Presentación del caso clínico. | Discusión |
Enfermedad actual:
Paciente de 66 años, con antecedente de hipertensión y diabetes, consulta por cuadro de 1 año de evolución caracterizado por edemas en miembros inferiores inicialmente infrapatelar bilateral, que aumentó progresivamente hacia región sacra, testicular y abdominal. Al interrogatorio dirigido refiere de 1 mes de evolución disnea clase funcional III-IV asociada a distensión abdominal.
Por dicho cuadro concurrió a distintos efectores de salud, dónde se realizaron múltiples estudios complementarios. Actualmente ingresa a nuestra institución para completar estudios, diagnóstico y tratamiento.
Niega fiebre, náuseas, vómitos, diarrea, cambios en el hábito evacuatorio, síntomas urinarios y gastrointestinales y otros síntomas concomitantes.
Antecedentes personales:
- Diabetes mellitus tipo II, diagnosticada en Mayo de 2018, actualmente en tratamiento con metformina 500 mg/día.
- Hipertensión arterial, diagnosticada en Mayo de 2018, actualmente en tratamiento con telmisartán 80 mg/día.
- Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, diagnosticada en Mayo de 2018, actualmente en tratamiento con rosuvastatina 20 mg/día y ácido fenofíbrico 1,625 mg cada 12 hs.
- Medicación habitual:
- Furosemida 40 mg/día.
- Espironolactona 100 mg/día.
- Carvedilol 6,25 mg/día.
- Aspirina 125 mg/día.
- Pantoprazol 40 mg/día.
- Internación en 1990 por cuadro de duodenitis. Sin más datos.
- Ex tabaquista de 1 paquete/día durante treinta años. Abandonó hábito hace 5 meses.
- Consumo ocasional de alcohol.
- Niega alergias medicamentosas.
- Niega otros hábitos tóxicos.
Antecedentes familiares:
- Padre: fallecido por cáncer de próstata.
- Madre: fallecida a los 88 años por infarto agudo de miocardio.
- Hermanas/os: 1 hermana, viva, sana.
Examen físico:
Impresión general:
Paciente vigil, lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enfermo. Palidez cutáneo-mucosa generalizada. Anasarca.
Signos vitales: PA: 130/60 mmHg. FC: 88 lpm. FR: 22 rpm. T: 36, 8 º C. Sat. O2: 95% (FiO2 0.21).
Cabeza y cuello: normocéfalo. Conjuntivas pálidas, escleras blancas. Movimientos oculares extrínsecos completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas y reactivas. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Se palpa a nivel inferior de región parotídea bilateral, tumoración duro elástica, indolora, móvil, no adherida a planos profundos. Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas en regular estado. Mucosas húmedas, lengua central y móvil, orofaringe rosada. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotídeos simétricos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No palpo tiroides.
Tórax: edema de pared torácica. Diámetro anteroposterior normal. Columna sonora, sin desviaciones, indolora.
Aparato cardiovascular: no se observan ni palpan latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 hipofonéticos, sin R3 ni R4. Ritmo regular.
Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal, sin tiraje, ni reclutamiento de músculos accesorios. Vibraciones vocales disminuidas en base pulmonar izquierda. Matidez en ambas bases pulmonares a predominio en campo medio izquierdo. Murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares, sin ruidos agregados.
Abdomen: globuloso, distendido. Se palpa edema de pared abdominal. Blando depresible, indoloro, sin defensa ni descompresión. Ruidos hidroaéreos presentes. No se palpan visceromegalias. Traube libre. No se observa circulación colateral. No ausculto soplos.
Miembros: tono, trofismo, fuerza y sensibilidad conservados. Movilidad activa y pasiva, temperatura y pulsos conservados. No palpo adenopatías. Edema que se extiende desde ambos pies hasta raíz de muslos, godet 3+. Homans y Ollows negativos.
Neurológico: funciones superiores conservadas. Responde a órdenes simples y complejas. Pares craneales, fuerza, sensibilidad, coordinación, equilibro y marcha conservados. No presenta signos meníngeos. Sin flapping ni rueda dentada.
