Documento sin título

Presentación del caso clínico:

Paciente con síndrome ascítico edematoso y lesiones en piel.” a cargo de

Dra. Gianna Elena Bassi

La discusión de este seminario corresponde al 28 de Marzo de 2019 a cargo de

Dra. Paola Bandeo

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual:

Paciente de 48 años, con antecedente de hipertensión arterial y hepatitis autoinmune de reciente diagnóstico, consulta por cuadro de una semana de evolución caracterizado por distensión abdominal y edemas en miembros inferiores, de instauración progresiva, asociado a disnea clase funcional III. Al interrogatorio dirigido refiere disminución del ritmo diurético del mismo tiempo de evolución. Niega fiebre, síntomas urinarios, náuseas, vómitos, dolor abdominal, alteraciones de la catarsis y otros síntomas acompañantes.

Antecedentes personales:  

  • Hepatitis autoinmune diagnosticada en febrero del 2019, en contexto de falla hepática aguda fulminante.

  • Hipertensión arterial diagnosticada hace 10 años.

  • Gestas 5 partos 5.

  • Niega hábitos tóxicos ó alergias medicamentosas.

  • Medicación habitual:

    • Meprednisona 40 mg día vía oral.

    • Enalapril 10 mg día vía oral.

    • Omeprazol 20 mg día en ayuno, vía oral.

Estudios previos:

    • Serología para hepatitis A, B y C y HIV: No Reactivos.
    • FAN: Positivo patrón moteado 1/640.
    • Anti – ADN: Negativo.
    • Antimitocondrial: Negativo.
    • Anti músculo liso: Negativo.
    • Anti LKM: Negativo.
    • IgG: 2640 mg/dl.
    • TSH: 0,44 µU/mL T4: 6 ng/dL.
    • Marcadores tumorales: CEA: 5,9 ng/mL; AFP: 145,6 ng/ml; CA19-9: 177,8U/ml.
    • Proteinograma por electroforesis: Proteínas totales 7,4 g/dL; Albumina 2,9 g/dL; Gammaglobulina 2,94 mg/dl.
    • Ceruloplasmina: 23 mg/dl.

Antecedentes familiares:

    • Padre: fallecido secundario a cardiopatía, sin poder especificar causa. Asmático.
    • Madre: viva, artrosis.
    • Hermanas/os: 4 hermanas, 3 hermanos.
        • Fallecido secundario a cardiopatía, sin especificar causa.
        • Asma bronquial.
        • Artrosis.
        • Artritis en tratamiento con corticoides sin más datos.
        • Osteoporosis.
    • Hijas: 5
        • Epilepsia.
        • Resto sanos.

Examen físico:

Impresión general: paciente lúcida. Impresiona moderadamente enferma.

Signos vitales: TA: 110/80 mm Hg. FC: 110 lpm. FR: 18 rpm. T: 36, 5 º C. Sat. O2: 98% (FiO2 0.21).

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado, ojos: conjuntivas rosadas, escleras ictéricas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas en regular estado general, mucosas semihúmedas e ictéricas, lengua central móvil, orofaringe congestiva sin exudados. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No palpo adenopatías cervicales supra o infraclaviculares. No palpo tiroides.

Tórax: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora.

Aparato cardiovascular: no se observa ni palpa latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 normofonéticos, ritmo regular, no se ausculta R3 ni R4.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal, sin tiraje, ni reclutamiento de músculos accesorios. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservada.  Murmullo vesicular disminuido en base derecha, sin ruidos agregados.

Abdomen: globuloso, sin cicatrices ni signos de circulación colateral. Matidez percutora infraumbilical, a tensión, indoloro. Sin visceromegalias. Ruidos hidroaéreos conservados. No se ausculta soplos. Puño-percusión bilateral negativa.

Miembros: tono muscular, trofismo, sensibilidad, movilidad y pulsos conservados. Edema en miembros superiores Godet grado I y en miembros inferiores Godet grado IV, asociado a trasudado. No palpo adenopatías axilares ni inguinales.

Neurológico: funciones cognitivas superiores y pares craneales conservados. Fuerza y sensibilidad conservada. Coordinación, marcha y equilibrio conservados. Sin signos de irritación meníngea. Reflejos osteotendinosos conservados. Sin flapping ni rueda dentada. Babinski bilateral negativo.

