Presentación del caso clínico. | Discusión |
Enfermedad actual:
Paciente de 45 años, diabético, hipertenso, con antecedentes de insuficiencia cardíaca y etilista de jerarquía, consulta por cuadro clínico de 5 días de evolución caracterizado por disminución de la agudeza visual en ojo derecho, acompañado de leve edema bipalpebral e hiperemia subconjuntival asociado a dolor ocular homolateral, de intensidad 8/10 que exacerba con la apertura ocular, de tipo continuo, que irradia a región bifrontal y cede con analgésicos comunes. Además refiere registros febriles de 4 días de evolución (39.5°C) que ceden con antitérmicos, asociado a náuseas y vómitos alimenticios aislados. En las últimas 24 hs agrega secreción seropurulenta y aumento del edema a predominio de párpado superior en ojo derecho.
Al interrogatorio dirigido refiere lesión en cuero cabelludo y prurito en región parietal izquierda de 5 meses de evolución que exacerbó en el último mes.
Niega traumatismos y lesiones oculares previas, dolor abdominal, diarrea, síntomas respiratorios, genitourinarios y otra signo-sintomatología acompañante.
Antecedentes personales:
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Diabetes mellitus tipo II, diagnosticada en el año 2013, en tratamiento con insulina NPH 20 UI predesayuno y 20 UI precena.
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Hipertensión arterial, diagnosticada en el año 2019, en tratamiento con enalapril 10 mg/día.
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Dislipemia en tratamiento con simvastatina 40 mg/día.
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Insuficiencia cardíaca congestiva diagnosticada en Julio de 2019. FEY del 40%, en tratamiento con carvedilol 3,125 mg/día.
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Internación en el año 2012 por hepatitis aguda, sin más datos.
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Internación en Julio de 2019 por bacteriemia a Staphylococcus aureus meticilino resistente secundaria a celulitis abscedada en brazo izquierdo, en paciente con forunculosis a repetición. Realizó tratamiento con trimetoprima-sulfametoxazol durante 8 días, debiendo completar 21 días al alta hospitalaria. El paciente refiere haber suspendido tratamiento ambulatorio sin completarlo.
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Traumatismo a los 7 años en ojo izquierdo. Actualmente visión cuenta dedos a 2 metros.
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Ex tabaquista de 50 paquetes/año con abandono hace 8 años.
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Etilista de jerarquía de 4 litros vino/día desde los 12 años.
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Adicto a drogas por vía inhalatoria, preferentemente cocaína. Refiere consumo de 4-5 dosis los fines de semana desde los 38 años.
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Niega otros hábitos tóxicos.
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Niega alergias medicamentosas.
Antecedentes familiares:
Exámenes complementarios previos:
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Laboratorio (22/07/2019): hemoglobina 13 g/dl. Hematocrito 38%. Glóbulos blancos 12540 x mm3. Plaquetas 238000 x mm3. Velocidad de eritrosedimentación 51 mm/1°hs. Proteína C reactiva 54 mg/dl. Glicemia 91 mg/dl. Uremia 91 mg/dl. Creatininemia 0.5 mg/dl. Natremia 136 mEq/l. Potasemia 4.3 mEq/l. Cloremia 100mEq/l. Bilirrubina total 1.2 mg/dl. TGO 23 Ul/l. TGP 21 Ul/l. Fosfatasa alcalina 218 Ul/l. GGT 134 Ul/l.
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Serologías virales para HIV / VHB / VHC (22/07/2019): no reactivas.
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Ecocardiograma transtorácico (24/07/2019): función sistólica deprimida. FEY 40%. Dilatación moderada de ventrículo izquierdo. Hipocinesia marcada posterior.
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Ecografía abdominal (26/07/2019): hepatomegalia leve de 155 mm con esteatosis leve.
Examen físico:
Impresión general: paciente lúcido, vigil. Impresiona moderadamente enfermo.
Signos vitales: TA: 140/80 mmHg. FC: 68 lpm. FR: 20 rpm. T: 37.7 ºC. Sat.O2: 98% (FiO2 21%).
