Discusión del caso clínico.| Presentación | Evolución |
Como objetivos para discutir este caso me propongo:
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Definir los criterios de bacteriemias complicadas.
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Analizar el diagnóstico y tratamiento de las infecciones asociadas a prótesis aórticas.
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Discutir el tratamiento antibiótico de las bacteriemias en pacientes con prótesis vasculares.
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Realizar consideraciones finales.
Las bacteriemias pueden clasificarse de diferentes formas, una de ellas es según el lugar de adquisición pudiendo ser adquiridas en la comunidad, asociada a los cuidados de la salud o nosocomial. Ésta última es la que presentó el paciente en discusión.
Las bacteriemias nosocomiales se definen como la presencia de un hemocultivo positivo para bacterias u hongos, que se considera clínicamente significativo, en un paciente que lleva ingresado más de 48 horas en el hospital. También en aquellos casos de bacteriemia que ocurren dentro de las primeras 48 horas, pero que se han originado o están directamente relacionadas con manipulación invasiva realizada al ingreso en el hospital.
El origen las bacteriemias se puede dar por catéteres venosos (14-52%), infecciones urinarias (18-39%), neumonías (10-16%), infecciones abdominales (9-13%) o de origen desconocido (16%). En el caso discutido el punto de partida fue un foco urinario ya que la bacteria fue hallada en hemocultivos y urocultivo.
Los microorganismos que se ven implicadas con más frecuencia son los cocos gram positivos, entre ellos los Estreptococos coagulasa negativos, S. aureus y Enterococo. Los gram negativos más hallados en Argentina son E. coli, K. pneumoniae y Pseudomona spp.
Este hecho adquiere importancia ya que las bacteriemias nosocomiales presentan una mortalidad del 27 al 37%.
Se define a una bacteriemia como complicada cuando:
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Los hemocultivos persisten positivos luego de 48 hs de iniciado el antibiótico.
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El foco infeccioso no pudo ser correctamente drenado.
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Existe endocarditis o tromboflebitis supurada asociada.
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Existe material protésico intra o extravascular.
Quiero destacar que estos criterios son utilizados para definir a las bacteriemias complicadas por S.aureus, ya que no hay estudios que definan cuándo una bacteriemia por bacilos gram negativos es complicada.
Además es importante mencionar que la bacteriemia que tuvo el paciente fue por un organismo multirresistente (Klebsiella pneumoniae productora de betalactamasas de espectro extendido). La producción de betalactamasas es el principal mecanismo de resistencia de los bacilos gram negativos. Cuando son de espectro extendido presentan resistencia a cefalosporinas de 3º y 4º generación. Además pueden presentar resistencia a cotrimoxazol, aminoglucósidos, tetraciclinas y fluoroquinolonas.
El tratamiento de elección se realiza con carbapenémicos por su alta estabilidad a la hidrólisis de las betalactamasas y su fácil penetración a través de las porinas.
En Argentina las bacterias que con más frecuencia presentan este mecanismo son K. pneumoniae y E. coli.
Los factores de riesgo para presentar una bacteriemia por organismos multirresistentes son:
- Edad mayor a 60 años.
- Comorbilidades asociadas (diabetes, HTA, insuficiencia renal crónica).
- Antibioticoterapia previa.
- Score de APACHE II elevado.
- Hospitalización previa.
- Dispositivos invasivos (asistencia respiratoria mecánica, catéteres venosos centrales, sonda vesical).
- Nutrición parenteral total.
- Cirugía reciente.
- Hemodiálisis.
Muchos de estos factores están presentes en nuestro paciente.
Las infecciones por bacterias multirresistentes adquieren especial importancia ya que es un problema de salud pública que presenta una prevalencia en ascenso y un aumento de su incidencia en infecciones adquiridas en la comunidad. Además múltiples estudios demuestran que aumentan la estadía hospitalaria y que se relacionan con mayor mortalidad.
Teniendo en cuenta que el paciente requirió la colocación de una prótesis y posteriormente tuvo una bacteriemia, me pregunto qué riesgo tiene para presentar una infección asociada a la prótesis.
Un estudio prospectivo de cohortes realizado durante 12 años en la Universidad de Duke en Estados Unidos analizó a pacientes que presentaban un dispositivo cardíaco y que posteriormente tuvieron una bacteriemia independientemente del punto de partida. De los pacientes analizados 284 presentaron al tiempo infección de la prótesis. El 56% tuvo aislamiento S. aureus y el 16% de bacilos gram negativos. Entre estos últimos se observó que los que tuvieron bacteriemias por Pseudomonas y Serratia tenían mayor riesgo de presentar infecciones asociadas a prótesis ya que estas bacterias poseen fimbrias o adhesinas similares a las producidas por S. aureus que median la unión a la superficie y la formación de biopelículas. En cambio, se observó que los pacientes que presentaron bacteriemias por E.coli o K. pneumoniae tienen menor riesgo de infecciones posteriores.
