Discusión del caso clínico. | Presentación |
Se presenta el caso de un paciente de 65 años con antecedente de astenia, debilidad muscular, dolor abdominal y pérdida de peso. Como parte de los estudios complementarios se realizaron ecografía y tomografìa de abdomen, llegándose al diagnóstico imagenológico de pancreatitis necrotizante sobreinfectada con colecciones intra abdominales.
Por lo tanto, como objetivos de la discusión me propongo:
- Describir la pancreatitis aguda, severidad ,pronóstico y tratamiento.
- Abordar métodos diagnósticos.
- Enumerar diagnósticos diferenciales.
- Valorar el soporte nutricional en dicha entidad.
- Consideraciones finales.
El páncreas es un órgano situado en la parte superior del abdomen, por detrás del estómago y los intestinos. El conducto pancreático desemboca en el intestino junto con el conducto biliar (colédoco), que trae la bilis del hígado y la vesícula, participa en la absorción de los alimentos produciendo un líquido que contiene enzimas esenciales para la digestión. También controla los niveles de glucosa en la sangre mediante la producción de insulina (páncreas exócrino/endócrino). La pancreatitis aguda (PA) es la activación prematura de las enzimas digestivas liberadas por el páncreas exócrino dentro de las células acinares, provocando su autodigestión y la estimulación potente de macrófagos que inducen la producción de citoquinas proinflamatorias, FNT- e IL. En casos graves, parte del páncreas se destruye por un proceso de necrosis, que produce una respuesta inflamatoria generalizada que puede afectar a otros órganos vitales.
La primera causa que se destaca es la litiasis biliar, en el 40% de los casos. La segunda es el consumo de alcohol y, en tercer lugar, la hipertrigliceridemia. El resto se da en porcentajes menores.
CAUSAS MÁS FRECUENTES DE PANCREATITIS:
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LITIASIS BILIAR
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ALCOHOL
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FÁRMACOS: PARACETAMOL, RANITIDINA, SALICILATOS, CORTICOIDES, FUROSEMIDA, INMUNOSUPRESORES.
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CAUSAS POSQUIRÚRGICAS
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POST – CPRE (colangiopancreatografía retrógrada).
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INFECCIOSAS: VÍRICAS (COXACKIE, PAROTIDITIS)
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TRAUMATISMOS ABDOMINALES
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ULCUS PENETRANTES EN PÁNCREAS
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HIPERLIPEMIAS
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HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
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INSUFICIENCIA RENAL
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SÍNDROME DE REYE
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ISQUEMIA PANCREÁTICA
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DIVERTÍCULO DUODENAL
Nuestro paciente tiene el antecedente de litiasis biliar y consumo de analgésicos, como causas posibles desencadenantes de pancreatitis.
La misma es una de las enfermedades gastrointestinales que requieren con mayor frecuencia internación. Tiene una mortalidad global del 3-6%, y aumenta a un 30% en pancreatitis aguda grave. Se presenta con dolor abdominal en el cuadrante superior izquierdo, región peri umbilical y/o epigastrio. Por lo común el dolor aparece súbitamente y puede generalizarse e irradiarse a tórax y espalda media, inicia después de ingesta de comida grasa o alcohol. Se asocia a náuseas y vómitos, distensión abdominal, hipo, indigestión y oliguria. Los hallazgos físicos son variables y puede incluir fiebre, hipotensión, taquicardia, taquipnea, ictericia, diaforesis y alteración del estado de conciencia. Puede encontrarse hipersensibilidad y resistencia abdominal a la palpación e incluso signos de irritación peritoneal. El signo de Cüllen (equimosis y edema del tejido subcutáneo) y el signo de Grey Turner (equimosis en el flanco) se asocian a PA grave y denotan mal pronóstico. Es importante detallar antecedentes personales de PA previa, cálculos biliares, ingesta de alcohol y fármacos, hiperlipidemia, trauma o procedimientos invasivos abdominales recientes y antecedentes familiares de enfermedad pancreática.
Los datos de laboratorio del ingreso deben ser: hemograma completo, panel metabólico (triglicéridos, función renal y hepática), niveles de lipasa y amilasa, lactato deshidrogenasa, calcio, magnesio, fósforo (si hay antecedente de abuso de alcohol) y orina completa. De acuerdo al escenario clínico: PCR, gases arteriales y niveles de IL-6 o IL-8. Los niveles de lipasa son más sensibles y específicos que los de amilasa.
