Presentación del caso clínico. | Discusión |
Enfermedad actual:
Paciente de 67 años, sin antecedentes patológicos conocidos, consulta por cuadro de 14 días de evolución caracterizado por lesión eritematosa en miembro inferior izquierdo, asociado a dolor y diferencia de diámetro respecto al contralateral.
Al interrogatorio niega fiebre, síntomas urinarios, respiratorios, gastrointestinales y pérdida de peso o apetito. Refiere aparición de lesiones cutáneas en zonas foto-expuestas, tipo eritematoescamosas de un mes de evolución.
Antecedentes personales:
- Tabaquista de 40 paquetes año.
- Niega otros hábitos tóxicos o alergias medicamentosas.
Antecedentes familiares:
- Madre: fallecida a los 90 años, patología psiquiátrica, sin más datos.
- Padre: fallecido a los 92 años, valvulopatía.
- Hijos: 2, sanos.
Examen físico:
Paciente lúcido. Impresiona moderadamente enfermo.
Signos vitales: Presión arterial: 140/80 mmHg. Frecuencia cardíaca: 85 lpm. Frecuencia respiratoria: 16 rpm. Temperatura: 36ºC. Saturación de O2: 97% (aire ambiente).
Cabeza y cuello: Normocéfalo. Ojos: conjuntivas pálidas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados, indoloros. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones, epistaxis u otorragia. Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas en regular estado, lengua central y móvil, mucosas semihúmedas, orofaringe sin lesiones. Cuello: cilíndrico, pulsos carotideos simétricos, sin soplos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías. Se observa en cuero cabelludo, ambos pabellones y lóbulos auriculares, placas hiperqueratósicas, con implantación capilar conservada. (IMAGEN 1 y 2)
Tórax: simétrico, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora. Espinopalpación negativa. Se observa en tórax anterior lesión eritematosa descamativa. (IMAGEN 3)
Aparato cardiovascular: No observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. Ruidos cardíacos normofoéticos, no se ausculta R3 ni R4. Ritmo regular.
Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje supraclavicular ni reclutamiento de músculos abdominales. Expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados.
Abdomen: Plano. Sin cicatrices. Blando, depresible, indoloro. Timpanismo conservado. Sin ni esplenomegalia. Ruidos hidroaéreos conservados. Puño percusión lumbar bilateral negativa.
Examen Neurológico: Orientado globalmente. Sin foco motor ni sensitivo. Pares craneales conservados. Nistagmo negativo. Sin signos meníngeos. Reflejos osteotendinosos conservados. Sin signos de encefalopatía. Babinski bilateral negativo. Marcha y equilibro conservados.
Miembros: Tono, trofismo, fuerza, pulsos conservados. Aumento de temperatura local y de diámetro de miembro inferior izquierdo a nivel infrapatelar, de aproximadamente 2 cm, edema godet (+), Homans y Ollow positivo homolateral. (IMAGEN 4)
Genitales: testículos en bolsa, escroto sin lesiones, pene sin lesiones ni secreciones.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
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Ingreso |
Día 3 |
Día 4 |
Hemoglobina (g/dL) |
8,6 |
7,9 |
8,5 |
Hematocrito (%) |
27,5 |
24,7 |
27 |
VCM (fl) |
64,6 |
60 |
62,5 |
HCM (pg) |
20,2 |
19 |
19,7 |
Leucocitos (cel/mm3) |
5200 |
4530 |
8300 |
Plaquetas (cel/mm3) |
200000 |
272000 |
240000 |
Glicemia (mg/dL) |
105 |
129 |
95 |
Uremia (mg/dL) |
32 |
39 |
33 |
Cretininemia (mg/dL) |
0,82 |
0,84 |
0,71 |
Natremia (mEq/L) |
135 |
140 |
130 |
Potasemia (mEq/L) |
4,36 |
3,97 |
4,12 |
Cloremia (mEq/L) |
102 |
101 |
96 |
Bilirrubina (mg/dl) |
- |
- |
0,80 |
TGO (UI/L) |
26 |
- |
34 |
TGP (UI/L) |
14 |
- |
18 |
FAL (U/L) |
- |
- |
63 |
GGT (UI/L) |
- |
- |
46 |
Pseudocolinesterasa (UI/L) |
- |
- |
4466 |
Amilasa (UI/L) |
- |
- |
54 |
CPK (UI/L) |
131 |
- |
- |
LDH (UI/L) |
631 |
- |
- |
VES (mm/hs) |
80 |
12 |
105 |
PCR (mg/l) |
41,4 |
82,8 |
119 |
TP (seg) |
10,4 |
12 |
- |
KPTT (seg) |
67 |
35 |
- |
-
Radiografía de tórax (día 0): infiltrado parahiliar derecho, índice cardiotorácico aumentado. Senos costofrénicos aparentan ocupado.
