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Presentación del caso clínico:

Mujer de 52 años, con enfermedad renal crónica en hemodiálisis y síndrome febril que presenta mioclonías.” a cargo de

Dra. Eugenia Labaronnie

La discusión de este seminario corresponde al 21 de Marzo de 2019 a cargo de

Dra. Natalia Ahumada

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual:

Paciente de 52 años, con antecedente de hipertensión arterial, diabetes mellitus  e insuficiencia renal crónica vinculada recientemente a hemodiálisis trisemanal, que presenta cuadro de 72hs de evolución caracterizado por fiebre (dos registros al día de 38°C), asociado a dolor abdominal localizado en epigastrio de intensidad moderada, de tipo continuo, sin irradiación, acompañado de un episodio de vómito gástrico y dos deposiciones diarreicas no disenteriformes que se autolimitan. Niega otros síntomas de focalidad infecciosa asociada.

Antecedentes personales:

    • Obesidad.
    • Diabetes mellitus. Diagnóstico en el año 2006, en tratamiento con insulina NPH 5UI predesayuno y 5UI precena.
    • Hipertensión arterial. Diagnóstico en el año 2006, en tratamiento con amlodipina 10 mg/día.
    • Insuficiencia renal crónica secundaria a nefropatía diabética. Diagnóstico en el año 2016, cuando se le coloca FAV braquial protésica. En Febrero de 2019 requirió ingreso hospitalario para hemodiálisis de urgencia, y desde entonces permanece vinculada a hemodiálisis de manera  trisemanal por fístula arterio-venosa braquial derecha.
    • Hipotiroidismo. En tratamiento con levotiroxina 75 mcg/día.
    • Niega hábitos tóxicos o alergias medicamentosas.
    • Ocupación: ama de casa.

Antecedentes familiares:

Madre: fallecida. Infarto agudo de miocardio.

Padre: fallecido. Diabetes mellitus.

Hermanos: cinco. Antecedentes de EPOC, leucemia, diabetes mellitus.

Hijos: siete. Uno fallecido por herida de arma blanca.

Examen físico:

Impresión general: moderado estado general. Impresiona levemente enferma.

Signos vitales: presión arterial: 110/80mmHg. Frecuencia cardíaca: 122 lpm. Frecuencia respiratoria: 15 rpm. Temperatura: 38.3°C. Saturación de O2: 98% (aire ambiente).

Cabeza y cuello: normocéfala, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados, indoloros. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones. Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas en mal estado, lengua central y móvil, mucosas secas, orofaringe rosada sin lesiones. Cuello: cilíndrico, simétrico. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos. Ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías.

Tórax: simétrico, diámetro antero-posterior normal. Columna sonora, sin desviaciones. Espino-palpación negativa.

Aparato cardiovascular: ruidos cardíacos hipofonéticos, silencios libres, no ausculto R3 ni R4. No ausculto soplos. No palpo latidos patológicos. Ritmo irregular.

Aparato respiratorio: buena mecánica respiratoria, sin tiraje ni uso de músculos accesorios. Buena entrada bilateral de aire con sibilancias aisladas y rales crepitantes bibasales. Murmullo vesicular conservado. Expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada.

Abdomen: globuloso. Sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. Sin defensa ni descompresión. Sin visceromegalias. Hernia umbilical reductible e incoercible. Timpanismo conservado. Ruidos hidro-aéreos presentes. Puño percusión bilateral negativa.

Examen neurológico: orientada globalmente. Vigil. Funciones superiores conservadas. Pares craneales conservados. Nistagmo negativo. Sin foco neurológico motor ni sensitivo. Sin signos meníngeos ni de encefalopatía. Reflejos osteotendinosos conservados.  Reflejo plantar bilateral negativo. Marcha y equilibro conservados.

Miembros: tono, trofismo, fuerza, pulsos y temperatura conservados. Sin edemas ni adenopatías. Sin diferencia de diámetro. Homans y Ollow negativos. Fístula arterio-venosa sin signos de flogosis.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:


Día 0

Día 5

Día 8

Hemoglobina (g/dL)

9.6

8.7

9.2

Hematocrito (%)

30.5

29.2

30.4

Leucocitos (cel/mm3)

9480

6150

7500

Plaquetas (cel/mm3)

161000

196000

278000

Glicemia (mg/dL)

150

99

106

Uremia (mg/dL)

156

89

78

Cretininemia (mg/dL)

14.08

8.3

6.96

Natremia (mEq/L)

130

135

139

Potasemia (mEq/L)

3.01

3.21

2.96

Cloremia (mEq/L)

90

93

96

Albúmina

-

3.86

-

Bilirrubina (mg/dl)

0.53

0.41

0.39

TGO (UI/L)

50

41

27

TGP (UI/L)

46

41

37

FAL (U/L)

87

78

89

GGT (UI/L)

48

45

46

Pseudocolinesterasa (UI/L)

6292

5814

6729

Amilasa (UI/L)

330

172

188

VES (mm/hs)

50

-

-

PCR (mg/l)

1.7

-

-

pH

7.41

-

7.37

PCO2

30.3

-

44.9

PO2

76.6

-

-

EB

-4.9

-

0.1

HCO3 st

20.4

-

24.3

HCO3 R

18.8

-

25.4

SatO2

96

-

-

Ácido láctico

2.34

-

2.66

Calcio

-

9

9.5

Fósforo

-

3.5

5.6

Magnesio

-

1.9

2

  • Electrocardiograma (día 0): ritmo de fibrilación auricular. FC 120 lpm.

