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Presentación del caso clínico:

Mujer de 42 años, con síndrome febril bicitopenia y dolor abdominal.” a cargo de

Dra. Victoria Sandín

La discusión de este seminario corresponde al 29 de Noviembre de 2018 a cargo de

Dra. Sofía Marzzeti

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.  Discusión Evolución |

 

Enfermedad actual:

Paciente de 42 años, sin antecedentes de jerarquía, comienza con cuadro de siete días de evolución caracterizado por sensación febril y dolor abdominal de tipo cólico, de alta intensidad con localización en hipocondrio derecho. De 48 hs de evolución agrega tos seca, sin expectoración.

Al interrogatorio dirigido refiere cefalea opresiva, de localización frontal y de gran intensidad. También refiere dolor retrocular bilateral y mialgias generalizadas. Como dato de jerarquía la paciente refiere contacto con roedores. Niega vómitos, diarrea y síntomas genitourinarios, así como otros síntomas acompañantes.

Antecedentes personales:

    • Apendicetomía en año 1995.
    • Cirugía de quiste lumbar, se desconocen más datos.
    • Cuatro gestas, cuatro partos.
    • Niega hábitos tóxicos.
    • Niega alergias a medicamentos.
    • Medicación habitual: niega.

Antecedentes familiares:

    • Padre: vivo, con antecedente de ataque cerebro vascular de tipo isquémico.
    • Madre: viva, diabética.
    • Hermanos: 10, vivos y sanos.
    • Hijos: 4, vivos y sanos.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, moderado estado general, impresiona moderadamente enferma.

Signos vitales: TA: 110/80 mmHg. FC: 90 lpm. FR: 16 rpm. T: 35.8º C. Sat. O2: 96% (FiO2 0.21).

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas.

Escleras blancas. Movimientos oculares extrínsecos completos con dolor a la movilización. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Mucosas semihúmedas, lengua central y móvil, piezas dentarias incompletas. Faringe no congestiva. Cuello cilíndrico, simétrico. Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio.  Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No se palpa tiroides.

Tórax: diámetro antero-posterior conservado. Columna sonora, indolora y sin desviaciones.  

Aparato cardiovascular: No se palpa frémito. Ruidos normofonéticos. Ritmo regular. Sin soplos, ni R3-R4.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Abdomen: plano, sin cicatrices, ni signos de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Distensión abdominal. Blando, depresible, doloroso a palpación generalizada acentuándose en hipocondrio derecho. Presenta dolor a la descompresión, sin defensa. Sin visceromegalias. No se auscultan soplos. Puño-percusión bilateral negativa.

Miembros: tono, trofismo, temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados. No se palpan adenomegalias. Homans y Ollow negativos.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Sin signos meníngeos. Sensibilidad táctil y motilidad activa conservadas. Respuesta plantar indiferente bilateral. Marcha y equilibrio conservados. Signo de Romberg negativo.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio:



Día 0

Día 1

Día 2

Día 3

Día 4

Hemoglobina (g/dl)

14.7

13.6

12.5

12.3

12.1

Hematócrito (%)

41.7

39.7

37.1

37.5

36.9

Leucócitos (cel./mm3)

1900

2880

2370

4570

4410

Plaquetas (cél/mm3)

56000

62000

63000

79000

107000

Glicemia (mg/dl)

108

110

81

105

139

Uremia (mg/dl)

29

17

9

10

8

Creatininemia (mg/dl)

0.69

0.54

0.5

0.55

0.48

VES

-

8


22

17

PCR

-

2.5


2.3

1.2

Bilirrubina total (mg/dl)

0.69

0.63

-

0.57

0.46

GOT (UI/l)

1921

1445

-

812

431

GPT (UI/l)

1133

917

-

577

419

FAL (UI/l)

110

139

-

179

163

GGT (UI/l)

142

234

-

410

366

Colinesterasa (Ul/l)

7672

7021

-

7214

7656

Amilasa (UI/l)

104

109

-

86

60

CPK (Ul/L)

-

4487

2260

917

-

LDH (Ul/L)

-

1514

2139

1596

-

Proteínas totales (g/dl)

-

6.6

-

-

5.99

Albúmina (g/dl)

-

3.2

-

-

2.98

Natremia (mEq/l)

133

134

141

142

142

Potasemia (mEq/l)

3.19

3.13

3.61

3.04

3.29

Cloremia (mEq/l)

97

97

99

106

107

TP (segundos)

13

12

-

-

-

KPTT (segundos)

36

40

-

-

-

  • Formula leucocitaria (día 0): neutrófilos 62%, linfocitos 21.2% y monocitos 15.3%.

