Discusión del caso clínico. | Presentación |
OBJETIVOS:
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Diferenciar las posibles causas de lesiones isquémicas del sistema nervioso central (SNC) en pacientes jóvenes inmunocompetentes.
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Abordar las posibles causas de vasculitis en SNC.
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Actualizar conceptos sobre diagnóstico de neurosífilis.
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Consideraciones finales del caso clínico.
Las características de los ACV en pacientes jóvenes, difieren de las presentadas en otros grupos etáreos, manifestándose muchas veces de manera atípica. Representan solo el 15% de los eventos cerebrovasculares isquémicos, con un número que ha ido en aumento en los últimos años debido al creciente ascenso en los factores de riesgo cardiovasculares modificables. Presentan una tasa similar en hombres y mujeres. La cefalea es una de las manifestaciones más frecuentes como presentación inicial del mismo.
Las causas suelen ser heterogéneas y poco frecuentes, es por eso que el estudio de cada paciente debe ser minucioso y con alto nivel de sospecha frente a cada patología.
Una de las clasificaciones etiológicas más habituales es la de “TOAST” la cual divide a los infartos según su localización y el factor desencadenante. Así podríamos encuadrar el caso clínico como infarto de causa inhabitual, que en pacientes jóvenes ocupa un segundo lugar, con un porcentaje no menor, luego de la etiología cardioembólica.
A manera de contextualizar las causas más frecuentes y asociadas según las características clínicas de nuestro paciente, es útil dividirlas en tres categorías:
- Cardíacas.
- Hematológicas.
- Arteriales.
- No inflamatorias
- Inflamatorias
- Infecciosas
- No infecciosas
Causas cardíacas:
Dentro de este grupo, las cardiopatías congénitas tales como el foramen oval permeable o trastornos adquiridos como miocardiopatía dilatada o fibrilación auricular, pueden producir eventos isquémicos a nivel del SNC. Nuestro paciente presentaba un examen cardiológico normal y un ECG que descartaba trastornos eléctricos, como así también una radiografía de tórax en donde no se observaba cardiomegalia.
Si bien este parece un grupo de patologías bastante alejadas, no se debe dejar de considerarlas y realizar una ecografía cardíaca para descartar trastornos estructurales que puedan condicionar los procesos manifestados.
Causas hematológicas:
Las trombofilias consisten en desordenes de mecanismos hemostáticos que predisponen a trombosis, manifestada como un evento tromboembólico espontáneo o de una severidad desproporcionada frente al estímulo desencadenante. Tiene una etiología multifactorial en la cual se conjugan factores genéticos y ambientales. Según su potencial embolígeno se dividen en alto y bajo riesgo y según su etiología como hereditarias o adquiridas. Generalmente se manifiestan por trombosis venosa profunda (TVP), trombosis de venas oftálmicas, senos venosos o hasta incluso abortos.
Las causas más frecuentes de trombofilias que pueden condicionar eventos cerebrovasculares son:
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Púrpura trombocitopénica trombótica: trastorno agudo, caracterizado por trombocitopenia y anemia hemolítica microangiopática.
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Coagulación intravascular diseminada (CID): consiste en la generación excesiva y anormal de trombina y fibrina en la sangre circulante. Durante el proceso, hay aumento de agregación plaquetaria y consumo de factores de coagulación. La CID que evoluciona lentamente, tiene manifestaciones trombóticas y embólicas venosas, mientras que la CID que evoluciona rápidamente, causa sobre todo hemorragia. La CID grave de rápida evolución se diagnostica confirmando la trombocitopenia, el aumento del TTP y el TP, el incremento de los niveles plasmáticos de dímero d con niveles decrecientes de fibrinógeno plasmático.
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Déficit de antitrombina III, proteína C o proteína S: son estados protrombóticos hereditarios.
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Anticuerpos antifosfolípidos: son un grupo heterogéneo de anticuerpos dirigidos contra fosfolípidos y proteínas de unión a los mismos. Suelen dividirse en anticuerpos anticardiolipinas y anticoagulante lúpico. Pueden estar presentes en diversas enfermedades autoinmunes tales como el lupus o la enfermedad mixta del tejido conectivo.