Genitales: vulva e introito sin lesiones ni secreciones.

Exámenes Complementarios:


DIA 0

DIA 6

DIA 10

Hemoglobina (g/dL)

14,1

14,3

13,1

Hematocrito (%)

41,2

42,1

38,5

VCM (fl)

97,4

97,5

98

HCM (pg)

33,3

33,1

33,3

CHCM (g/dl)

34,2

34

34

Glóbulos blancos (cel/mm3)

7.080

8.740

7.900 (N: 43 L: 48 M: 8)

Plaquetas (cel/mm3)

77.000

133.000

128.000

Glicemia (mg/dl)

118

69

80

Uremia (mg/dl)

28

20

21

Creatininemia (mg/dl)

0,57

0,58

0,6

Sodio (mEq/l)

137

141

136

Potasio (mEq/l)

3,79

4,36

3,83

Cloro (mEq/l)

104

108

97

Bilirrubina total (mg/dl)

2,52

1,98

1,72

Bilirrubina directa (mg/dl)

2,24

1,47

1,36

Bilirrubina Indirecta (mg/dl)

0,28

0,51

0,36

TGO (UI/L)

68

74

53

TGP (UI/L)

77

74

52

FAL (UI/L)

268

243

181

GGT (UI/L)

261

321

268

Colinesterasa (UI/L)

2658

2927

3054

Amilasa (UI/L)

118

125

99

Proteinas totales (g/dl)

5,86

-

6,42

Albumina (g/dl)

2,55

2,51

3

pH

-

-

7,38

PCO2 (mm Hg)

-

-

49,9

PO2 (mm Hg)

-

-

27,3

EB (mmol/l)

-

-

3,4

HCO3 st (mmol/l)

-

-

26,9

HCO3 R (mmol/l)

-

-

29,3

Sat O2 %

-

-

45,5

VES (mm/1er hora)

-

27

-

PCR (mg/l)

-

20,3

-

TP (segundos)

13,5

-

13,7

KPTT (segundos)

28

-

31

Tasa de protrombina (%)