  • Orina completa (día 0): pardo. Opalescente. pH 6,5, densidad 10. Proteinuria 6.14 g /l, glucosuria no detectable, cetonuria 4+, pigmentos biliares no detectables, urobilinas normal, hemoglobinuria trazas. Sedimento urinario: hematíes 6-8 por campo, leucocitos 1-2 por campo, piocitos 2 por campo, cilindros no se observan.

  • Electrocardiograma (día 0): ritmo regular, sinusal, FC 100. AQRS +30°, onda P 0.05, QRS 0.10, QT.

  • Radiografía de tórax (día 0): Índice cardiotorácico impresiona conservado. No se visualizan infiltrados pleuro parenquimatosos. Senos costofrénicos y cardiofrénicos impresionan libres. IMAGEN 1.

  • Ecografía de Abdomino Renal (día 0): hígado: se visualiza en segmento V, imagen hiperecogénica nodular, sin vascularización al doppler color, de contornos parcialmente definidos, que mide 17 mm de diámetro aproximadamente. Vesícula: distendida, paredes de 4.8 mm de espesor, contenido líquido homogéneo. Alitiásica. Se visualiza en pared posterior, imagen hiperecogénica, que no moviliza con los cambios de decúbito, sin fenómenos acústicos posteriores, con vascularización central, que mide aproximadamente 4 mm, en probable relación a pólipo.

  • Hemocultivos (día 0): uno de dos positivo, con aislamiento de Sthafilococ Epidermidis Meticilino Resistente. Sensible a cotrimoxazol, ciprofloxacina. Sensibilidad intermedia: gentamicina. resistente: eritromicina y clindamicina.

  • Test rápido de HIV (día 1): no reactivo.

  • Serología para Citomegalovirus y Epstein Barr (día 1): no reactivas.

  • Serología para VHA, VHB y VHC (día 1): no reactivas.

  • Tomografía de abdomen y pelvis  con contraste (día 1): La porción visualizada de ambas bases pulmonares evidencia atelectasias laminares bibasales, sin consolidaciones ni derrame pleural. El hígado es de forma, tamaño y situación habituales. Su superficie es lisa, y sus bordes son agudos. Se identifica a nivel del segmento II una lesión redondeada, hipodensa, con refuerzo hipovascular nodular, discontinuo tras la administración de contraste EV en fase venosa y realce homogéneo en fase tardía, que mide 14 mm que podría corresponder a hemangioma. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. La vesícula biliar es de forma, tamaño y situación normales, sin imágenes que sugieran la presencia de litiasis. Tener en cuenta que este método puede pasar por alto litiasis colesterínicas. El bazo es de forma, tamaño y situación normales. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado, permeable. El páncreas es de características normales. El conducto de Wirsung es de calibre conservado, sin efectos de masa. Las glándulas adrenales son normales. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación habituales. Concentran y eliminan normalmente la sustancia de contraste. Presencia de doble vía excretora izquierda. La aorta abdominal así como también las arterias  ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. La vena cava inferior así como también las venas  ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. No se observan adenomegalias intraperitoneales, retroperitoneales, ilíacas o inguinales. Estructuras ganglionares inguinales bilaterales aumentadas en número, la mayor izquierda de 10 mm en eje corto. La sustancia de contraste oral progresa adecuadamente a través de los diferentes segmentos del tracto gastrointestinal hasta asas ileales distales. Abundantes restos de materia fecal a nivel del marco colonico, lo que dificulta su correcta evaluación. Aisladas formaciones diverticulares a predominio de colon sigmoides, sin signos de complicación actual. La vejiga es de paredes lisas, sin presentar efectos de masa endoluminales ni parietales. El útero es de morfología y densidad conservada. No se observan alteraciones a nivel anexial. No se observa líquido libre ni neumoperitoneo. No se observan alteraciones a nivel de los tejidos blandos que componen la pared abdomino-pelviana. No se identifican lesiones líticas o blásticas en las estructuras óseas evaluadas. Hemisacralización L5-S1 izquierda .IMAGEN 2.