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En nuestro paciente, por tratarse de un individuo joven, sin factores de riesgo cardiovasculares, se plantea como duda el desarrollo de una de estas patologías; pero debido al cuadro clínico y a los hallazgos analíticos y en neuroimágenes, impresiona un diagnóstico poco probable. Sería igualmente significativo el estudio de anticuerpos antifosfolípidos de forma ambulatoria y en tiempo prudencial posterior al episodio, de al menos 3 meses.
Causas arteriales:
Dentro de esta categoría se encuentran un amplio grupo de patologías.
Uso de drogas: es fundamental en este caso, hacer mención al consumo de drogas como factor desencadenante en la génesis de un ACV en pacientes jóvenes. Se debe sospechar dicha etiología frente a pacientes jóvenes sin factores de riesgo cardiovascular que cursan un cuadro compatible. Dentro de las sustancias inductoras, la cocaína, metanfetaminas y marihuana son las más estudiadas. Los mecanismos de producción pueden ser varios, es por eso que no pueden ser englobados dentro de algunos de los grupos anteriormente descriptos. Aunque sus formas de manifestación suelen ser multifactoriales, se las clasifica en tres grupos:
- Dependientes de la vía de administración: embolias sépticas secundarias a la administración endovenosa.
- Efectos directos de las drogas: el efecto tóxico sobre los vasos sanguíneos puede ser secundaria a hipertensión grave, vasoespasmo o incluso disección arterial.
- Efectos indirectos: asociadas a procesos de vasculitis secundarias, formación de arritmia o hasta incluso vinculadas a la formación de anticuerpos antifosfolípidos. Debido a que en este caso, el paciente presentaba un examen toxicológico de orina negativo para estas sustancias, este se torna un diagnóstico alejado.
Es importante hacer mención además, al Síndrome de Vasoconstricción Reversible, que se caracteriza por una alteración del control del tono vascular que se puede desencadenar por múltiples estímulos tales como el ejercicio, la actividad sexual o hasta incluso el uso de drogas como los descongestivos nasales. Se caracteriza por cefalea intensa de comienzo súbito (en trueno) en pacientes jóvenes, asociado generalmente a foco neurológico; pero que se autolimita y presenta usualmente tomografía y estudio de LCR normales. Por las características de lo presentado anteriormente, este es un diagnóstico con manifestaciones clínicas semejantes al caso, pero alejado, dado que nuestro paciente presentaba una lesión isquémica en neuroimágenes con un patrón compatible con vasculitis del SNC.
Como fue mencionado, el patrón imagenológico observado fue compatible con vasculitis. Las vasculitis son procesos heterogéneos y complejos que tienen en común la inflamación de las paredes de los vasos sanguíneos. Las manifestaciones clínicas pueden ser tan severas que comprometan la vida y tener expresiones sistémicas que emulen otras enfermedades. Los vasos afectados pueden ser de distinto calibre y en distintas topografías, incluidos el SNC. Estas últimas pueden clasificarse en:
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Primarias: cuando su etiología es desconocida, generalmente infrecuentes. El diagnóstico se realiza mediante los hallazgos clínicos de deficiencia neurológica adquirida de origen desconocido asociado a arteriografía cerebral con las características clásicas de vasculitis, o biopsia del SNC que la demuestre y ausencia de vasculitis sistémica o cualquier otro trastorno que pudiera causar las alteraciones arteriográficas. En el 90% de los pacientes, el LCR suele presentar una proteinorraquia aumentada y su tratamiento consiste en la terapia inmunosupresora.
Dentro de las enfermedades sistémicas que pueden condicionar una vasculitis en SNC se encuentran:
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Granulomatosis eosinofílica con poliangeitis: se caracteriza por la aparición de vasculitis sistémica e infiltrados pulmonares en pacientes con diagnóstico previo de asma con eosinofilia.
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Poliangeítis microscópica (PAM): es una vasculitis necrotizante sistémica con afectación de vasos microscópicos. Es una enfermedad que predomina en el sexo masculino en la quinta década de la vida. El compromiso renal y pulmonar suelen ser dominantes.
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Arteritis de células gigantes: afecta vasos de mediano y gran calibre sobre todo, ramas de la carótida.
