Documento sin título

Presentación del caso clínico:

Paciente de 16 años con infiltrado miliar, empiema y meningitis.” a cargo de

Dr. Guzmán Guido Gabriel

La discusión de este seminario corresponde al 26 de Julio de 2018 a cargo de

Dra. Roberta Madoery

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Discusión del caso clínico. Presentación |

 Como objetivos de esta discusión me planteo:

  • Realizar un abordaje de la tuberculosis diseminada en general y del compromiso meníngeo en particular.

  • Analizar los métodos complementarios disponibles para el diagnóstico de tuberculosis.

  • Revisar la epidemiología local.

  • Realizar consideraciones finales.

A modo de resumen, nos encontramos frente al caso de una paciente mujer joven que se presenta con un cuadro febril asociado a infiltrado miliar pulmonar, derrame pleural, meningitis a líquido claro con hipoglucorraquia, hiperproteinorraquia, predominio monomorfonuclear de las células y un valor de enzima adenosin-deaminasa de 9,2 U/L en LCR, y de 142 U/L en líquido pleural. Presenta además un foco de isquemia a nivel de pedúnculo cerebral izquierdo. No ha presentado resultados positivos en los estudios microbiológicos realizados para gérmenes comunes y no presenta causas de imunodeficiencia evidentes, pero sí presenta antecedente de hacinamiento, ya que en su casa conviven 7 personas, algunas de las cuales son tosedores crónicos.

En este contexto, la hipótesis diagnóstica más probable es la tuberculosis diseminada. Otros diagnósticos posibles son las infecciones bacterianas producidas por gérmenes como Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae; sin embargo, se realizaron estudios microbiológicos que resultaron negativos, y la evolución clínica de la paciente no corresponde, en principio, con estas entidades ya que la misma presenta buena respuesta clínica a pesar de no estar recibiendo tratamiento antibiótico para esos gérmenes. Es por ello que éstos diagnósticos resultan más alejados en éste momento. Por otra parte, las enfermedades micóticas que pueden presentarse con un cuadro clínico similar al de la paciente, como la histoplasmosis diseminada, son entidades asociadas a una severa inmudeficiencia, que nuestra paciente no presenta. Finalmente, la posibilidad de una enfermedad no infecciosa resulta muy alejada en el contexto de la paciente. Por lo tanto, la posibilidad diagnóstica más fuerte actualmente es la tuberculosis diseminada.

Tuberculosis (TBC)

Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la tuberculosis es una de las diez principales causas de mortalidad en el mundo. En 2016, 10.4 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1.7 millones murieron por esta enfermedad (entre ellos, 400.000 personas con VIH). Más del 95% de las muertes se producen en países de ingresos bajos y medianos. Siete países concentran el 64% de la mortalidad total: India, Indonesia, China, Filipinas, Pakistán, Nigeria y Sudáfrica.

La tuberculosis multi resistente (TB-MDR) constituye un grave problema de salud pública. Según las estimaciones de la OMS, hubo 600.000 nuevos casos de resistencia a la rifampicina, 490.000 de los cuales padecían TB-MDR.

En nuestro país, según daos del Ministerio de Salud, aproximadamente 4 de cada 100 personas que consultan por síntomas respiratorios tienen tuberculosis. Este porcentaje varía entre 1,1% y 8% según zonas de menor o mayor incidencia.

Tuberculosis miliar

El término miliar hace referencia a la observación en la anatomía patológica de la superficie del pulmón de pequeños nódulos blanquecinos similares a semillas de mijo. Sin embargo, actualmente el término es usado para denominar las formas progresivas y ampliamente diseminadas de tuberculosis. Es una forma de presentación grave, que afecta fundamentalmente a personas inmunodeprimidas. Se produce por una diseminación hematógena a múltiples órganos; los afectados con mayor frecuencia son el hígado, bazo, pulmón, ganglios linfáticos, meninges, médula ósea y glándulas suprarrenales. En la radiografía de tórax suele observarse un patrón micro nodular, como presenta nuestra paciente, y hasta un 50% de los casos puede asociarse a TBC meníngea. El diagnóstico es difícil y en ocasiones, tardío.