-
Electrocardiograma (día 0): ritmo sinusal, regular. Frecuencia cardíaca 90 lpm. PR 0.16 seg. QRS 0.12 seg. QT 0.32 seg. AQRS +30°.
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Ecografìa por compresión de miembros inferiores (día 0): se exploran los territorios venosos profundos de ambos miembros inferiores. Se realiza ecografía por compresión de venas femoral común, superficial y profunda; y poplítea bilateral. No se evidencian signos de TVP. Se identifica aumento de espesor y ecogenicidad de tejido celular subcutáneo de pierna izquierda.
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Orina completa (día 0): color: ámbar, aspecto: límpido, pH: 6,5, densidad: 1021, proteinuria: 0,38. Hemoglobina: 1+. Hematíes: 2-3.
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Perfil del hierro (día 3): Ferremia: 42. Transferrina: 204,3. % saturación de la transferrina: 20,6. Ferritina: 404,4.
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Estado ácido-base (día 3): pH: 7,47. PCO2: 27,9. PO2: 67,7. EB: -3,1. HCO3: 19,9. SaO2: 94% (al 21%), Ácido Láctico: 2,61. PaFi: 322.38.
-
Dosaje de procalcitonina (Día 4): 0,154 ng/ml.
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Pro-BNP plasmático (día 4): 2175 pg/mL
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Electrocardiograma (día 4): ritmo sinusal, regular. Extrasístole ventricular aislada. Frecuencia cardíaca 100 lpm. PR 0.16 seg. QRS 0.12 seg. QT 0.32 seg. AQRS +30°.
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VDRL (Día 5): no reactivo.
Evolución:
Inicialmente se realiza ecografía por compresión de miembros inferiores, que no informa hallazgos compatibles con trombosis venosa profunda, por lo que se interpreta el cuadro como infección de piel y partes blandas a nivel de pierna izquierda, comenzando tratamiento antibiótico empírico con ampicilina-sulbactam y clindamicina. Realizando profilaxis con heparina sódica.
Hacia el día 3 de internación, por mala evolución clínica, se decide comenzar con enoxaparina a dosis terapéuticas de forma empírica.
Se obtiene nuevo laboratorio con anemia, de características microcítica e hipocrómica, con perfil metabólico del hierro compatible con ferropenia, comenzando con aportes de hierro, ácido fólico y complejo vitamínico B. Se planifica realización de videoendoscopía digestiva alta y colonoscopia.
Por presencia de dermatosis hiperqueratósica y eritemato-escamosas en zonas fotoexpuestas, se toman biopsias de ambas lesiones y se solicitan serologías para HIV.
Hacia el día 4 de internación, presenta episodio de disnea súbita con desaturación y rales crepitantes bibasales, asociado a hipertensión arterial y fiebre. Se interpreta cuadro como probable tromboembolismo pulmonar asociado a signos de sobrecarga, por lo que se inicia tratamiento con furosemida y se cambia antibióticoterapia a vancomicina, piperacilina-tazobactam, continuando con clindamicina.
Actualmente evoluciona normotenso y afebril, con mejoría del edema en miembro inferior izquierdo.
Pendientes:
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Ecografia doppler de miembros inferiores.
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Ecocardiograma.
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Colonoscopía.
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Videoendoscopía digestiva alta.
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Angiotomografía de tórax, abdomen y pelvis.
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Serología para HIV.
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Dosaje de Zinc.
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Resultado de biopsia de cuero cabelludo y zona fotoexpuesta.
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Parsasitológico de eccema de cuero cabelludo.
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Imágenes del caso
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