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Enfermedad de Takayasu: enfermedad de grandes vasos que afecta la aorta, sus ramas y arterias elásticas pulmonares. Tiene predominio en el sexo femenino y se manifiesta por síntomas inespecíficos de malestar general y estenosis arteriales.
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Granulomatosis con poliangeitis: se caracteriza por vasculitis necrotizante granulomatosa del tracto respiratorio superior e inferior, glomerulonefritis y vasculitis variable.
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Enfermedad de Behcet: enfermedad crónica y recidivante caracterizada por la aparicion de aftas orales y manifestaciones sistémicas tales como ulceras genitales, lesiones en piel o alteraciones oftálmicas.
En el caso de nuestro paciente, además de presentar imágenes compatibles en RMI de cráneo con vasculitis, presentaba VDRL positiva en sangre en títulos altos y pruebas treponémicas confirmatorias (ELISA), es por esto importante hacer hincapié en la vasculitis secundaria a sífilis. Esta enfermedad se produce por trasmisión sexual por una bacteria espiralada llamada Treponema pallidum.
Clásicamente se describen cuatro fases según la evolución de la misma:
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Fase primaria: consiste en la fase temprana tras el contacto con la espiroqueta. Su duración es de 3 a 6 semanas y la lesión elemental consiste en el chancro duro, lesión indurada, generalmente única, que se localiza en la zona de exposición. Dichas lesiones desaparecen con el curso de la enfermedad sea o no instaurado el tratamiento. En dicha fase el diagnóstico se realiza mediante la visualización de espiroquetas por campo oscuro de muestras provenientes de las lesiones, ya que la Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) se positiviza dos semanas posteriores a la aparición del chancro.
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Fase latente: de no mediar tratamiento, la enfermedad entra en una etapa latente, generalmente asintomática. Se divide en temprana, cuando su duración es menor de un año y tardía cuando lo supera.
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Fase terciaria: consiste en la fase final de la enfermedad no tratada. En este estadio, la espiroqueta puede tener afectación del SNC, oftálmica, cardiaca, vascular o articular. Puede manifestarse incluso 10 años después de la primoinfección.
La neurosífilis es una presentación clínica de la sífilis y puede suceder en estadios tempranos o tardíos de la infección, por lo que no debe ser considerada una forma terciaria. Se puede manifestar de múltiples forma, motivo por el cual, se denomina “la gran imitadora”. Se describe que la neuroinfección por T. pallidum se inicia tras la invasión del LCR por este, lo cual puede ocurrir, incluso horas después de la infección inicial. Si bien, la invasión del SNC es frecuente, hasta un 80% de los individuos logra depurar las espiroquetas del SNC, este efecto se cree es mediado por linfocitos TCD4 e interferón gamma, sin embargo, en algunos pacientes puede persistir en el SNC y causar complicaciones neurológicas.
Posee varias formas de clasificaciones, destacándose las formas tempranas y tardías:
- Formas tempranas:
- Neurosífilis asintomática.
- Sífilis meníngea.
- Sífilis meningovascular.
- Formas tardías:
- Parálisis generalizada.
- Tabes dorsal.
En la actualidad, la variedad meníngea y meningovascular son las más observadas. El diagnóstico se basa en los datos clínicos, bioquímicos y en las características del LCR siendo los estudios por imágenes tales como la tomografía computada (TC) y resonancia magnética nuclear (RMI) elementos de ayuda en el proceso. Si bien, una VDRL positiva en LCR confirma el diagnóstico de neurosífilis, hay que tener en cuenta que su valor negativo, no excluye el diagnóstico, ya que hasta en un 70% de los casos, este puede ser un resultado falso negativo debido a la sensibilidad del estudio. En los pacientes con sospecha de neurosífilis asintomática no infectados por el VIH, los recuentos de linfocitos en LCR >5 células o una concentración de proteínas >45 mg/dl es congruente y muy indicativo del diagnóstico, aún si la VDRL fuese negativa. Con respecto al uso de Fluorescent Treponemal Antibody-Absorption (FTA-abs) en LCR, ocurre lo inverso a lo que sucede en plasma, su sensibilidad es más alta, pero su especificidad más baja que la VDRL, de todas formas, está es una prueba que no está estandarizada para realizarse en LCR y el resultado positivo de la misma puede corresponder a un falso positivo debido a una punción traumática. (Ilustración 2):
Generalmente, la sífilis meningovascular se presenta de forma tardía luego de 5-10 años, afectando a vasos de mediano y gran calibre producto de una arteritis obliterante con proliferación fibroblástica de la íntima y disminución del calibre de la capa media; pero también puede afectar vasos de pequeño calibre con engrosamiento endotelial y de la adventicia. Este proceso conlleva a la disminución progresiva de la luz endotelial con la consiguiente trombosis e isquemia cerebral. Es frecuente la afección de la arteria cerebral media o sus ramas, aunque puede afectar también al territorio posterior; y la diferencia con un evento cerebrovascular isquémico típico consiste en los pródromos días o semanas tales como cefalea o cambios de la personalidad, características que concuerdan con la presentación atípica de nuestro caso. Es por lo expuesto anteriormente, que debe considerarse su diagnóstico en casos atípicos de eventos vasculares agudos en pacientes jóvenes, sin factores de riesgo cardiovascular, a pesar de no poseer LCR compatible pero si una alta sospecha.
