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Presentación del caso clínico:

Paciente varón de 22 años con hemoptisis.” a cargo de

Dra. Irene García Carignano.

La discusión de este seminario corresponde al 17 de Octubre de 2019 a cargo de

Dra. Paola Bandeo.

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual:

Paciente de 22 años, sin antecedentes de jerarquía, que consultó en Hospital Carrasco por presentar cuadro de 12 horas de evolución caracterizado por dos episodios de hemoptisis que ceden espontáneamente, en dicha institución se descartó tuberculosis, se realizó angiotomografía de tórax que evidenció signos de tromboembolismo pulmonar crónico reagudizado, por lo que inició tratamiento anticoagulante; por buena evolución clínica se indicó alta hospitalaria y continuar estudios de manera ambulatoria.

Cuatro días luego del alta, presentó un nuevo episodio de hemoptisis, por lo que consultó a nuestra institución. Al interrogatorio dirigido negó dolor torácico, abdominal, náuseas, vómitos, fiebre, tos, expectoración mucopurulenta, y otros signos y síntomas.

Antecedentes personales: 

    • Internación por hidrocele en la infancia, sin más datos.
    • Consumo de alcohol ocasional.
    • Niega otros hábitos tóxicos o alergias medicamentosas.

Antecedentes familiares:

  • Madre: Viva, sana. 

  • Padre: Vivo, sano.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil, orientado globalmente, Glasgow 15/15. Impresiona moderadamente enfermo. 

Signos vitales: TA: 110/80mmHg. FC: 76 lpm. FR: 17 rpm. T: 36.1 ºC. Sat.O2: 99% (FiO2 21%).

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Conjuntivas rosadas. Escleras blancas. Pupilas isocóricas y reactivas. Movimientos oculares conservados, sin nistagmus. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo permeable, sin secreción. Mucosas semihúmedas. Lengua central y móvil. Piezas dentarias incompletas. Orofaringe sin lesiones. Cuello cilíndrico, simétrico. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No se palpan adenopatías. No se palpa glándula tiroides. 

Tórax: diámetro antero-posterior normal sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones. Puño percusión negativa bilateral.  

Aparato cardiovascular: no se observa latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. No se auscultan soplos, ni R3-R4. 

Aparato respiratorio: buena mecánica respiratoria, sin tiraje ni reclutamiento de músculos accesorios. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales, sonoridad y excursión de bases conservadas. Hipoventilación basal izquierda. Sin ruidos agregados.

Abdomen: plano, no se observan cicatrices. No se observa circulación colateral. Blando, depresible, indoloro, ruidos hidroaéreos conservados. No presenta hepatomegalia ni esplenomegalia. 

Genitales: pene sin lesiones ni secreciones. Testículos en bolsa escrotal.

Miembros: tono, trofismo, fuerza, sensibilidad y pulsos distales conservados. No se palpan adenopatías, ni edemas. Homans y Ollows negativos.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad conservada. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha y equilibrio conservado. Reflejo plantar conservado.

Exámenes complementarios previos:

