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Presentación del caso clínico:

Mujer de 23 años con edema agudo de pulmón y pancitopenia.” a cargo de

Dra. María Eugenia Uberti

La discusión de este seminario corresponde al 13 de Junio de 2019 a cargo de

Dr. Emiliano Lingua

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual:

Paciente de 23 años con antecedente de enfermedad congénita no filiada, es derivada desde Unidad de Terapia Intensiva de otra localidad por cuadro de shock hipovolémico, con sospecha de embarazo ectópico complicado, debido a subunidad beta de gonadotrofina coriónica positiva y hallazgo ecográfico de líquido libre abdominal, asociado a pancitopenia. En dicha institución se realizó expansión con cristaloides, trasfusión de tres unidades de glóbulos rojos, con posterior derivación a terapia intensiva de nuestro hospital, para evaluación por servicio de Ginecología y Obstetricia.

Previamente había consultado por cuadro de 24 horas de evolución caracterizado por dolor abdominal difuso, de carácter cólico, intermitente, asociado a dolor torácico de localización precordial, inicio súbito, carácter opresivo, intensidad 3/10, sin irradiación, y presentación intermitente. El cuadro se acompañaba durante los episodios de dolor torácico de sudoración, palidez y nauseas.

De 2 horas de evolución refirió además episodio de síncope con palidez, sudoración, pérdida de control de esfínteres y vómitos.

Al interrogatorio dirigido refiere de un mes astenia, disnea e irritabilidad. Niega fiebre, tos, expectoración, palpitaciones, cianosis, edemas, hematemesis, melena.

Antecedentes personales:

    • Varicela en año 1998.
    • Neumonía adquirida en la comunidad en el año 2003, con internación breve para realización de antibioticoterapia.
    • Retraso madurativo asociado a alteraciones en la marcha secundario a patología congénita. Se desconocen más datos.
    • Niega hábitos tóxicos.
    • Niega alergias medicamentosas.

Antecedentes familiares:

    • Se desconocen ya que la paciente es adoptada.

Examen físico:

Impresión general: glasgow 15/15. Orientada en persona y espacio.

Signos vitales: TA: 133/97 mmHg. FC: 111 lpm. FR: 26 rpm. T: 35.2ºC. %Sat. O2: 96% (FIO2 50%).

Cabeza y cuello: normocéfala, cabello bien implantado. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas Escleras ictéricas, conjuntivas pálidas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Signo del trago negativo. Mucosas húmedas, Lengua central y móvil, piezas dentarias completas en regular estado, orofaringe sin lesiones. Cuello cilíndrico, simétrico, sin adenopatías. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos. No se palpa tiroides.

Tórax: acceso venoso central subclavio derecho. Diámetro antero-posterior conservado. Columna sonora, indolora y sin desviaciones.

Aparato cardiovascular: no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. No se auscultan soplos. Sin R3-R4.

Aparato respiratorio: expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada. Rales crepitantes medio-basales bilaterales. Tiraje intercostal sin reclutamiento abdominal.

Abdomen: plano. Blando, depresible, indoloro. Ruidos hidroaéreos conservados. Hepatomegalia palpable a 3 cm del reborde costal. Timpanismo conservado. No se auscultan soplos. Puño-percusión negativa.

Miembros: tono, trofismo, temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados. Sin edemas periféricos, sin livideces ni diferencia de diámetros.

Neurológico: sin foco neurológico evidente.

Genitales: vulva e introito vaginal sin lesiones ni secreciones.

Exámenes complementarios:

ESTUDIOS REALIZADOS EN OTRO EFECTOR

    • Ecografía ginecológica: útero en línea media, en anteversoflexión. Mide 76 mm por 43,3 mm. Miometrio homogéneo. Endometrio de espesor conservado. Anexos: impresiona en topografía anexial derecha imagen ovoide que mide 41 mm por 40 mm de diámetro, asociado a gran cantidad de líquido libre en fondo de saco de Douglas.
    • Gonadotrofina coriónica humana en orina (día 0): positiva.