Ocurre en dos fases:
Fase temprana que remite en 1 semana y puede extenderse hasta por 2 semanas, caracterizada por el SRIS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica) y/o falla orgánica.
Fase tardía que dura semanas o meses y se caracteriza por signos sistémicos de inflamación, complicaciones locales y sistémicas, y/o falla orgánica persistente.
La clasificación de Atlanta la define así:
Pancreatitis aguda leve: ausencia de falla orgánica y complicaciones locales o sistémicas. Resuelve durante la primera semana, por lo general no requieren exámenes de imágenes y la mortalidad es muy baja.
Pancreatitis aguda moderadamente grave: presencia de falla orgánica transitoria o complicaciones locales y sistémicas. Puede resolver en las primeras 48 horas (falla orgánica transitoria o colección líquida aguda) sin intervención o requerir atención especializada prolongada (pancreatitis aguda necrotizante estéril sin falla orgánica), resolviendo en la segunda o tercera semana, con morbimortalidad <8%.
Pancreatitis aguda grave: presencia de falla orgánica persistente (única o múltiple) y una o más complicaciones locales o sistémicas. Ocurre en fase temprana (mortalidad de 36-50%) o tardía.
Se pueden utilizar múltiples scores, que aparecen en la bibliografía, pero en el caso de nuestro paciente considero oportuno el índice de severidad por tomografía o Balthazar, mediante el cual pueden clasificarse en grado A (páncreas normal, pancreatitis aguda), grado B (pancreatitis edematosa), grado C (pancreatitis edematosa más cambios extrapancreáticos, necrosis menor al 50%), grado D (cambios extrapancreáticos severos y colección líquida, necrosis mayor al 50%), y grado E (colecciones extrapancreáticas múltiples o extensas, presencia de gas).
En nuestro caso, se presentó con un cuadro de 2 meses de evolución de astenia y dolor abdominal, afectando severamente el páncreas con necrosis y colecciones intraabdominales, por lo que considero que es de altísima mortalidad y pronóstico grave, con una analítica al ingreso que mostraba 28000 glóbulos blancos y función renal alterada, con mejoría posterior.
Se evidencia por tomografía la presencia de colecciones en distintas regiones abdominales, por lo que se ubica en la clase E, con necrosis pancreática y presencia de gas. Además podemos adicionar la clasificación de APACHE II, que aporta datos de relevancia para el seguimiento del paciente, los scores de Bisap y Glasgow también miden datos analíticos que ayudan a estimar la severidad del caso.
Considero que tiene un índice de severidad elevado, con alta tasa de mortalidad y que requerirá una internación prolongada.
Los pilares del tratamiento son la correcta reposición de la volemia y control hemodinámico, utilizando solución cristaloide a razón de 200-500 mL/hora o 5-10 mL/Kg de peso/hora (2500-4000 mL en las primeras 24 horas) para mantener una PAM (presión arterial media) efectiva (65 mmHg) y un gasto urinario de 0.5 L/Kg de peso/hora y disminuir los niveles de BUN, controlando además la sobrecarga de volumen. Además juega un papel importante el control del dolor para lo cual se prefieren los analgésicos opioides, en general sin complicaciones con su uso. Se ha descripto el uso de inhibición de la secreción pancreática (ceruleína) aunque hay escasa evidencia. El soporte nutricional debe ser precoz, eligiendo siempre que sea posible la vía enteral.
En cuanto a la antibioticoterapia, no se usa antibiótico profiláctico porque aumenta el riesgo de infecciones micóticas, sólo está indicado su uso si existe pancreatitis grave infectada. Los antibióticos se pueden dividir en 3 grupos, a, b, o c, según su penetración en tejido pancreático, siendo los carbapenémicos y el metronidazol, junto con las quinolonas los de mayor alcance y uso. En nuestro paciente se instauró tratamiento con meropenem ajustado a hallazgos microbiológicos en cultivo de secreción abdominal (bacilo gram negativos).
Entre las complicaciones se encuentran la falla orgánica, exacerbación de enfermedades preexistentes, sindrome compartimental abdominal, disfunción pancréatica endócrina y exócrina, trombosis de vena porta y en otros territorios, colección líquida aguda o pancreatitis necrotizante aguda, pseudoquiste o absceso. Otras complicaciones como fístulas, pseudoaneurismas, trombosis y hemorragias son menos frecuentes.
