Discusión  del caso clínico. | Presentación |

Objetivos:

• Definir características básicas del síndrome poliglandular autoinmune.

• Describir las alteraciones producidas por la enfermedad celíaca.

• Abordar puntos particulares del caso.

• Consideraciones finales.

Estas entidades afectan a un grupo de individuos genéticamente susceptibles produciendo una infiltración linfo-monocitaria de dichas glándulas, conllevando de forma progresiva a la destrucción de la misma por mecanismos inmunitarios y sustituyendo el tejido glandular por tejido fibroso. El diagnóstico del síndrome poliglandular autoinmune se realiza cuando se corrobora la afección glandular pero hay que tener en cuenta que la presencia de anticuerpos se produce antes de las manifestaciones clínicas, lo que podría otorgar la posibilidad de anticiparse a la insuficiencia de las mismas. 

Debido a los antecedentes del paciente (insuficiencia suprarrenal primaria e hipertiroidismo), asociados a enfermedad celíaca, creo prudente determinar que nos encontramos frente a un síndrome poliglandular autoinmune tipo II. 

Síndrome poliglandular autoinmune tipo II:

Se caracteriza por componentes mayores como son la afección de la glándula suprarrenal más la glándula tiroides (síndrome de Schmidt) o la glándula suprarrenal más el páncreas (síndrome de Carpenter). Al mismo tiempo también puede poseer criterios menores como la presencia de insuficiencia gonadal, enfermedad celíaca, miastenia gravis, entre otros. La tríada de enfermedad tiroidea, afección suprarrenal y diabetes sólo se observó en un 11% de los pacientes. Tiene una incidencia de 1-4 casos por cada 100000 habitantes y suele manifestarse en la tercera década de la vida sobre todo en mujeres, siendo raro en la infancia.

Se debe tener en cuenta que si bien los anticuerpos antiadrenales son altamente específicos, tiene una sensibilidad que ronda entre el 60-80%; es por esto que ante la ausencia de los mismos debemos certificar que la insuficiencia suprarrenal no tenga otra etiología. En los países desarrollados la primera causa de insuficiencia suprarrenal es la autoinumne. En aquellos países en vías de desarrollo, las causas infecciosas como la TBC cobran mayor relevancia. Es por ello mandatorio el estudio del parénquima suprarrenal mediante técnicas por imágenes ya que en las patologías autoinmunes el tamaño de la misma se encuentra conservado o hasta incluso disminuido, mientras que en las patologías infecciosas, infiltraciones metastásicas o hasta incluso hemorragias, el tamaño se encuentra aumentado. 

Un dato particular a tener en cuenta en este caso es que en nuestro centro, para el diagnóstico de insuficiencia adrenal de etiología autoinmune sólo contamos con los anticuerpos antiadrenales, los cuales fueron negativos. Sin embargo, al tener una tomografía de abdomen con contraste con glándulas suprarrenales de características normales, este fue el diagnóstico al que se llegó. 

Hoy en día, el gold standard para realizar diagnóstico de insuficiencia adrenal autoinmune es la positividad de los anticuerpos anti 21 hidroxilasa cuya sensibilidad es del 95%. Lamentablemente, la disponibilidad de los mismos se encuentra restringida en nuestro país. 

Enfermedad celíaca:

Es una afección que se caracteriza por un componente inmunoalérgico frente a la gliadina. La misma es una proteína que se encuentra dentro del trigo, avena, cebada y centeno y produce, en los individuos susceptibles genéticamente, una reacción inflamatoria a nivel de la mucosa intestinal. Las manifestaciones son múltiples, desde el típico síndrome malabsortivo hasta variantes totalmente asintomáticas. 

Para su diagnóstico se utilizan la historia clínica, los hallazgos serológicos y la biopsia duodenal. Dentro de los anticuerpos que se pueden solicitar se encuentran el antigliadina, anti endomisio y antitransglutaminasa tisular (este último, uno de los más utilizados debido a su alta sensibilidad y especificidad). Una vez detectada la presencia de dichos anticuerpos o ante una fuerte sospecha de la enfermedad con anticuerpos negativos, es mandatorio la realización de una biopsia duodenal la cual permite visualizar las alteraciones estructurales y caracterizar el grado de las mismas. Si bien existen múltiples clasificaciones con respecto a las biopsias, hoy en día la típica clasificación de Marsh sigue siendo una de las más utilizadas. La misma divide las alteraciones de la mucosa duodenal en 3 grados: el primero donde no hay alteraciones en las vellosidades pero hay un aumento de los linfocitos intraepiteliales, en el grado 2 además de las características antes mencionadas, se agrega hiperplasia de las criptas situadas en las bases de las vellosidades y finalmente en el grado 3 se produce la atrofia vellositaria que dependiendo su gravedad se pueden clasificar en A, B o C. 