  • Segundo kit para enfermedades endémicas (día 2): fiebre hemorrágica argentina REACTIVO. Dengue y leptospirosis no reactivo.

  • Citofisicoquímico de líquido cefalorraquídeo (día 3): presión de apertura 15 cmH2O. límpido. 4 elementos/mm3. Pandy negativo. Glucorraquia 0.5 g/l. proteinorraquia 0.4 g/l.

  • Formula leucocitaria (día 4): neutrófilos 15%, linfocitos 54%, eosinófilos 2% y monocitos 26%

  • Ecografía de Abdomino Renal (día 4): Hígado: forma y tamaño conservados. Parénquima homogéneo sin imagen de lesión focal. Vesícula: se visualiza litiasis única en bacinete que no moviliza con los cambios de decúbito. Paredes finas. Vía biliar: de calibre conservado. Páncreas: forma, tamaño, contorno y ecoestructura conservados. No se visualiza dilatación del conducto de Wirsung. Bazo: sin esplenomegalia parénquima homogéneo. Riñón derecho e izquierdo: situación, morfología y tamaño normal. Vía excretora de calibre conservado. No se observa imagen de litiasis. Vejiga: sin repleción. No se visualiza líquido libre.

  • Radiografía abdomen de pie (día 4): sin hallazgos patológicos.

Evolución:

Paciente mujer de 42 años sin antecedentes de jerarquía, presenta cuadro de siete días de evolución caracterizado por fiebre, dolor abdominal, cefalea frontal con dolor retrocular y polimialgias. Al ingreso es evaluada por el servicio de cirugía general que por no constatar cuadro de abdomen agudo decide conducta quirúrgica expectante.

Por sospecha de enfermedad endémica se solicita estudio serológico para fiebre hemorrágica argentina, leptospirosis y dengue. Por presentar hipertransaminasemia y dolor en hipocondrio derecho se piden serologías para virus de hepatitis A, B, C y para virus Epstein Barr y Citomegalovirus las cuales resultaron no reactivas.

Se instaura tratamiento antibiótico empírico con Ceftriaxona por sospecha de Leptospirosis vs sepsis adquirida en la comunidad. Además se administra plasma de convalecientes por no poder descartar fiebre hemorrágica argentina.

Al segundo día internación, presenta aumento del dolor y distención abdominal por lo que se solicita una tomografía de abdomen y pelvis con contraste, la cual no informa hallazgos patológicos de jerarquía. Se decide ampliar esquema antibiótico con metronidazol cubriendo posible foco abdominal.  

Por continuar con cefalea asociada a pautas de alarmas se realiza una punción lumbar con obtención de líquido cefalorraquídeo de características normales.

Al presentar empeoramiento del cuadro abdominal es reevaluada por el servicio de cirugía general y se repite ecografía donde se constata a litiasis biliar.

La paciente evoluciona normotensa y afebril, con plaquetopenia leve. Por no mostrar mejoría clínica se decide conducta quirúrgica la cual se encuentra pendiente. Además se suspende el tratamiento antibiótico con ceftriaxona y metronidazol iniciando piperacilina-tazobactam para cubrir foco biliar y vancomicina por presentar en hemocultivos aislamiento de S. epidermidis Meticilino Resistente.

Al sexto día de internación se obtiene resultado de serologías para enfermedades endémicas, resultando reactivo para fiebre hemorrágica argentina.

Estudios complementarios pendientes:

  • Primer Kit de enfermedades endémicas. (FHA, leptospirosis y dengue)


 

 

 

 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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