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Presentación del caso clínico:

Paciente de 23 años con reagudización de falla renal y  síndrome pulmón-riñón.” a cargo de

Dr. Alan Altamirano

La discusión de este seminario corresponde al 02 de Agosto de 2018 a cargo de

Dra. Elisabet Aimetta

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Discusión del caso clínico. Presentación |

Estamos frente a una mujer joven de 23 años de edad, con antecedentes de Celiaquía, Hipotiroidismo subclínico de reciente diagnóstico e insuficiencia renal crónica de etiología no filiada, que se presenta a nuestro hospital con un síndrome urémico en contexto de reagudización de falla renal crónica (urea > 200 mg/dl creatinina > 10 mg/dl), asociado a síndrome nefrítico (sedimento urinario con hematuria microscópica, cilindros granulosos, proteinuria de rango no nefrótico y edemas periféricos) por lo cual requirió de sesión de diálisis de urgencia, interpretado en contexto de probable glomerulonefritis rápidamente progresiva dado el tiempo de evolución del cuadro clínico de subagudo a crónico. A su vez, presenta episodio de hemoptisis, con el hallazgo en citología de lavado broncoalveolar de macrófagos cargados con hemosiderina y de infiltrados difusos bilaterales a predominio apical en tomografía de tórax, sugerente de hemorragia difusa alveolar (HDA), por lo que se arriba al diagnóstico de síndrome pulmón - riñón y se inicia tratamiento con pulso de metilprednisolona, seguido de pulso mensual de ciclofosfamida con posterior favorable respuesta.

Como objetivos en la presente discusión, me propongo:

 desarrollar los conceptos y las principales etiologías del síndrome pulmón - riñón.
 describir las probables causas de dicha entidad en la paciente.
 correlacionar las probables etiologías con los hallazgos en la biopsia renal.
 consideraciones finales respecto al caso clínico.

El síndrome pulmón - riñón (SPR), fue descripto en el año 1919 por Goodpasture como la presentación de hemorragia difusa alveolar asociada a glomerulonefritis rápidamente progresiva por afectación vasculítica de pequeños vasos.

En la clasificación de Chapell Hill del año 2012, se describen las etiologías de dicho síndrome según la afectación de grandes, medianos y pequeños vasos, y del mecanismo inmunopatologico involucrado.

Me referiré solo a las entidades que comprometen pequeños vasos es decir: la crioglobulinemia, la nefropatía por IgA (Purpura de Schonlein Henoch), el síndrome de Goodpasture y las vasculitis asociadas a ANCA (anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos): Poliangeítis microscópica (PAM), Poliangeítis granulomatosa y Poliangeitis granulomatosa eosinofilica, de esta última haré mención únicamente dado que la paciente, al no evidenciar eosinofilia periférica y no contar con una historia previa de asma o rinitis alérgica, la considero un diagnostico poco probable. Además considero dentro de las causas secundarias, es decir, aquellas asociadas a enfermedades autoinmunes, al lupus eritematoso sistémico (LES) al cual me referiré posteriormente.

Por otro lado, un modo de clasificar a estas entidades podría ser según la concentración sérica del complemento, es decir, podemos dividirlas en aquellas que se presentan con complemento bajo como es en el caso de LES y la crioglobulinemia, y en aquellas que se presentan con complemento sérico normal: la nefropatía por IgA, el síndrome de Goodpasture y las vasculitisasociadas a ANCA. Recordemos que nuestra paciente tenia complemento levemente descendido, pero en el contexto de desnutrición que presenta asociada probablemente a la enfermedad celiaca que padece, por lo que me pregunto si ésto no se trata, más bien, de un epifenómeno aislado.

El síndrome de Goodpasture, constituye una glomerulonefritis por depósito de anticuerpos Anti-MBG asociada a hemorragia difusa alveolar. Se presenta principalmente en varones y mujeres con una media de 60 años, con una relación varón-mujer de 6:1. Representa aproximadamente un 20% de las causas de SPR. Para el diagnóstico se requiere del dosaje de Ig G Anti MBG, la cual tiene una sensibilidad y una especificidad elevada (97% y 98% respectivamente), los hallazgos en biopsia renal (BR) de glomerulonefritis necrotizante con proliferación extra capilar y semilunas con disrupción de la membrana basal, y finalmente la presencia de depósitos lineales de IgG Anti-MBG en la inmunoflorescencia indirecta (IFI), el cual es considerado como el patrón de oro. Igualmente, nuestra paciente no presentaba Anti- MBG por lo que considero que este diagnóstico es poco probable.