Si la pancreatitis es grave, debe esperarse estabilidad de las colecciones y proceder a drenaje percutáneo (guía con imágenes).
En el caso de nuestro paciente, ya pasaron 4 semanas desde el inicio de los síntomas, por lo que, como se muestra en el siguiente esquema, el drenaje percutáneo transitorio es útil para prepararse para comenzar a drenar la colección y adecuar las condiciones nutricionales del mismo, teniendo en cuenta la necesidad de posterior evaluación endoscópica y resolución quirúrgica.
Un diagnóstico diferencial a tener en cuenta en este caso es el cáncer de páncreas, se presenta principalmente a la edad media de 69 años con una relación hombre/mujer similar, aunque varía con la edad. Son importantes en su etiología factores como la dieta, el consumo de alcohol, el tabaquismo, diabetes y pancreatitis crónica. El 80% de los tumores de páncreas son adenocarcinomas. La clínica con la que se manifiesta, similar a la pancreatitis, se caracteriza por dolor en epigastrio y cuadrante superior derecho, que se alivia con alimentos y se irradia a la espalda, relacionado en general con infiltración nerviosa. El diagnóstico se basa en el examen físico, algunos marcadores tumorales: CA 50/ CEA /CA 125/ CA 19.9 (90% especificidad), otros marcadores (k-ras), y estudios por imágenes. Si no se confirma diagnóstico por estos métodos, la pancreatografía retrógrada endoscópica y biopsia suele llevar al diagnóstico. A pesar del tratamiento quirúrgico y quimioterápico, tiene una alta mortalidad, con una sobrevida a los 5 años del 5%.
Otro diagnóstico diferencial es la pancreatitis crónica, con una edad de presentación similar, con una edad media cercana los 69 años. La clínica, además de dolor abdominal, se caracteriza por esteatorrea y se da, generalmente, en brotes. El páncreas en tomografía se ve disminuido de tamaño y el tratamiento depende de la causa de origen.
Soporte nutricional:
Nuestro paciente presenta signos clínicos de desnutrición, adelgazamiento, mucosas secas, hipoalbuminemia, anemia, RDW y reactantes elevados, por lo que es urgente comenzar soporte nutricional. En casos de pancreatitis aguda se debe iniciar alimentación 24-48 hs posterior al diagnóstico y la admisión del paciente. Lo ideal es la nutrición enteral, aún en presencia de complicaciones. La nutrición parenteral tiene como indicaciones: falla de intestino, íleo prolongado, pseudoquistes, ascitis, colecciones importantes.
Se debe iniciar con 25-30 kcal/kg/día, con un total de proteínas de 1,2- 1,5g/kg/d, con el fin de lograr un balance nitrogenado positivo. En el excepcional caso de requerir utilizar nutrición parenteral se debe indicar un aporte de lípidos de 0,15- 0,2 g/kg/d. Proteínas.
Conclusiones:
- Considero que nuestro paciente presenta una patología aguda de mortalidad elevada. Los distintos scores son de utilidad para estimar la severidad de la misma.
- Debe ser evaluado por servicio de cirugía para necrosegmentomía. El drenaje percutáneo es apropiado para iniciar el tratamiento de las colecciones. Debería controlarse con nueva tomografía para evaluar evolución de las mismas.
- Debe iniciar soporte nutricional, idealmente via enteral.
- Es oportuno continuar antibioticoterapia.
- Esperar biopsia y pensar en diagnóstico alternativos, como el cáncer de páncreas, aunque en este caso parece un diagnóstico más alejado.
Bibliografía:
-
Epidemiología y diagnóstico de cáncer de páncreas. Pascual. 2004.
-
Pancreatitis aguda. Evidencia actual. Donaldo Bustamante Durón y otros. 2018.
-
Pancreatitis aguda. Alejandra Sanchez y otros. México 2012.
-
Diagnóstico y estadificación del carcinoma de páncreas. C. Ayuso y otros.
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Recomendaciones sobre el manejo del cáncer de páncreas tipo Adenocarcinoma en Latinoamérica. Reunión del Consenso del simposio lationoamericano de gastroenterología oncológica y de la asociación iberoamericana de terapia radiante. Chile. 2015
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Imágenes del caso
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