  • Esputo para BAAR (17/09/19): Negativo. 
  • EAB (18/09/19): pH 7,46, pO2 101 mmHg, pCO2 37,4 mmHg, % saturación O2 97,9 %, HCO3 25,5 mmol/l, EB 1,7 mmol/l.
  • C3 (18/09/19): 99 mg/dl. 
  • C4 (18/09/19): 11 mg/dl.
  • FAN (18/09/19): 1/320 (ENA 78).
  • U1 smRNP (18/09/19): positivo débil.
  • Resto de ENA por LIA (18/09/19): no reactivos.
  • Anti ADN (18/09/19): no reactivo.
  • Anticoagulante lúpico (18/09/19): moderadamente presente.
  • Factor V homocigota (18/09/19): normal.
  • Mutación G20210A protrombina homocigota: normal.
  • Proteína C (18/09/19): 80% (normal).
  • Proteína S (18/09/19): 92% (normal).
  • Homocisteinemia (18/09/19): 8,8 (normal).
  • Radiografía de tórax (18/09/19): bien inspirada y penetrada, sin infiltrados parenquimatosos, fondos de saco libres. Índice cardiotorácico conservado.
  • ECG (18/09/19): ritmo sinusal, regular, FC 50 lpm, PR 0,20 seg., QRS 0,08 seg., segmento ST isoeléctrico, QT 0,32 seg. AQRS + 45º
  • AngioTAC tórax (17/09/19 – HECA) (Imágenes 1 y 2): la arteria pulmonar presenta intensa opacificación a nivel de su tronco principal y sus ramas derecha e izquierda. Imágenes de defecto de relleno con obliteración vascular y reducción del calibre a nivel del tronco basal para el lóbulo inferior izquierdo y a nivel de tronco basal para el lóbulo inferior derecho. Ambos se asocian a imágenes de circulación colateral bronquial, naciendo de la arteria aorta, planteando posibilidad de TEP crónico. Engrosamiento del septum interventricular (13mm). Conclusión: arteria pulmonar con defecto de relleno con obliteración vascular y falta de representación del flujo distal a nivel de los troncos basales arteriales de ambos lóbulos inferiores, asociado a circulación colateral bronquial. Valorar TEP crónico con recanalización bronquial.
  • Ecocardiograma Doppler (18/09/19): Regurgitación tricuspídea ligera (PSP normal), insuficiencia pulmonar trivial (PDP normal). Regurgitación mitral mínima.
  • Ecografía abdominal (18/09/19): sin particularidades.
  • Ecografía testicular (18/09/19): sin particularidades.
  • EcoDoppler venoso de miembros inferiores (20/09/19): sistema venoso sin evidencia ecográfica de trombosis. 

Exámenes Complementarios:

Laboratorio:


Día 0

Día 1

Día 2

Día 3

Día 4

Día 6

Día 7

Hemoglobina(g/dl)

12.6

10.2

9.4

8.2

8.5

10.4

11.8

Hematocrito(%)

26.7

28.5

27.4

23.7

24.6

29.3

32.6

G.Blancos(/mm)

3680

5750

9220

4400

7040

8760

13110

Plaquetas(/mm)

194000

225000

181000

130000

178000

168000

169000

Glicemia (mg/dl)

88

142

133

152

135

91

85

Urea (mg/dl)

25

36

36

25

33

35

37

Creatinina (mg/dl)

0.66

0.63

0.67

0.70

0.63

0.59

0.54

Sodio (mEq/l)

140

137

138

140

141

135

134

Potasio (mEq/I)

4.66

4.12

4.19

3.86

4.49

3.97

3.99

Cloro (mEq/l)

97

99

98

99

102

94

92

TP (%)

17.8

15

-

-

-

-

-

KPTT (seg)

42

36

-

-

-

-

-

pH

7.24

7.46

7.36

7.42

7.40

7.44

7.42

PCO2 (mmHg)

64.7

29.6

47.5

45.4

52.5

43

40.1

EB (mmol/L)

0.1

-2.1

0.9

4.5

7.2

4.7

1.2

HCO3standard (mmol/L)

24

22.6

25

28

30.4

28.2

25.3

HCO3 real (mmol/L)

27.6

20.9

26.5

29.3

32.5

29.1

25.7

Ácido láctico (mmol/L)

1.66

1.97

2.57

2.48

-

1.35

1.90

Bilirrubina total (mg/dl)

0.57

0.62

0.45

0.63

0.59

0.90

1.16

GOT (UI/L)

-

19

-

-

-

-

-

GPT (UI/L)

-

39

-

-

-

-

-

FAL (UI/L)

-

61

-

-

-

-

-

GGT (UI/L)

-

27

-

-

-

-

-

Pseudocolinesterasa (UI/L)

-

9426

-

-

-

-

-

Amilasemia (UI/L)

-

33

-

-

-

-

-

CPK (UI/L)

118

67

-

-

-

-

-

LDH (UI/L)

335

378

-

-

-

-

-

Proteínas totales (g/dl)

-

6.6

-

-

-

-

-

Albuminemia (g/dl)

-

4.2

-

-

-

-

-

Calcemia (mg/dl)

8.7

8.8

-

-

-

-

-

Fosfatemia (mg/dl)

4.6

3.4

-

-

-

-

-

Magnesemia (mg/dl)

2

1.6

-

-

-

-

-

PCR (mg/l)

-

5.8

-

141.5

-

-

-

Procalcitonina (ng/ml)

-

0.06

-

1.32

-

-

-

  • Orina completa (Día 0): densidad 1015, pH 6.5, hematíes 1-2 por campo, leucocitos 2-3 por campo, proteinuria 0.13 g/l.