Genitales: hidrocele bilateral. Palpación testicular dificultosa por extenso hidrocele.
Exámenes previos:
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Septiembre 2018 |
Julio
2019 |
Hemoglobina (g/dL) |
17.4 |
13.8 |
Hematocrito (%) |
51 |
42 |
Glóbulos blancos (cél/mm3) |
7500 |
- |
Glicemia (mg/dl) |
154 |
- |
Uremia (mg/dl) |
- |
71 |
Creatininemia (mg/dl) |
0.79 |
1.3 |
Sodio (mEq/l) |
- |
154 |
Potasio (mEq/l) |
- |
4.37 |
Cloro (mEq/l) |
- |
109 |
Hb glicosilada (%) |
- |
5.9 |
- Estudio oftalmológico (Agosto 2018): alteraciones ateromatosas tipo 1 y 2 por arterioesclerosis.
- Perfil tiroideo (Noviembre 2018): TSH 4.21 (0.26 a 4.21). T4 0.75 mg/dl (0.93-1.11).
- Ecocardiograma (Febrero 2019): hipertrofia concéntrica ventricular izquierda con función sistólica conservada. FEY 59 %. Índice de masa 101 (VN hasta 105).
- Orina completa (Febrero 2019): ámbar, límpida, PH 6, densidad 1025. Proteínas 1.5 g/L. Hemoglobina regular cantidad. Urobilina escasa cantidad. Leucocitos escasa cantidad. Hematíes escasa cantidad. Cilindros hialinos escasa cantidad.
- Proteinograma por electroforesis (Febrero 2019): proteínas totales de 3.97 (VN 6-8 g/l); albúmina 1.17 (3.5-5.20 g/dl); alfa 1 globulina 1.20; alfa 2 globulina 1.30 (VN 0.27-4.20); beta globulina 0.80 (VN 0.80). Relación albúmina/globulina 0.42 (1.10- 1.80).
- Laboratorio inmunológico (Abril 2019): C3 149.7 (VN: 90-180). C4 34.6 (VN: 10-40).
- Punción aspiración de médula ósea (Junio 2019): hipocelular con presencia de plasmocitos en 2-3 % de la celularidad medular, sin rasgos de atipía.
- Citología de líquido pleural (Junio 2019): 400 ml de líquido citrino, hematíes dispersos, discreta celularidad representada por componente inflamatorio y mononucleares, algunos histiocitos y eosinófilos, células mesoteliales sueltas sin atipia, negativo para células neoplásicas.
- Videocolonoscopia (Agosto 2019): hemorroides grado 3. Resto sin alteraciones.
- Ecografía abdómino-renal (Agosto 2019): riñón derecho: parénquima ligeramente engrosado, ecoestructura conservada. Riñón izquierdo: aumento de tamaño, parénquima engrosado. Líquido libre en ambos flancos y en fondo de saco de Douglas. Próstata 44 x 43 x 57 mm. Peso 57 g. Parénquima homogéneo (hipertrofia grado II).
- Laboratorio (Agosto 2019): PSA 0.12 ng/dl, PSA libre 0.67 ng/dl, relación 0.41.
- CEA (Agosto 2019): 0.12 (VN<10).
- CA 19-9 (Agosto 2019): 29.71 (VN hasta 33).
- Serología VHC (Agosto 2019): no reactiva.
- Ac. Anti-cardiolipinas: IgM 1 Ug/ml (hasta 10). IgG 1.30 Ug/ml (hasta 10).
- Orina completa (Septiembre 2019): ámbar, límpida, PH 8, densidad 1020. Glucosuria NO se observa, proteinuria 1,5 gramos/L, pigmentos biliares no contiene, urobilina escasa cantidad. No se observan piocitos, leucocitos ni hematíes. Cilindros hialinos, cilindros granulosos y bacterias no se observan.