HGT: 345 mg/dl.
Cabeza y cuello: normocéfalo. Se evidencia edema bipalpebral en ojo derecho a predominio de párpado superior asociado a inyección conjuntival, epífora y secreción seropurulenta. Agudeza visual de ojo derecho a cuenta dedos a 10 cm y de ojo izquierdo a cuenta dedos a 2 metros. Pupilas isocóricas y reactivas. Movimientos oculares conservados, indoloros, sin nistagmus. Reflejo fotomotor derecho conservado, ojo izquierdo de difícil evaluación. Se observa en región parietal izquierda, placa blanquecina con bordes levemente eritematosos de 1 x 0.5 cm, asociado a escasa descamación y zona de alopecia. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo permeable, sin secreción ni otorragia. Mucosas húmedas. Lengua central y móvil. Piezas dentarias incompletas en regular estado. Orofaringe sin lesiones. Cuello simétrico. No se ausculta soplo ni se palpa frémito. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos. No se palpan adenopatías.
Tórax: diámetro ántero-posterior normal sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones. Puño percusión negativa bilateral. Espino palpación negativa.
Aparato cardiovascular: no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. Sin R3-R4 ni soplos.
Aparato respiratorio: buena mecánica respiratoria, sin tiraje ni reclutamiento abdominal. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados. Expansión de vértices conservada. Sonoridad y vibraciones vocales conservadas.
Abdomen: globuloso, sin cicatrices. No se observa circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. No presenta hepatomegalia ni esplenomegalia. Ruidos hidroaéreos conservados. Timpanismo conservado. Traube libre. No se auscultan soplos.
Miembros: trofismo, tono, fuerza y sensibilidad conservados. Sin edemas. Temperatura y pulsos distales conservados. No se palpan adenopatías. Homans y Ollows negativos.
Neurológico: funciones superiores conservadas. Pares craneales motilidad activa y sensibilidad conservada. Signos meníngeos negativos. Reflejos osteotendinosos conservados. Marcha y equilibrio conservados. Reflejo plantar conservado.
Genitales: no se evalúan, el paciente se niega.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
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Día 0 |
Hemoglobina (g/dL) |
15.2 |
Hematocrito (%) |
41.5 |
Glóbulos blancos (cél/mm3) |
10100 |
Plaquetas (cél/mm3) |
201000 |
Glicemia (mg/dl) |
333 |
Uremia (mg/dl) |
21 |
Creatininemia (mg/dl) |
0.51 |
VES (mm/1°hs) |
93 |
PCR (mg/dl) |
46.3 |
Sodio (mEq/l) |
135 |
Potasio (mEq/l) |
4.41 |
Cloro (mEq/l) |
96 |
Bilirrubina total (mg/dl) |
1.39 |
TGO (UI/L) |
20 |
TGP (UI/L) |
19 |
FAL (UI/L) |
126 |
GGT (UI/L) |
107 |
Colinesterasa (UI/L) |
7299 |
Amilasa (UI/L) |
33 |
CPK (Ul/l) |
33 |
LDH (Ul/l) |
394 |
TP (segundos) |
12.6 |
KPTT (segundos) |
34.1 |
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Orina completa (día 0): creatininuria 74.92 mg/dl. Proteinuria aislada 0.34 g/l. Índice proteinuria/creatininuria 453.8 mg/g. Ámbar, límpida, pH 6, densidad 1032. Cetonuria 4+. Hemoglobinuria 1+. Hematíes 5-6 por campo. Leucocitos 4-5 por campo. Piocitos 0-1 por campo. Células epiteliales 0-1 por campo.
Evolución:
Paciente de 45 años, diabético e hipertenso, ingresa para estudio de síndrome febril con sospecha de endoftalmitis endógena de etiología bacteriana vs micótica asociado a absceso subretiniano. Se tomaron muestras de humor acuoso y hemocultivos y se instauró tratamiento empírico con fluconazol, vancomicina y ceftazidima endovenoso.
El paciente evoluciona normotenso y febril, con regular estado general y persistencia de disminución de agudeza visual.
Pendientes:
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