En una guía de actualización de infecciones de trasmisión sexual lanzada en 2015 por el CDC, se establece que el tratamiento de primera línea para neurosífilis consiste en la administración de penicilina cristalina en una dosis de 18-24 millones de unidades al día por un lapso de 10-14 días. En casos de no poder asegurar el total de dosis, el régimen alternativo consiste en la administración de diaria de penicilina benzatínica asociada a probenecid vía oral, con la finalidad de mantener estable los niveles plasmáticos de penicilina, lamentablemente el probenecid, no se encuentra disponible en el mercado Argentino. Recordamos también, que no existen estudios que evalúen la efectividad de drogas tales como la azitromicina, doxiciclina o ceftriaxona en neurosífilis.
Aunque el tratamiento específico para todas las formas clínicas de la sífilis existe desde hace mucho tiempo, los estadios avanzados de la enfermedad aún son prevalentes, con las secuelas neurológicas irreversibles que ocasionan, sobre todo a nivel neuropsiquiátrico. Es por eso, que algunas revisiones publicadas recientemente, establecen que a pesar de no poseer todos los criterios diagnósticos, de seguir sospechando neurosífilis, se debe realizar tratamiento para la misma y de esta forma evitar consecuencias mayores.
Consideraciones finales:
Nos encontramos frente a un paciente joven inmunocompetente, que presenta un cuadro de cefalea con pautas de alarma asociada a un foco neurológico agudo, sin factores de riesgo cardiovasculares, en donde se descartó el uso de drogas, en el cual realizamos el diagnóstico de sífilis con hallazgos compatibles de vasculitis en SNC y que presentó mejoría posterior al tratamiento antibiótico con penicilina.
Si bien, los criterios diagnósticos de neurosífilis no se cumplirían, las otras cusas de vasculitis del SNC quedan bastante alejadas, por dicho motivo, consideramos fundamental hacer hincapié en este punto y completar tratamiento con penicilina cristalina, interpretando este cuadro como un evento cerebrovascular isquémico producido posiblemente por una vasculitis secundaria a Treponema pallidum.
Para completar el estudio, creemos importante obtener resultados de los anticuerpos ANCA, realización de ecocardiograma y continuar el estudio para trombofilia por consultorio externo.
Como sugerencias para el caso actual se propone:
Bibliografía:
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León Giménez C. Neurosifilis, un diagnostico perenne. Reporte de caso y revisión de la literatura. Revista Mexicana de neurociencias 2004; 5(4)
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AbireAllaoui. Etiologies des accidentsvasculairescérébrauxischémiqueschez les jeunes: apport de l’interniste. Pan AfrMed J. 2018; 30: 114.
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Ariel O. Antezana. Neurosífilis. GacMed Bol v.40 n.1 Cochabamba jun. 2017.
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Timmermans M, Carr J Neurosyphilis in themodern era Journal of Neurology, Neurosurgery&Psychiatry 2004;75:1727-1730.
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GARRIDO, I. Vasculitis primaria del sistema nervioso central: un reto diagnóstico y terapéutico. Med. Intensiva vol.36 no.4 may. 2012.
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Imágenes del caso
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