso. 

Presentó asociado anemia severa regenerativa (recuento de reticulocitos >2.5%) con aumento de la bilirrubina, a predominio de bilirrubina indirecta, con enzima lactato deshidrogenasa elevada, test de Coombs directo positivo, y hallazgo de esferocitos en frotis de sangre periférica, por lo que se interpretó dichos hallazgos secundario a anemia hemolítica extra corpuscular, de etiología en estudio iniciándose tratamiento durante tres días  con corticoides y concomitantemente inmunoglobulina durante 5 días. Recibió transfusión de 3 unidades de glóbulos rojos en alícuotas e inició eritropoyetina 10000 UI tres veces por semanas y acido fólico. 

Actualmente evoluciona afebril, sin episodios paroxísticos, glasgow 14/15. A pesar del tratamiento instaurado persiste con hemólisis activa, sin mejoría de los parámetros analíticos al día de la fecha.


Pendientes:

 

 

 


 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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