Las infecciones de prótesis aórticas son poco frecuentes, se dan en aproximadamente 0,5 a 4% de los casos aumentando exponencialmente la mortalidad de esta patología. Esto se debe a que muchas veces es necesario realizar un recambio de prótesis y esto eleva la mortalidad del 18 al 30%, pero en los casos en que no se puede extraer y solo se realiza tratamiento antibiótico la mortalidad se aproxima al 100% a los dos años.
Los factores de riesgo para presentar una infección asociada a prótesis son:
- Cirugía de urgencia.
- Ausencia de profilaxis antibiótica.
- Incisión inguinal.
- Infección intravascular durante la hospitalización.
- Intervenciones invasivas.
- Infección en sitio quirúrgico.
- Comorbilidades: diabetes, insuficiencia renal crónica, obesidad, inmunosupresión.
Me parece importante destacar que en varios estudios realizados se postula que ante cualquier bacteriemia, independientemente de la fuente, dentro de las cuatro semanas posteriores a la implantación de la prótesis, debe sospecharse la probabilidad de una siembra hematógena en la superficie luminal protésica. Esto se debe a que luego de este período la prótesis se epiteliza disminuyendo el riesgo de infección de la misma.
Se realizó un proceso de revisión de la literatura y consenso de expertos (cirujanos vasculares, infectólogos y especialistas en diagnóstico por imágenes) de diferentes hospitales del Servicio Nacional de Salud de Inglaterra donde se definen algunos criterios para realizar el diagnóstico de infección de prótesis aorticas. Se tienen en cuenta parámetros clínicos-quirúrgicos, radiológicos y de laboratorio:
Para realizar diagnóstico son necesarios un criterio mayor o dos criterios menores de diferentes categorías. El paciente que se encuentra en discusión presentó fiebre y hemocultivos positivos que pueden ser explicados por otra causa que no sea infección asociada a la prótesis.
El estudio imagenológico que se utiliza es la tomografía ya que fue el que se realizó con mayor frecuencia. Las alteraciones visualizadas como ser fluidos o gas peri-prótesis deben ser consideradas luego de 3 meses y 7 semanas respectivamente luego de la realización de la cirugía, ya que de realizarse previamente pueden ser hallazgos normales relacionados con el procedimiento.
En este mismo estudio se divide a las infecciones asociadas a prótesis como:
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Tempranas: son las que se presentan hasta 4 meses posteriores a cirugía. Suelen manifestarse con una clínica de comienzo súbito y con gran sintomatología que va desde fiebre hasta shock séptico. Los microorganismos aislados están relacionados con la inoculación directa durante la cirugía, siendo el más frecuente el S. aureus.
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Tardías: se presenta luego de los 4 meses posteriores a la cirugía. Se caracterizan por tener una clínica más solapada y de comienzo insidioso. Son causadas generalmente por bacterias pertenecientes a flora de piel.
Las infecciones de prótesis son causadas por Estafilococos coagulasa negativos en el 42% de los casos y S. aureus meticilino sensible en el 25%. Los bacilos gram negativos se vieron implicados solo en el 9% de los casos.
El tratamiento en caso de ser posible debe ser quirúrgico con extracción y recambio de la prótesis. Posteriormente se recomienda realizar tratamiento antibiótico durante cuatro a seis semanas. En los casos en los que el tratamiento quirúrgico esté contraindicado se recomienda realizar antibioticoterapia durante cuatro meses aproximadamente y algunos estudios sugieren realizar tratamiento supresivo de por vida. No obstante existen muy pocos estudios con gran número de pacientes y bien realizados sobre el tema.
Por lo tanto debemos considerar que el paciente presentó una bacteriemia asociada a un material protésico por una K.pneumoniae, que es uno de los microorganismos que se asocia con menos frecuencia a infecciones protésicas, pero debemos tener en cuenta que la misma se presentó luego de dos semanas posterior a la cirugía (periodo donde la prótesis aun no se encuentra epitelizada) conllevando a un mayor riesgo de colonización y posterior infección de la misma.
Considero que nuestro paciente presenta una bacteriemia complicada por lo que debe ser tratada como tal. Hay escasos estudios que establezcan cuando tiempo debemos tratar las bacteriemias por gram negativos por lo que vamos a tener en cuenta los criterios utilizados para bacteriemias complicadas por S. auereus, donde se recomienda administrar antibióticos durante cuatro a seis semanas. También se recomienda que se realice por vía parenteral ya que los estudios que demuestran efectividad realizando tratamiento vía oral excluyen a pacientes con bacteriemias complicadas.
No creo que actualmente el paciente presente infección asociada a prótesis ya que no reúne los criterios necesarios y además presenta una excelente evolución clínica y analítica. De todas formas creo que es fundamental realizar controles frecuentes.
Para finalizar propongo para el paciente en discusión continuar con tratamiento antibiótico con meropenem en forma parenteral (evaluar la posibilidad de realizar ertapenem intramuscular de forma ambulatoria). Además es de suma importancia realizar controles cardiológicos y clínicos periódicos y ante la presencia de signos o síntomas de infección tomar hemocultivos y realizar estudios imagenológicos.
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