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Presentación del caso clínico:

Paciente de 49 años con insuficiencia cardíaca e hiponatremia severa.” a cargo de

Dra. Victoria Sandín

La discusión de este seminario corresponde al 04 de Octubre de 2018 a cargo de

Dr. Valentín Gabriel Torres

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Discusión  del caso clínico. Presentación |

Nos encontramos ante un paciente de 49 años, portador de una miocardiopatía dilatada de etiología no filiada, fibrilación auricular crónica, insuficiencia cardíaca (IC) con fracción de eyección reducida y que, en contexto del tratamiento diurético, presenta episodios de hiponatremia severa que requieren internación en unidades de cuidados críticos. Por otra parte el paciente vive solo, en condiciones relativamente precarias y tiene empleo de manera informal.

Es por esto que me propongo los siguientes objetivos para esta discusión:

    • Revisar posibles tratamientos de la IC en este paciente y la asociación de IC e hiponatremia.
    • Considerar la posibilidad de un trasplante cardíaco.
    • Realizar consideraciones finales.

TRATAMIENTOS EN INSUFICIENCIA CARDÍACA

En la actualidad se considera que en esta patología juegan un rol fundamental distintos mecanismos neurohormonales y que son posibles dianas  de tratamientos farmacológicos. A saber: el sistema nervioso simpático, el sistema renina-angiotensina-aldosterona, el sistema de los péptidos natriuréticos y el de la hormona antidiurética (ADH).

Dicho esto, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), betabloqueantes (BB) y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) se han vuelto un pilar indiscutible del tratamiento.

Tabla  1: dosis en insuficiencia cardíaca. Adaptado de Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica

Nuestro paciente se encuentra recibiendo enalapril a 2.5mg cada 12 hs, carvedilol 3.125mg cada 12 hs y espironolactona 25mg por día debido a que, en principio, no tolera dosis más altas de estos fármacos. Es por esto que me pregunto si podríamos utilizar otro grupo de drogas.

Como primera opción surge la combinación de sacubitrilo/valsartán.

Desde los años 80 se encuentran en estudio inhibidores del sistema de los péptidos natriuréticos. Dicho sistema se opone al eje renina-angiotensina-aldosterona como podemos observar en la siguiente imagen.

Los péptidos de mayor relevancia clínica son el péptido natriurético cerebral (BNP), el atrial y el péptido tipo C. Es de aquí que surge la idea de inhibir la neprilisina, enzima encargada de la degradación de estos compuestos, favoreciendo así  la natriuresis, diuresis y disminuyendo la vasoconstricción y el remodelado cardíaco. Se comercializan en combinación con un inhibidor de los receptores de angiotensina II (ARA II) debido a que la neprilisina también degrada bradiquininas y angiotensinas I y II, pudiendo causar mayor incidencia de angioedema y aumento de angiotensinas.

A partir de la realización del estudio PARADIGM-HF (2014) que incluyó a más de 8000 pacientes, en donde se comparaba el sacubitrilo/valsartan vs. enalapril en pacientes con IC de clases II-IV, se observó una disminución de un 20% de la mortalidad y de rehospitalizaciones en general en el grupo experimental.  Está indicado para disminuir el riesgo de muerte en aquellos pacientes que están tratados con IECA, BB y ARM (IB), en reemplazo del IECA. Es importante destacar que la mayor parte de los pacientes incluidos en el estudio presentaba IC clase II (>70%) y tenían una presión arterial sistólica promedio de 120 mmHg. Este último dato es importante debido a que uno de los principales efectos adversos es la hipotensión marcada.

La ivabradina actúa sobre los canales de calcio I F en el nódulo sinusal, disminuyendo la frecuencia cardíaca (factor de riesgo independiente de mortalidad) y está indicada en pacientes en ritmo sinusal con frecuencia cardíaca mayor a 70 lpm que estén con dosis máximas de BB o que no toleren los mismos. Actualmente se encuentra en estudio su utilización en pacientes con fibrilación auricular (FA), ya que se han descubierto canales I F en el resto del miocardio y no sólo en el nódulo sinusal.

Por otro lado, existe la terapia de resincronización miocárdica. Este método se basa en que  a medida que progresa la insuficiencia cardíaca se producen asincronías entre los ventrículos, disminuyendo significativamente la fracción de eyección.  Es por esto que a partir de la década de los 90 se comenzaron a utilizar marcapasos biventriculares, donde se observó una marcada disminución en la mortalidad de estos pacientes, así como también una mejoría en la fracción de eyección. Está indicada en aquellos pacientes sintomáticos con IC, en ritmo sinusal con QRS ≥ 150 ms y morfología QRS de BRI, con FEVI ≤ 35% a pesar de recibir tratamiento médico óptimo (IA). Si el paciente está en FA y tiene una duración del QRS ≥ 130 ms, siempre que se disponga de captura biventricular o se espera que el paciente vuelva a ritmo sinusal (IIB).

INSUFICIENCIA CARDÍACA  E HIPONATREMIA

La hormona antidiurética (ADH) (encargada de regular la reabsorción de agua nivel renal) es otro de los mecanismos involucrados en la patogénesis de la IC. Su liberación, bajo condiciones fisiológicas, responde a estímulos de volumen sanguíneo y a cambios en la osmolaridad plasmática, siendo este último el mecanismo predominante.  En la IC, esto se invierte, produciéndose retención de agua libre debido a disminución de volumen circulante efectivo, aún a costa de la hipoosmolaridad plasmática. En línea con esto se han estudiado drogas que bloqueen este eje, como el Tolvaptam, inhibidor de los receptores V2 (renales) de ADH. Si bien no se ha demostrado disminución de la mortalidad por todas las causas, si ha tenido impacto en la incidencia de hiponatremia y rehospitalizaciones en este subgrupo de pacientes, por lo cual podría ser una opción de tratamiento pero no se encuentra disponible en nuestro país.

TRASPLANTE CARDÍACO

Una de las opciones que se nos presentan ante la IC terminal, es el trasplante cardíaco.  En la siguiente figura podemos observar las indicaciones generales del mismo:

En este caso, debido a que el paciente no está seguro de querer realizar los procedimientos invasivos tanto pre como post trasplante, sumado a sus condiciones precarias de vida, no lo considero un candidato apto al momento, tanto para un trasplante electivo como para uno de urgencia.  Sin embargo, es una posibilidad que deberíamos continuar trabajando a lo largo del tiempo.

BIBLIOGRAFÍA

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Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

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