55

-

53

  • Orina completa con índices urinarios (día 0): Sódio 25 mEq/L, Cloro urinário 23,6 mEq/L, Potasio urinário 84,08 mEq/L, Urea 1977,8 mg/dl, Creatininuria aislada 62,95. Amarillo, límpido. Densidad 1015. pH 7. Proteinuria 0,14 g/l, Índice Proteinuria/creatininuria 222,4 mg/g. Glucosuria no detectable. Cetonuria no detectable. Pigmentos biliares no detectables. Urobilinas 2+. Hemoglobinúria trazas. Sedimento urinário (por campo de 400): Hematíes 1-2 por campo, leucocitos 7-8 por campo, células epiteliales 5-6 por campo, cilindros hialinos no se observan, piocitos no se observan.
  • Citofisicoquímico de líquido ascítico (día 0): Amarillo, opalescente, Glucosa 1,18 g/l Proteínas 5 g/l, Albumina 2,3 g/l, Colesterol total 16 mg/dl, Triglicéridos 88 mg/dl, Pseudocolinesterasa 296 UI/l, Amilasas 61 UI/l, LDH 104 UI/l, Reacción Rivalta ++, Elementos 1050/mm3 (80% mononucleares, 20% células).
  • Cultivo de líquido ascítico para gérmenes comunes: Negativo.
  • Radiografía de tórax (día 1). Anexo figura 1: Rotada. Indice cardiotorácico invaluable por mala técnica. Ángulos costo frénicos libres. Radiopacidad heterogénea difusa basal para cardiaca derecha.
  • Electrocardiograma (día 1): Ritmo sinusal, regular, FC 100 lpm, sin signos de isquemia miocárdica aguda ni arritmias.
  • Citofisicoquímico de líquido ascítico (día 1): Amarillo, opalescente, Glucosa 1,17 g/l Proteínas 4,8 g/l, Albumina 2,8 g/l, Colesterol total 15 mg/dl, Triglicéridos 76 mg/dl, Pseudocolinesterasa 305 UI/l, Amilasas 34 UI/l, LDH 91 UI/l, Reacción Rivalta negativo, Elementos 695/mm3 (60% mononucleares, 10% polimorfonucleares).
  • Alfa-feto proteína (día 2): 22,46.
  • Insulinemia basal (día 2): 17 uUI/ml.
  • Colesterol total (día 2): 163 mg/dl.
  • Colesterol HDL (día 2): 57 mg/dl.
  • Triglicéridos (día 2): 51 mg/dl.
  • Ecocardiograma (día 8): ventrículo izquierdo de dimensiones conservadas. Espesores parietales normales. Motilidad parietal normal. Función sistólica conservada. Aurícula izquierda levemente dilatada, área 21 cm2. Raíz de aorta de tamaño normal. Aorta ascendente, cayado y descendente normales. Cavidades derechas normales. Función del ventrículo derecho conservada. Estructuras valvulares normales. Pericardio sin alteraciones. Flujo mitral: Disfunción diastólica grado II. Sin aumento de presiones de llenado. Sin insuficiencia valvular. Flujo aortica: laminar, velocidades y gradientes normales, sin insuficiencia valvular. Flujo tricuspídeo: laminar, sin insuficiencia valvular. Flujo pulmonar: laminar, sin insuficiencia valvular. Conclusión: leve dilatación de aurícula izquierda. Disfunción diastólica grado II.
  • Ecografía abdominal (día 8): hígado: forma conservada. Tamaño normal. Grosor de los ecos aumentados (hepatopatía crónica). No evidencia de MOE. Eje esplenoportal permeable. Vena porta mide 15 mm de diámetro. El flujo hepatópata con velocidad conservada. Venas suprahepáticas permeables con morfología de la onda Doppler conservada. Arteria hepática con onda espectral y velocidades conservadas. Repermeabilización de vena umbilical. Ascitis leve. Bazo: se observa esplenomegalia leve, de parénquima homogéneo. Vesícula: colecistectomizada. Vía biliar: de calibre conservado. Páncreas: forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservados. No se visualiza dilatación del conducto de Wirsung. Riñón izquierdo aumentado de tamaño (14 cm longitud), ecogénico, con pérdida del parénquima sustituidos con quistes de diferentes tamaños.
  • Eco doppler de vasos profundos de miembros inferiores (días 8): se exploran los territorios venosos profundos de ambos miembros inferiores. Se realiza ecografía doppler color, espectral y por compresión de venas femoral común, superficial y profunda, y poplítea bilateral. No se evidencian signos de trombosis venosa profunda.
  • Insulinemia basal (día 8): 97,8 uUI/ml.
  • Cuantificación de inmunoglobulina G (día 8): 1736 mg/dl.
  • Estudio metabólico del hierro (día 10): ferremia 85 ug/dl, TIBC 215 ug/dl, porcentaje de saturación de transferrina 39,6%, ferritina 174 ng/ml.

Evolución:

Se interpretó cuadro como síndrome ascítico edematoso secundario a hipertensión portal por lo que se inició tratamiento con dieta hiposódica, reposo y espironolactona. Por presentar respuesta parcial, asociado a hipoalbuminemia, se instauró tratamiento con albumina y furosemida.

Al 4to día de internación, agregó placas eritematosas, parcheadas, en miembros inferiores (ver anexo figura 2, 3 y 4), sin fiebre ni secreción activa, que por sospecha de proceso infeccioso asociado inició antibioticoterapia empírica con ampicilina sulbactam y clindamicina. Por otra parte, al no poder descartar otros diagnósticos diferenciales, se solicitó una interconsulta con servicio de dermatología quienes realizaron planteos diagnósticos y tomaron muestra para biopsia.

La paciente evolucionó estable hemodinamicamente, con perdida de 4 kg de peso por día, franca disminución de edemas, con diuresis conservada, suspendiéndose tratamiento con albumina y furosemida.

Estudios complementarios pendientes:

  • Adenosina deaminasa en líquido ascítico.

  • Factor antinuclear.

  • Anticuerpos antinucleares.

  • Anti B2 glicoproteína.

  • Anticuerpo anticitoplasma de neutrófilo.

  • Proteinograma por electroforesis.

  • Biopsia de piel.

 

 

 

 

 

 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de Rosario
Todos los derechos reservados
Sitio web desarrollado por Ideas Med | Tabone Juan Pablo