Respecto a la TBC extra pulmonar, dichas localizaciones constituyen entre el 15% y el 20% de todas las formas de TBC, aunque en pacientes HIV la proporción es mayor. La misma es el resultado de la diseminación hematógena y linfática del bacilo. Las formas extra pulmonares más frecuentes en nuestro país son las pleurales, ganglionares y, en menor medida, genitourinarias, osteo articulares y gastrointestinales. Los síntomas generales son similares a los de la forma pulmonar: fiebre, astenia, decaimiento, sudoración nocturna, pérdida de peso, disminución del apetito entre otros. A estos síntomas y signos se agregan los específicos para cada localización. A diferencia de las formas pulmonares, las localizaciones extra pulmonares tienen poblaciones bacterianas de escaso número; por esta razón, la proporción de confirmación bacteriológica no es alta, un dato que resulta muy importante en el contexto de nuestra paciente, teniendo en cuenta que los estudios microbiológicos han sido negativos hasta el momento.

Los factores de riesgo que se asocian al desarrollo de TBC extra pulmonar son:

- La edad: la media de edad de los pacientes con TBC extra pulmonar es mayor que en los pacientes con TBC pulmonar. Entre los primeros, aquellos con afectación pleural o meníngea son más jóvenes que los pacientes con compromiso ganglionar, osteo articular, genitourinaria y gastrointestinal, un dato que coincide con lo encontrado en nuestra paciente.

- Infección por HIV.

- Otros factores de inmunodepresión como insuficiencia renal crónica, diabetes, abuso de sustancias, trasplante de órgano, corticoterapia, desnutrición, estrés, ausencia de vacunación, etc.

Entre estos factores de riesgo, el único identificable en nuestra paciente es el estrés, ya que la misma presenta antecedente de violencia intra familiar y ha abandonada la escolaridad hace 3 años, situaciones que le generan angustia y malestar, según lo referido por la misma.

Los factores de riesgo descriptos anteriormente son bien conocidos. Sin embargo, existen otros factores que podrían predisponer al desarrollo de tuberculosis, como la alteración en la producción de Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-a), una citocina proinflamatoria producida por los macrófagos, luego de fagocitar la micobacteria. El TNF-a juega un papel clave no sólo en la respuesta del hospedero contra M. tuberculosis sino también en las manifestaciones clínicas de la enfermedad y el control de la misma. En el artículo titulado “Polimorfismo del TNF-a en autoinmunidad y tuberculosis”, publicado en la revista Biomédica en el año 2004, se demuestra que los polimorfismos genéticos pueden modificar la expresión de genes responsables de la síntesis de TNF, alterando su producción y favoreciendo el desarrollo de infección por micobacterias. Otro ejemplo de ésto lo constituye la existencia de reactivación de la tuberculosis en pacientes con enfermedades autoinmunes que han sido tratados con agentes biológicos inhibidores del TNF, y a su inversa, la importancia del estudio de probable infección por M. tuberculosis en pacientes que recibirán drogas anti-TNF.

Tuberculosis pleural

La TBC pleural es una forma frecuente de TBC extra pulmonar, representa aproximadamente el 20% de los casos. Por lo general el derrame pleural es unilateral en el 95% de los casos, y hasta en un 20% se puede asociar con una lesión en el parénquima pulmonar. La baciloscopía es poco rentable, ya que únicamente de un 10 a un 25% de las muestras son positivas.

Se produce como una reacción de hipersensibilidad a los antígenos de la micobacteria en el espacio pleural. La hipótesis más difundida considera que el derrame se origina tras la rotura de un foco caseoso subpleural que libera su contenido en el espacio pleural. En las primeras fases del derrame pleural (2 semanas) se presenta una reacción inflamatoria mediada por neutrófilos, por lo que en el líquido pleural predominan las células polimorfonucleares, lo cual coincide con lo encontrado en nuestra paciente. Posteriormente, los antígenos micobacterianos interaccionan con linfocitosT-CD4+ dando lugar a una reacción de hipersensibilidad retardada en la que intervienen citoquinas que tratan de estimular la acción de los macrófagos. Todo ello produce un aumento de la permeabilidad capilar y un deterioro del drenaje linfático, que origina el derrame pleural. Esta teoría se apoya en que el cultivo del líquido pleural de los pacientes suele ser negativo.

La sintomatología de los pacientes con un derrame pleural tuberculoso es variable. La fiebre, el dolor torácico de características pleuríticas y la tos suelen estar presentes y pueden acompañarse de otros síntomas de afectación sistémica.