Exámenes complementarios:
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Día 0 |
Día 2 |
Hemoglobina (g/dL) (VN 11-16) |
11.1 |
11 |
Hematocrito (%) |
33.8 |
34.2 |
VCM (79,4-94,8 fl) |
86.9 |
87.9 |
HCM (25,7-32,2 pg) |
28.5 |
28.3 |
CHCM (32,3-36,5 g/dl) |
32.8 |
32.2 |
Glóbulos blancos (cél/mm3) |
6460 |
5740 |
Plaquetas (cél/mm3) |
271000 |
251000 |
Glicemia (mg/dl) |
75 |
81 |
Uremia (mg/dl) |
36 |
36 |
Creatininemia (mg/dl) |
1.53 |
1.50 |
Sodio (mEq/l) |
142 |
145 |
Potasio (mEq/l) |
2.82 |
3.10 |
Cloro (mEq/l) |
106 |
109 |
Calcio (mg/dl) |
7.6 |
- |
Fósforo (mg/dl) |
2.7 |
- |
Magnesio (mg/dl) |
1.7 |
- |
Bilirrubina total (mg/dl) |
0.08 |
- |
Bilirrubina directa (mg/dl) |
0.05 |
- |
Bilirrubina indirecta (mg/dl) |
0.03 |
- |
TGO (UI/L) |
16 |
- |
TGP (UI/L |
9 |
- |
FAL (UI/L) |
59 |
- |
GGT (UI/L) |
10 |
- |
Colinesterasa (UI/L) |
8712 |
- |
Amilasa (UI/L) |
40 |
- |
CPK (U/l) |
489 |
- |
pH |
7,41 |
- |
PCO2 (mm Hg) |
44,8 |
- |
EB (mmol/l) |
3,4 |
- |
HCO3 st (mmol/l) |
27,2 |
- |
HCO3 R (mmol/l) |
28,2 |
- |
TP (segundos) |
10.4 |
- |
KPTT (segundos) |
23 |
- |
Albuminemia (g/dl) |
1.5 |
- |
Proteínas totales (g/dl) |
4.6 |
- |
- Electrocardiograma (día 0): PR 0,16. QT 0,40. QRS 0,08. Eje eléctrico -20. Se observan ondas Q en AVL y DI.
- Orina completa (día 0): sodio 40 m Eq/l. Urea 641.3. Cloro 23.70 mEq. Creatininuria 63.83 mg/dl. Potasio 21.17 mEq/L. Proteinuria en orina aislada 9.05 g/L, IPC 14173 mg/g. Orina completa: ámbar, límpida, densidad 1012, pH 7. Glucosuria, cetonuria y pigmentos biliares no detectables. Hematíes urinarios 8-10 por campo, leucocitos 2-3 por campo, piocitos no se observan, células epiteliales 4-5.
- Radiografía de tórax frente y perfil (día 0): no se observan infiltrados pleuroparenquimatosos. Derrame pleural izquierdo moderado que borra seno costofrénico. Botón aórtico impresiona aumentado (IMAGEN 1).
- Ecografía abdominal (día 1): hígado: ecogenicidad compatible con esteatosis. Riñón derecho con aumento de la ecogenicidad difusa, se constatan 2 quistes en polo inferior de 20 mm y 19 mm respectivamente. Riñón izquierdo con aumento de la ecogenicidad difusa. Quiste simple en región interpolar de 9 mm.
- Ecografía de partes blandas de región parotídea (día 1): estructuras ganglionares de rango megálico. Las de región derecha miden 30 y 29 mm. Las de región izquierda 50 y 20 mm.
Evolución:
Paciente de 66 años, hipertenso y diabético, ingresa por cuadro de anasarca. Se indicaron diuréticos presentando parcial mejoría clínica.
Evoluciona normotenso y afebril, asintomático, sin complicaciones.
Estudios complementarios pendientes:
- Lipidograma.
- Péptido C.
- Hemoglobina glicosilada.
- Ecocardiograma.
- Orina de 24 hs.
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Imágenes del caso
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