  • Radiografía de tórax (día 0): no se visualizan opacidades pleuro-pulmonares. Índice Cardio-torácico aumentado. Fondos de saco costo-frénicos libres.

  • Ecocardiograma (día 2): FEY 50%. Diámetro de ventrículo izquierdo normal. Hipertrofia concéntrica leve. Hipo-contractilidad global leve. Fracción sistólica del ventrículo izquierdo disminuida en grado leve. Leve dilatación de aurícula izquierda. (área 22cm). Raíz aórtica de diámetros normales. Morfología valvular normal. Cavidades derechas de diámetros normales. Pericardio sin alteraciones ecográficas. Flujo mitral monofásico, reflujo leve.

  • Hemocultivos (día 2): negativos.

  • Retro-hemocultivos (día 2): negativos.

  • Ecografía doppler arterial y venosa de miembro superior derecho-FAV (día 3): permeabilidad del eje arterial subclavio axilo-humeral constatándose flujo turbulento con características monofásicas, aumentados de velocidad. Paredes levemente engrosadas. En arteria humeral, en región del pliegue del codo, anastomosis con prótesis de PTFE que corre por cara anterior e interna del brazo haciendo reentrada proximal en vena axilar. En la anastomosis arterio-protésica se visualiza flujo turbulento con velocidad pico sistólica de 5.30 m/seg. En el segmento inicial protésico se observan irregularidades parietales  difusas compatibles con proliferación fibrosa o trombos organizados. Venas profundas subclavia y axilar dilatadas, con gran caudal de flujo. No se visualizan colecciones ni celulitis.

  • Ecocardiograma (día 6): paciente poco colaborativa. Diámetro de ventrículos normales. Hipertrofia leve. Motildad parietal global normal. Fracción sistólica del ventrículo izquierdo normal. Esclerosis de válvula aórtica.  Sin regurgitaciones valvulares. Cavidades derechas de diámetros normales. Pericardio sin alteraciones.

  • TAC de cráneo sin contraste (día 7): no se observan colecciones hemáticas intra ni extraaxiales. No se evidencian alteraciones densitométricas del parénquima cerebral actuales. Sistema ventricular discretamente amplio y asimétrico, siendo de mayor amplitud a izquierda. Línea media centrada. Signos de atrofia cortical supra e infratentorial, dado por aumento en la profundidad de surcos y cisternas. En la fosa posterior el 4º ventrículo es de forma, tamaño y situación normal. No se evidencian alteraciones densitométricas en cerebelo. Aspecto normal del tronco encefálico. Las cisternas cerebelo-pontinas están libres. No se observan alteraciones en las estructuras óseas de la calota craneana.

  • Electroencefalograma (día 7): enlentecimiento difuso, sin descargas.

Evolución:

Paciente que ingresa para cursar internación en sala general por síndrome febril, con sospecha de foco infeccioso cutáneo en fístula arterio-venosa, por lo que se decide  tomar hemocultivos e instaurar tratamiento antibiótico empírico con vancomicina y ceftazidima.

A su ingreso se evidenció en electrocardiograma ritmo de fibrilación auricular, permaneciendo estable hemodinámicamente y sin evidencia de trombos en ecocardiograma, por lo cual se inició terapéutica con carvedilol, digoxina (dosis única) y posterior anticoagulación con enoxaparina y acenocumarol.

Se realizó también ecografía doppler de FAV con la cual se diagnosticó trombosis de la misma, por lo cual continúa con tratamiento anticoagulante.

Durante la sesión de diálisis presentó registro hipotensivo, sin respuesta a fluidoterapia, por lo que requirió de administración de vasoactivos de forma transitoria y paso a Unidad de Cuidados Intensivos. Por sospecha de probable shock séptico sin foco claro, se tomaron nuevos hemocultivos y se continuó con igual esquema antibiótico.

Durante su internación presentó además episodio de alteración del sensorio caracterizado por desorientación témporo-espacial, bradipsiquia e hiporreactividad, agregando signos de encefalopatía (flapping espontáneo) y mioclonías orofaciales y en miembros superiores. Se realizó en este contexto tomografía de cráneo donde no se visualizaron alteraciones parenquimatosas y electroencefalograma sin evidencia de descargas. Se decidió suspender antibioticoterapia tras completar siete días y presentar cultivos negativos, posterior a lo cual la paciente presenta franca mejoría del cuadro clínico neurológico.

Debido a la buena evolución clínica se decide el alta hospitalaria, continuando controles de manera ambulatoria.


 

 

 

 

 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

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