ESTUDIOS REALIZADOS EN NUESTRA INSTITUCIÓN

LABORATORIO

Día 0

Día 3

Día 5

Día 9

Día 14

Hemoglobina (g/dl)

9

11

6.8

7.9

8.1

Hematocrito (%)

28

31

19.4

22.6

23.9

Leucocitos (cel/mm3)

3000

2640

1730

3090

5030

Plaquetas (cél/mm3)

82000

70000

32000

29000

361000

Glicemia (mg/dl)

129

94

91

99

84

Uremia (mg/dl)

24

24

51

40

36

Creatininemia (mg/dl)

0.54

0.3

2.16

1.44

1.52

Bilirrubina total (mg/dl)

3.5

5.26

3.15

0.63

0.46

Bilirrubina indirecta (mg/dl)

2.3

2

0.75

0.32

0.17

Bilirrubina directa (mg/dl)

1.2

3.21

2.4

0.31

0.19

GOT (UI/l)

-

90

33

17

19

GPT (UI/l)

29

31

23

15

10

Fosfatasa alcalina (UI/l)

117

51

47

57

65

Gama glutamil transpeptidasa (UI/l)

-

16

27

27

21

Pseudocolinesterasa (UI/l)

-

5081

4996

6018

6162

Amilasa (UI/l)

42

60

53

48

51

Proteínas totales (g/dl)

-

-

-

-

6.64

Albúmina (g/dl)

-

-

-

-

3.59

Natremia (mEq/l)

129

141

141

141

144

Potasemia (mEq/l)

2.7

4.2

3.91

3.9

3.7

Cloremia (mEq/l)

110

107

102

103

107

Calcio (mg/dl)

-

8.7

-

-

8.8

Fósforo (mg/dl)

-

4.5

-

-

5.2

Magnesio (mg/dl)

-

1.7

-

-

1.7

VES (mm/1ºhora)

-

27

-

-

-

PCR (mg/L)

-

153.1

-

-

-

CPK (Ul/L)

510

962

-

130

158

LDH (Ul/L)

5614

7010

4996

1203

670

TP (segundos)

-

10.4

-

10.2

-

KPTT (segundos)

-

25

-

24

-

PRO BNP

-

-

10810

-

-

pH

7.39

7.30

7.32

-

-

pCO2 (mmHg)

27.5

41

39

-

-

pO2 (mmHg)

61

-

61

-

-

EB (mEq/l)

-3

-5.9

-5.1

-

-

HCO3 (mEq/l)

16.9

20

20

-

-

% Saturación

91

-

88.3

-

-

  • Frotis de sangre periférica (día 0): microhematocrito 30% (macrocitos +++, hipocromía +). Leucocitos 2500 (neutrófilos segmentados 88%, neutrófilos en cayado 2%, linfocitos 6%, monocitos 4%, granulaciones tóxicas de neutrófilos). Plaquetas 69000 (macroplaquetas).
  • Orina completa (día 0): PH 6, densidad 1030, proteinuria +++, leucocitos++, células epiteliales +.
  • Gonadotrofina coriónica humana en sangre (día 0): negativa.
  • TSH (día 0): 7.47 µUI/ml.
  • Laboratorio inmunológico (día 0): C3. 87 mg/dl, C4 23 mg/dl, FAN negativo.
  • Troponina T ultrasensible (día 0): 1,030 ng/ml (VR < 0.014).
  • Serologías virales (día 0): fiebre hemorrágica Argentina negativo, leptospirosis negativa, dengue negativo.
  • PCR virales en sangre (día 0): citomegalovirus no detectable, enterovirus no detectable, antígeno dengue no reactivo.
  • Serologías para virus Hepatitis C, virus Hepatitis B, VIH (día 0): negativos.
  • Radiografía de tórax (día 0): índice cardiotorácico aumentado, senos costofrénicos impresionan ocupados, se observan múltiples radioopacidades heterogéneas, difusas, bilaterales, a predominio parahiliar (alas de mariposa), con presencia de líneas B de Kerley (IMAGEN 1).

Electrocardiograma (día 0):.ritmo sinusal, regular. Frecuencia cardíaca 150 latidos por minutos. Ondas T negativas en Dlll y aVF. Infra desnivel del segmento ST de 0.1 mvV en las derivaciones V4, V5 y V6.

