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Presentación del caso clínico:

Varón de 52 años con cianosis y frialdad en 3° dedo de mano izquierda.” a cargo de

Dra. Julieta María Palma

La discusión de este seminario corresponde al 29 de Agosto de 2019 a cargo de

Dra. Natalia Garitta

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.Discusión |

 

Enfermedad actual: 

Paciente de 52 años, adicto a drogas por vía inhalatoria (cocaína), con antecedente de ataque cerebrovascular isquémico, ingresa por cuadro clínico de 20 días de evolución caracterizado por dolor en 3er dedo de la mano izquierda, de intensidad moderada, que exacerba con los movimientos, acompañado por cianosis, frialdad e hipoestesia en dicho dedo y con irradiación del dolor al 4to dedo de la mano homolateral.

Al interrogatorio dirigido refiere disnea de clase funcional I y tos seca de 35 días de evolución. Niega fiebre y otros síntomas acompañantes.

Antecedentes personales: 

  • Ataque cerebrovascular isquémico en el año 2009, presentando como secuela: paresia facio-braquio-crural derecha 4/5 y leve disartria.

  • Internación en el año 2009 por cuadro caracterizado por diplopía. Sin más datos.

  • Apendicectomía (año 1994).

  • Adicto a drogas por vía inhalatoria (cocaína) desde hace 35 años. Refiere intentos recientes de abandono del consumo. 

  • Tabaquista de 52 paquetes/año.

  • Consumo de alcohol 30 gramos diarios.

  • Niega alergias medicamentosas.

Antecedentes familiares:

  • Padre fallecido a los 87 años por cáncer de pulmón.

  • Madre fallecida a los 77 años por infarto agudo de miocardio.

  • Hermanos: 

-Hermano con antecedente de síndrome coronario agudo (67 años).
-Hermano con antecedente de diabetes, hipertensión e infarto agudo de miocardio con colocación de stent (64 años).
-Hermana con antecedente de ataque cerebrovascular isquémico (60 años).
-Hermano, fallecido a los 57 años, causa cardiovascular, desconoce otros datos.
-2 hermanos vivos, sanos.

  • 3 hijos vivos, sanos.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil, globalmente orientado. Impresiona sano.

Signos vitales: PA: 120/80 mmHg. FC: 71 lpm. FR: 15 rpm. T: 36.3ºC. %Sat. O2: 98% (FI02 21%).

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas Escleras blancas, conjuntivas pálidas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Signo del trago negativo. Mucosas húmedas, Lengua central y móvil, piezas dentarias incompletas en regular estado, orofaringe sin lesiones. Cuello cilíndrico, simétrico, sin adenopatías. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos. No se palpa tiroides. 

Tórax: diámetro ántero-posterior conservado. Columna sonora, indolora y sin desviaciones.

Aparato cardiovascular: no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. No se auscultan soplos. Sin R3-R4.

Aparato respiratorio: expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada. Hipoventilación generalizada, sin ruidos agregados. Excursión de bases conservada.

Abdomen: globuloso, presenta cicatriz de Mc Burney. Sin circulación colateral.  Blando, depresible, indoloro. No se palpan visceromegalias. Traube libre, timpanismo conservado. Ruidos hidroaéreos conservados, no ausculto soplo.

Miembros: mano izquierda: dolor a la palpación de 3° dedo asociado a edema con cianosis y frialdad distal. Hipoestesia y motilidad disminuida en mismo dedo. Hemorragia subungueal en llama en 4to dedo. Pulso cubital izquierdo disminuido, resto de pulsos conservados. Sin edemas en miembros inferiores. No se palpan adenopatías. Tono, trofismo, reflejos osteotendinosos y pulsos en miembros inferiores conservados. Hommans y Ollows negativos. 

Neurológico: funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos. Reflejos osteotendinosos conservados. Marcha y equilibrio conservados. Babinsky negativo bilateral. Paresia facio-braquio-crural derecha 4/5 y leve disartria. Sin otro foco neurológico motor ni sensitivo.

Genitales: testículos en bolsa, escroto sin lesiones. Pene sin lesiones ni secreciones.

Exámenes complementarios:

LABORATORIO

Día 0

Día 1

Hemoglobina (g/dl)

16.1

15.9

Hematocrito (%)

46.8

43.6

Leucocitos (cel/mm3)

8980

8700

Plaquetas (cél/mm3)

523000

243000

Glicemia (mg/dl)

110

115

Uremia (mg/dl)

26

29

Creatininemia (mg/dl)

0.80

0.70

GOT (UI/l)

16

-

GPT (UI/l)

18

-

Fosfatasa alcalina (UI/l)

248

-

Natremia (mEq/l)

136

140

Potasemia (mEq/l)

4.3

4.04

Cloremia (mEq/l)

101

100

VES (mm/1ºhora)

2

4

PCR (mg/L)

5

6.7

TP (segundos)

10.1

-

KPTT (segundos)

25

-

  • Orina completa (día 0): amarillo, límpida. Densidad 1023. pH 5. Hematíes 2 por campo. Leucocitos 2 por campo. 
  • Radiografía de tórax (día 0): (IMAGEN 1-2) índice cardiotorácico conservado. Senos costofrénicos libres. No se observan infiltrados pleuroparenquimatosos.
  • Electrocardiograma (día 0): ritmo regular, sinusal. FC 73 latidos por minuto. PR 0.16 segundos, QRS 0.12 segundos QT 0.32 segundos. AQRS +30°. Signos de sobrecarga de ventrículo izquierdo.
  • Arteriografía de miembro superior izquierdo (día 1): (IMAGEN 3) oclusión de arteria cubital distal y ramas digitales (pendiente informe definitivo).
  • Factor reumatoideo cuantitativo (día 2): 13.00 UI/ml.
  • VDRL (día 2): no reactiva.
  • Cuantificación de fracción C3 complemento (día 2): 127.
  • Cuantificación de fracción C4 complemento (día 2): 36.

Evolución: 

Paciente de 52 años, consumidor de cocaína y tabaquista de jerarquía, con antecedente de ataque cerebrovascular isquémico que consulta por dolor y cianosis de 4to dedo de mano izquierda.

Se realiza arteriografía que evidencia oclusión en vasos de pequeño calibre, a nivel de la arteria cubital distal y ramas digitales no pasible de revascularización por técnicas de hemodinamia.

Se instaura tratamiento antiagregante con aspirina y anticoagulante con enoxaparina.

El paciente evoluciona con regular control del dolor y área de cianosis estable al día de la fecha.

 Pendientes:

  • Anticuerpos antinucleares (FAN / ANA).

  • ANCA.

  • Anticuerpos anticardiolipinas IgM e IgG (ACA IgG).

  • Anticuerpos anti Beta 2 glicoproteína 1.

  • Ecocardiograma.

  • Crioglobulinas.

  • Serologías para VIH/VHB/VHC.

 

 

 

 

 

Imágenes del caso

   
 

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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