Por otro lado, las vasculitis asociadas a ANCA, anteriormente mencionadas, son la causa más frecuente de SPR en el 70% de los casos. Se las denomina pauciinmunes dada la falta o escasa presencia de depósitos de Inmunoglobulinas (Ig) en la inmunofluorescencia indirecta (IFI). Se evidencia en BR necrosis focal extra capilar proliferativa y semilunas. Debemos tener en cuenta que un subgrupo de pacientes, alrededor del 10 al 20 % de los casos, no tiene ANCA, lo cual no excluye el diagnóstico. Recordemos que nuestra paciente no presentaba ANCA.

Existen diversas publicaciones de casos clínicos en la bibliografía acerca de las vasculitis pauciinmunes con ANCA negativo. En relación a ésto, cito un estudio retrospectivo realizado en Beijín, China, durante los años 1997 a 2006 en el cual se seleccionaron 85 pacientes que presentaron vasculitis pauciinmune, de los cuales 28 eran ANCA negativo. Se vio que este subgrupo de pacientes presentó mayor lesión renal con hallazgos de glomeruloesclerosis y atrofia tubular, es decir, signos crónicos de afectación en BR y menor compromiso extra renal respecto a los que tenían ANCA.

La granulomatosis con poliangeítis es un tipo de vasculitis sistémica con afectación de pequeños vasos que genera inflamación granulomatosa necrotizante del tracto respiratorio superior e inferior, que es asociada a glomerulonefritis necrotizante focal y segmentaria. Con respecto a su diagnóstico, se presentan los Anticuerpos ANCA c (citoplasmático) y Anti PR3 en la mayoría de las veces (80-90% de los casos), estando ausente en el 5% aproximadamente. En la BR se evidencia glomerulonefritis necrotizante segmentaria con vasculitis y granulomas no caseosos. Mientras que en la IFI no se presentan inmunocomplejos circulantes.

Si bien el compromiso multisistémico es raro, la paciente no presentó compromiso de vía aérea superior, pero si del tracto respiratorio inferior y renal, por lo que considero éste diagnóstico como probable.

Por otro lado, la poliangeítis microscopica (PAM) es una vasculitis sistémica de pequeños y medianos vasos asociada a glomerulonefritis necrotizante focal y segmentaria. Clínicamente se manifiesta con hemorragia difusa alveolar en un 30 a 50% de los casos. El diagnostico se establece con la presencia de los ANCAp (perinucleares) y Anti MPO en un 50 a 90%. La IFI es normal, sin evidencia de inmuno complejos circulantes. Es muy probable que la paciente presente ésta entidad dado que es una constante la afectación renal y pulmonar asociada desde el punto de vista clínico, teniendo en cuenta que los ANCA son negativos hasta en el 30% de los casos. En la anatomía patológica, se evidencia vasculitis sin inflamación granulomatosa.

Respecto al tratamiento, éste se divide en dos fases: de inducción y de mantenimiento.

La primera etapa consiste en realizar pulso endovenoso con metilprednisolona a dosis de 1000 mg/día durante 3 a 5 días, y luego meprednisona via oral a 1 mg/kg/día durante el primer mes con disminución progresiva de la dosis en los tres a cuatro meses siguientes. Además se debe indicar ciclofosfamida (de elección) a 0.5-1 gr/m2, mensualmente en pulsos endovenosos o de 1-2 mg/kg/día por vía oral y cotrimoxazol como profilaxis de probables infecciones respiratorias.

En relación a la segunda fase, consiste en administrar azatioprina (de elección) a dosis de 1-2 mg/kg/día, o bien, micofenolato (1g/12 hs), o metotrexate (0,3 mg/kg/semana hasta 25 mg/semana) durante 18 meses con el objetivo de evitar fundamentalmente la recidiva.

Otro diagnóstico diferencial a tener en cuenta es la Nefropatía por Ig A (Enfermedad de Schonlein Henoch), la cual es una vasculitis sistémica de pequeños vasos con depósito dominante de IgA. Es rara su presentación en el adulto, siendo veinte veces más frecuente durante la infancia. Predomina en varones entre 20 a 39 años. Se manifiesta con afectación de múltiples órganos y sistemas, produciendo del 10 al 20% glomerulonefritis rápidamente progresiva, siendo en muy pocos casos causa de hemorragia difusa alveolar. El diagnóstico por IFI evidencia el depósito mesangial de IgA y ,en BR, hipercelularidad con proliferación endocapilar e incremento de la matriz mesangial. Dado que la paciente no presentó compromiso cutáneo ni gastrointestinal, y sin hallazgo de Ig A sérica, considero esta entidad poco probable.