  • Radiografía de tórax frente y perfil (Día 0) (Imágenes 3 y 4): Radioopacidad heterogénea basal izquierda. Índice cardiotorácico conservado. Senos costofrénicos libres.

  • Angio TAC con protocolo para TEP (Día 0) (Imágenes 5, 6 y 7): Tromboembolismo pulmonar bilateral. Imágenes algodonosas en segmento anteromedial del lóbulo inferior izquierdo de límites mal definidos con patrón en vidrio esmerilado periférico correspondiente a ocupación alveolar a correlacionar con clínica.

  • VDRL (Día 1): negativo.

  • Hemocultivos (Día 1): negativos.

  • Laboratorio inmunológico (Día 1): Anticardiolipina IgM negativo e IgG positivo a títulos moderados. Anti Beta2 glucoproteína negativo, anticuerpos antiMBG negativos. Anticuerpos antimieloperoxidasa negativo. ANCA negativo. FAN positivo 1/80 patrón moteado.

  • Frotis de sangre periférica (Día 1): Microhematocrito 33%. Target cells +. Leucocitos 12200/mm3. 94% Neutrófilos segmentados 6% Linfocitos. Plaquetas 275000/mm3 macroplaquetas.

  • Hemocultivos (Día 2): ½ Staphylococcus epidermidis meticilino resistente.

  • AngioTAC de tórax, abdomen y pelvis (Día 8) (Imágenes 8, 9 y 10): Se corroboran los hallazgos angiográficos pulmonares compatibles con tromboembolismo pulmonar crónico. Persiste en el estudio del parénquima pulmonar las imágenes algodonosas comprometiendo al lóbulo inferior izquierdo, a predominio de segmento anteromedial, de límites mal definidos, con patrón en vidrio esmerilado periférico, correspondiendo a ocupación alveolar que podría corresponder a componente hemático debido a la clínica del paciente. Persiste también otra sutil área en vidrio esmerilado y engrosamiento de las paredes bronquiales que se localiza en segmento anterior del LSI. Arteria carótida primitiva derecha: es de calibre y trayecto conservados, permeable. Arteria subclavia derecha: es de calibre y trayecto conservados, permeable. Arteria carótida primitiva izquierda: es de calibre y trayecto conservados, permeable. Arteria subclavia izquierda: es de calibre y trayecto conservados, permeable. Tronco arterial braquiocefálico: es de calibre y trayecto conservados, permeable. Arteria aorta ascendente, cayado y descendente: es de calibre y trayecto conservados, permeable. Senos de Valsalva: 27mm. Unión sinotubular:  24 mm. Tercio medio de Aorta ascendente: 23 mm. Cayado aórtico Proximal (anterior al nacimiento del tronco braquiocefálico: 21mm. Cayado medio (entre carótida común y subclavia izquierdas): 20 mm. Aorta descendente proximal (2 cm por distal de la emergencia de la subclavia): 18 mm. Aorta Descendente media (a la altura de las arterias pulmonares): 19 mm. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. 

Evolución: 

A las pocas horas del ingreso a nuestro nosocomio presentó insuficiencia respiratoria aguda por hemoptisis masiva en contexto de anticoagulación, por lo que requirió intubación orotraqueal y traslado a Unidad de Terapia Intensiva.

Por sospecha de hemorragia alveolar secundaria a probable síndrome antifosfolípido asociado a patología autoinmune, realizó pulso de corticoides durante 3 días, continuando inmunosupresión con ciclofosfamida.

Realizó tratamiento empírico con vancomicina, meropenem y colistin por 5 días por registro febril con sospecha de foco respiratorio, sin aislamiento en hemocultivos. 

Por no presentar hemoptisis hacia el día 8, se decidió indicar enoxaparina profiláctica.

El paciente evoluciona normotenso, afebril, y sin nuevos episodios de hemoptisis hasta el día de la fecha.

Pendientes:

Arteriografía.

 

 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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