  • Ecocardiograma (día 0): dilatación moderada de ventrículo izquierdo, incremento del diámetro sistólico. Hipocinesia difusa severa. FSVI severamente deprimida. Fracción de eyección estimada del 15%. Diámetro de aurícula izquierda normal. Raíz aórtica normal. Morfología valvular normal. Cavidades derechas con dilatación leve con TAPSE de 11 mm. Dilatación de vena cava inferior sin colapso. Pericardio sin alteraciones. Insuficiencia tricuspídea leve. Presión sistólica pulmonar 40 mmHg.
  • Ecografía abdominal (día 0): hígado de tamaño normal, sin alteraciones. Bazo DL 125 mm. Útero en anteversoflexión, de tamaño conservado. Miometrio homogéneo. Endometrio lineal. Ovario izquierdo se observa una imagen redondeada, anecoica, de aspecto líquido que mide 30 mm. No se observa imagen de lesión en proyección de anexo derecho. Escasa cantidad de líquido peri hepático, peri esplénico y moderada cantidad en fondo de saco de Douglas.
  • Laboratorio toxicológico (día 1): cocaína negativo, marihuana negativo, anfetaminas negativo, MDMA negativo, fenciclidina negativo, barbitúricos negativo, antidepresivos tricíclicos negativo, metadona negativo, opioides positivos.
  • Ecocardiograma (día 1): diámetro de ventrículo izquierdo normal, espesores parietales normales, hipocontractilidad global con menor compromiso lateral. Función sistólica ventricular izquierda deprimida en grado severo. Fracción de eyección 20-25%. Diámetro de aurícula izquierda normal. Raíz aórtica de diámetros normales. Morfología valvular normal.
  • Hemocultivos (día 1): negativos.
  • Toponina T ultrasensible (día 1): 1,470 ng/ml.
  • Serologías virales (día 2): Echovirus negativo, Coxakie virus negativo, Adenovirus negativo.
  • Orina con índices urinarios (día 4): pH 5, densidad 1011, proteinuria 0,19 gr/l. Hemoglobinuria 4+, hematíes >20 por campo. Leucocitos 5-6 por campo. Sodio 99 mEq/l, Urea 492 mg/dl, Cloro 76,5 mEq l. Creatininuria 28,59 mg/dl. Potasio 18.53 mEq/l. índice proteinuria/creatininuria 1014 mg/gr.
  • Perfil de Hierro (día 4): ferremia 71 mcg/dl, TIBC 199 mcg/dl. Porcentaje de saturación de trasferrina 35,7 %.
  • Frotis sangre periférica (día 5): microhematocrito 27% (macrocitosis ++, hipocromía+). Leucocitos 3000 (neutrófilos segmentados 46%, eosinófilos 8%, linfocitos 46%). Hipersegmentación nuclear. Plaquetas 38000 (macroplaquetas).
  • Ac contra Parvovirus B19 (día 5): IgG reactivo, IgM no reactivo.
  • Frotis sangre periférica (día 8): microhematocrito 27% (fenómeno de rouleaux, microcitosis ++, hipocromía ++). Leucocitos 3000 (neutrófilos segmentados 48%, eosinófilos 4%, linfocitos 46%). Hipersegmentación nuclear. Plaquetas 26000 (macroplaquetas).
  • Radiografía de tórax (día 8): índice cardiotorácico aumentado, senos costofrénicos ocupados, se observa franca mejoría con disminución de radioopacidades heterogéneas bilaterales (IMAGEN 2).
  • Dosaje de Vitamina B12 (día 9): 56 pg/ml (211-911 pg/ml).
  • PCR sangre para Parvovirus (día 10): negativa.

Evolución:

Al ingreso a Unidad de Terapia Intensiva se realizó ecografía abdominal de urgencia sin hallazgos de jerarquía y sub unidad beta de gonadotrofina coriónica humana en sangre que resultó negativa, con lo que se descartó la sospecha de embarazo ectópico inicial. Asimismo, por presentar cuadro compatible con edema agudo de pulmón se realizó ecocardiograma el cual evidenció la presencia de miocardiopatía dilatada aguda asociada a cambios isquémicos en ECG y enzimas musculares elevadas, interpretándose el cuadro como probable miocarditis aguda, por lo que se inició tratamiento diurético, se procedió a vinculación a asistencia respiratoria mecánica y requirió administración de vasoactivos por 24 horas, con buena respuesta clínica. Se realizaron serologías y PCR para citomegalovirus, enterovirus, echovirus, coxakie virus, adenovirus, dengue, fiebre hemorrágica argentina y leptospirosis, con resultados negativos.

Por presentar pancitopenia se realizó frotis de sangre periférica con hallazgo de macrocitosis e hipersegmentación nuclear de neutrófilos, por lo que se solicitó dosaje de vitamina B12 el cual se encontró severamente disminuido, interpretándose cuadro como anemia megaloblástica por déficit de vitamina B 12, e iniciándose reposición parenteral de la misma y transfusión de 3 unidades de glóbulos rojos. Se solicitaron por este motivo anticuerpos anti células parietales y anti factor intrínseco que se encuentran pendientes.

Presentó como complicación síndrome febril (en contexto de pancitopenia) sin foco claro, por lo que realizó tratamiento antibiótico empírico con vancomicina por 3 días y piperacilina-tazobactam por 5 días. Además presentó insuficiencia renal aguda interpretada como de etiología perrenal secundaria a síndrome cardiorrenal, en mejoría.

Actualmente la paciente evoluciona normotensa y afebril, sin signos de insuficiencia cardíaca descompensada.

Pendientes:

  • Anticuerpos anti células parietales y anti factor intrínseco.

  • Videoendoscopia digestiva alta.



 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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