Tuberculosis meníngea

Es la inflamación de las meninges producida por Mycobacterium tuberculosis. Constituye la forma más grave de TBC extra pulmonar, con una instalación lenta a partir de diseminación hematógena. Cerca de 75% de los pacientes tienen concomitantemente TBC en otra localización.

La inespecificidad de sus síntomas, la lentitud en el diagnóstico etiológico y las secuelas neurológicas que puede producir, hacen de esta entidad un problema importante de salud. Sus manifestaciones clínicas son variables, tales como fiebre, vómitos, cefalea, rigidez de nuca, compromiso de pares craneanos, compromiso variable del estado de conciencia y déficit neurológico focal. Puede también presentarse hiponatremia por secreción inadecuada de hormona antidiurética, como presentó nuestra paciente a su ingreso a la institución.

El  LCR en la TBC meníngea presenta, de forma característica, un recuento celular entre 0 y 500 células,  a predominio linfocitario, proteinorraquia elevada (cuando supera 2 g/dl puede presentarse bloqueo) e hipoglucorragia. El LCR de la nuestra paciente presentaba todas estas características.

Para definir el diagnóstico de TBC meníngea se utilizan criterios establecidos a partir de un consenso realizado en el año 2009 y publicado en la revista LANCET en el año 2010, el cual determina tres tipos de meningitis tuberculosa de acuerdo al nivel de certeza diagnóstica: DEFINITIVA, PROBABLE Y POSIBLE, apoyado en un puntaje basado en la clínica, hallazgos en el LCR, imágenes cerebrales y evidencia de TBC en una localización distinta al SNC. Pensando en nuestra realidad, en esta definición no se considera el valor de adenosin deaminasa (ADA) como un criterio, se le otorga un peso menor a los hallazgos del LCR, que suelen ser muy importantes para decidir eventuales tratamientos en nuestra práctica habitual y se da un mayor peso a las imágenes, las cuales no siempre están disponibles.

Diagnósticos: - DEFINITIVO: meningitis clínica (rigidez de nuca y LCR anormal) asociado a presencia de bacilos acido alcohol resistente (BAAR) en el LCR (demostrados por cualquier método diagnóstico).

- PROBABLE: meningitis clínica asociado uno o más de los siguientes criterios: sospecha de TBC pulmonar activa sobre la base de una radiografía de tórax, hallazgo de BAAR en cualquier muestra distinta de LCR y/o evidencia clínica de otra localización extrapulmonar de TBC.

- POSIBLE: meningitis clínica y al menos 4 (cuatro) de los siguientes criterios: historia de TBC,  predominancia de linfocitos en el LCR, enfermedad de más de 5 días de duración, glucorraquia < 0.5  de la glucemia, alteraciones de la conciencia, signos neurológicos de foco.

De acuerdo a los hallazgos encontrados en nuestra paciente, la misma presenta un diagnóstico de meningitis tuberculosa PROBABLE. El mismo se puede confirmar sumando el puntaje obtenido de los hallazgos clínicos, analíticos y de imágenes, obteniéndose un puntaje total de 11, como se puede visualizar en el siguiente cuadro:

Complicaciones de la meningitis tuberculosa

Las principales complicaciones de la TBC meníngea son:

- El engrosamiento leptomeningeo o aracnoiditis, especialmente en relación al polígono de Willis y al área optoquiasmática.

- Colecciones (abscesos o tuberculomas): los abscesos deben ser diferenciados de los tuberculomas, los cuales no necesariamente se originan de una TBC meníngea, ya que pueden generarse vía hematógena de otra localización y además guardan las características de un granuloma más que de una colección.

- Infarto cerebral.

- Hidrocefalia.

La fisiopatología de estas complicaciones seria la siguiente: la aracnoiditis proliferativa produce un intenso exudado inflamatorio, a predominio en la base del cerebro, y puede llegar a ser muy denso especialmente en áreas del quiasma óptico y espacio interpeduncular. Los vasos sanguíneos que atraviesan dicha inflamación generan vasoconstricción, periarteritis y panarteritis necrotizante, con o sin trombosis secundaria. Los vasos más severamente afectados incluyen la arteria carótida interna, arteria cerebral media proximal y los vasos perforantes de los ganglios basales. Los infartos cerebrales afectan principalmente las estructuras ubicadas en la base del cerebro.