Como se mencionó anteriormente, el problema de esta patología es el gluten, por ello, es fundamental una dieta libre del mismo para la mejoría clínica, analítica e histológica de estos pacientes. Para poder realizar dicha dieta de manera exitosa, debemos de tener en cuenta de que el gluten no sólo se encuentra en los alimentos que ingerimos diariamente, sino también en aquellos otros productos como fármacos. Para certificar que dicha medicación sea apta para pacientes celíacos, se dispone de un vademécum provisto por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) en donde se puede buscar el fármaco en cuestión y objetivar si su consumo es apto para estos pacientes.

En el caso en discusión debemos tener en consideración que el paciente recibe medicación crónica y se encontraba recibiendo también antibióticos por cuadro infeccioso agudo, por lo que deberíamos tener la certeza que son medicamentos libres de TACC. 

Hay que tener en cuenta que nuestro paciente tenía diagnóstico de celiaquía tanto por la positividad de anticuerpos antitransglutaminasa como de una biopsia duodenal con un Marsh grado 3. Actualmente a pesar de encontrarse asintomático y con anticuerpos negativos, hay que tener en cuenta que esto no es sinónimo de indemnidad histológica, ya que tanto en guías internacionales como en distintos trabajos de investigación se advierte que la negatividad de dichos anticuerpos o hasta incluso la ausencia de síntomas pueden coexistir con arquitecturas histológicas totalmente alteradas, sobre todo por la inadherencia del paciente a la dieta libre de gluten, como así también el consumo de ciertos fármacos que no se encuentran descriptos por la ANMAT como libres de gluten. 

Puntos particulares:

El cuadro del paciente se interpretó como una neumonía adquirida en la comunidad asociada a derrame pleural, pero lo llamativo del mismo fue la persistencia de los síntomas pese al tratamiento antibiótico instaurado inicialmente vía oral, y la excelente respuesta al tratamiento endovenoso. 

Esto me hace pensar en la teoría de que posiblemente las trasgresiones como así también los fármacos no aptos, pudieron llegar a producir cierto daño en la mucosa enteral lo que condujo a que la disponibilidad del antibiótico no fuera la adecuada, hecho que se solucionó al administrar el mismo de forma endovenosa. 

Otro punto a evaluar es el estado hipertiroideo del paciente. Generalmente el tratamiento con tionamidas se indica por un lapso de 6-18 meses tras los cuales se realiza control analítico. En el caso de este paciente, el tratamiento excedió ese lapso y se deberían tener en cuenta otras opciones terapéuticas debido a la toxicidad del metimazol. Si bien el yodo radioactivo es una opción a utilizar, hay que tener en cuenta que por las características anatómicas del bocio que presenta el paciente los riesgos de una tiroiditis actínica son mayores sobre todo cuando la dosis de yodo radioactivo es mayor. Otro de los posibles efectos del uso ablativo de yodo es la liberación al torrente sanguíneo de hormona tiroidea pudiendo producir una crisis tirotóxica, partiendo de la base que el paciente aún presenta un perfil hormonal alterado. 

En cuanto a la cirugía tiroidea, es una opción cuando el tratamiento con tioamidas falla y no se desea o no se puede utilizar yodo radioactivo. En este caso el gran tamaño que presenta el bocio, la edad joven y la falla del tratamiento con drogas antitiroideas, vuelve a este procedimiento una opción importante a tener en cuenta. 

Consideraciones finales:

Nos encontramos frente a un paciente joven cuyo abordaje inicial fue como el de cualquier neumonía adquirida en la comunidad asociada a un derrame pleural. Este punto de vista debe ser reevaluado constantemente, ya que lo que lo trae a la consulta no es más que un epifenómenos de un conjunto de situaciones que lo posicionaron en donde se encuentra hoy en día.

Por un lado se encuentran las características meramente biológicas como lo son la celiaquía y enfermedad poliglandular autoinmune, pero separar esto del contexto general del paciente es sumamente riesgoso para la praxis diaria. Lo más destacable en este caso es el contexto social, con un pobre complimiento a la dieta sin gluten, el bajo nivel socio económico y las características psicosociales que envuelven al paciente. 

Es por todo esto que creo prudente articular acciones con los distintos médicos tanto de consultorio como de internación, trabajadores sociales para el apoyo social del sujeto y un completo seguimiento psicológico para el mejor devenir en la salud y la calidad de vida del joven. Solo de esta forma, podremos dejar de ver a este paciente como un caso y lo trataremos como un sujeto totalmente empapado de un entorno, actuando en consecuencia al mismo. 

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Imágenes del caso