La Crioglobulinemia constituye otra de las causa de SPR, en el 7% de los casos, con ANCA negativos. Se establece por la presencia de crioglobulinas. Se clasifica según Ig presentes en: Tipo I, con predominio monoclonal de IgM o IgG en el 15% de los casos. Tipo II, IgM monoclonal e IgG policlonal asociado a factor reumatoideo positivo (en el 50 al 60% de los casos), y finalmente la de Tipo III, que consiste en la combinación de IgM e Ig G policlonal.
Estas dos últimas se las denomina mixtas, estando asociadas en un 90% de las veces a virus que causan hepatitis (mayormente a VHC). Las manifestaciones clínicas se deben al estado de hiperviscosidad sanguínea (cefalea, epistaxis, hemorragias retinianas) asociado a afectación cutánea y sintomas generales, con hallazgo de crioglobulinas séricas positivas (pendientes a la fecha). Siendo de rigor en caso de que estén presentes, la búsqueda de entidades infecciosas, y no infecciosas (neoplásicas/ enfermedades autoinmunes como: LES, Sindrome de Shogreen) que estuvieran asociadas, cuadro que considero alejado en nuestra paciente por falta de datos clínicos y analíticos que sustenten el diagnóstico.

Finalmente considero al LES como causa secundaria poco habitual y grave de SPR, responsable del 2,4 al 5% de las hemorragias difusas alveolares. Cabe aclarar que el compromiso renal en la mayoría de las veces es pre existente a la presentación aguda de la HDA. Esta asociación entre ambas afectaciones se da en alrededor del 93% de los casos. En la BR se aprecia la nefritis de clase III (focal) o IV (difusa). Por otro lado, en la IFI se evidencia depósito de diversos inmunocomplejos: IgG, IgM, IgA, C4, C1q y C3 de tipo granular en las paredes vasculares alveolares, en los capilares glomerulares y en los vasos renales, que pueden o no estar presentes.

Es de gran utilidad para el diagnóstico la presencia de Anti ADNn y la hipocomplementemia de C3 y C4. Si bien la paciente presentaba el hallazgo de complemento bajo como mencione previamente, considero que este asociado a su estado de desnutrición crónica probablemente por falta de tratamiento dietético de su celiaquía. Por otro lado el Anti ADN n fue negativo en el caso de la paciente por lo que considero este diagnóstico poco probable.

No quiero dejar de mencionar la prevalencia de enfermedades autoinmunes, entre ellas LES, en las poblaciones de pueblos originarios, descripto bastamente en la bibliografía. Si bien esta mujer pertenece a la comunidad Qom, no reúne criterios clínicos ni serológicos de LES.

Como consideraciones finales respecto al caso clínico de esta paciente mujer de 23 años con antecedentes de celiaquía, hipotiroidismo e insuficiencia renal crónica, con diagnóstico de glomerulonefritis rápidamente progresiva asociada a hemorragia difusa alveolar, constituyéndose entonces el síndrome pulmón - riñón, en contexto de poliangeitis microscopica (PAM) como diagnóstico más probable, cuyo correlato anatomopatológico es de una nefritis semilunar con proliferación extra capilar y signos de cronicidad dado el tiempo de evolución del cuadro clínico.

Sugiero por ende, continuar con tratamiento inmunosupresor con corticoides con descenso paulatino de dosis y con pulso mensual de ciclofosfamida sumado a sesiones de diálisis como terapia de reemplazo renal.

Bibliografía:
 Articulo original: “Glomerulonefritis extracapilar pauciinmune con ANCA negativo”. Javier Villacorta, et al. Revista de Nefrología 21 (2016) 301–307.

 Revisión: “Crioglobulinemia esencial como causa de síndrome pulmón-riñón”. Andrés José Gómez, Luis Carlos Triana. Bogotá, D.C. (Colombia) Acta Medica Colombia Vol. 39
Nº 1 (2014).

 Revisión: “Púrpura de Schönlein-Henoch: afectación renal y pulmonar en un adulto.” Beatriz M. Pazos-Arias, Míriam Samprón-Rodríguez, Arantxa Vello-Román, M. Ángeles Peteiro-Cancelo, Antón-Badiola. Nefrología Suplemento Externo ( 2012);3(4):69-72.

 Sindrome Pulmon- Riñon: reporte de un caso sobre hemorragia difusa alveolar asociado a glomerulonephritis pauciinmune ANCA negativo.” Saladi et al. Revista de Medicina(2018) 97:23.

 Trabajo de investigacion: “ Glomerulonefritis semilunar ANCA negativo pauciinmune” Min Chen, Feng Yu, et al. Departamento e instituto de nefrologia de la Universidad de Pekin, Beijing, China. Sociedad Americana de Nefrologia(2007).

 Nefrología revista año 2012: “Glomerulonefritis rápidamente progresivas”.

 Artículo de revisión: “Hemorragia alveolar difusa.” Medicina Interna y Neumología, Jefe de Servicio de Broncoscopia, Hospital Santa Clara, Bogotá. Guillermo Ortiz, MD; Fabio Varón, MD. Vol. 18 nro. 4.

 Harrison, Medicina Interna Ed. nro 18 “Glomerulopatias” Cap.: 283 (pág.: 2334-2344).

 

 



 

 


 

 

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