La hidrocefalia, por su parte, tiene una relación directamente proporcional con el tiempo de evolución de la TBC y generalmente es de tipo comunicante debido a obstrucción inflamatoria de las cisternas basales. Menos frecuente es la hidrocefalia obstructiva no comunicante, por compromiso del acueducto de Silvio. La dilatación del sistema ventricular, a su vez, puede comprimir los vasos sanguíneos agravando aún más la isquemia cerebral.

La Resonancia Magnética (RMN) es el método de elección para el estudio de la TBC meníngea. Siempre debe realizarse con medio de contraste, el cual destaca los engrosamientos meníngeos, sobre todo en etapas tempranas de la infección, y demuestra mejor las áreas de infarto cerebral.

Es por ello que se realizó una RNM en nuestra paciente, demostrándose un área de isquemia a nivel de pedúnculo cerebral izquierdo, que se observa en la secuencia FLAIR y se confirma en DIFUSIÓN.

Respecto a la utilización de corticoides en el tratamiento de la TBC meníngea, existe numerosa bibliografía que avala su utilización en forma temprana, lo cual mejora el pronóstico y disminuye la morbilidad de dicha entidad. Sin embargo existen numerosos estudios en los cuales se utilizan diferentes esquemas de corticoides, sin llegar a un consenso respecto a la dosis más indicada.

La guía de la Sociedad de Infectología Británica recomienda un esquema de corticoterapia, que es el más difundido en nuestro medio y el que se utiliza actualmente en nuestra institución en casos de TBC meníngea y el que recibe actualmente nuestra paciente. Inicia con una dosis de 0,4 mg/kg/día de dexametasona la primera semana, continuando con 0,3mg/kg / 0,2mg/kg / 0,1mg/kg las siguientes 3 semanas, 4mg/día totales la 5ta semana, y posteriormente se disminuye 1mg por semana por 3 semanas más, completando un total de ocho semanas de tratamiento.

En relación a la punción lumbar de control en meningitis tuberculosa, no existe un consenso que determine una conducta estricta a seguir. Sin embargo, la bibliografía recomienda que la respuesta al tratamiento debe ser evaluada clínicamente y con muestras de LCR para análisis citoquímico y microbiológico, a la semana de tratamiento, al mes y eventualmente a los 3 y 6 meses.

En la serie sudafricana de Patel y colaboradores, en 99 pacientes (43% con infección por VIH) con TBC meníngea probable o confirmada mediante cultivo, se realizó un seguimiento periódico del LCR durante el tratamiento, con lo cual se determinó que es predecible una normalización "exponencial" de la glucosa y recuento de neutrófilos para el día 25 de tratamiento y una normalización más lenta o "lineal" de los linfocitos y proteínas, que ocurre a los 6 meses aproximadamente.

Respecto a los cambios encontrados entre los LCR de las dos punciones lumbares realizadas a la paciente, considero que las mismas fueron realizadas con poco tiempo de diferencia y a escasos días del inicio del tratamiento, por lo cual es complejo evaluar la jerarquía de los resultados, siendo necesario realizar una nueva PL en unas semanas, para lograr un mejor análisis su evolución.

Ahora bien, ¿Qué experiencia tenemos en nuestro hospital? ¿Qué otros casos de TBC meníngea se han presentado? En el trabajo realizado por la Dra. Vicari (ex residente de nuestro servicio) y por el Dr. Bertola, se analizaron retrospectivamente 18 casos de TBC meníngea que se sucedieron durante los años 2007 a 2014 en nuestro hospital. Algunas de las conclusiones a las que se arribó fueron:

  • El 94,1% de los pacientes presentó un recuento de leucocitos < 500 cel/mm3 en LCR, con predominio de monomorfonucleares en el 64,7% de los pacientes.

  • La baciloscopía y el cultivo del LCR se realizaron en 10 pacientes, siendo la baciloscopía negativa en todos los casos y el cultivo positivo en 1 caso. En 7 pacientes se realizó PCR, siendo positiva en 3.

  • Se encontró TBC extrameníngea activa en 10 pacientes. La forma pulmonar fue la más frecuente, en 5 pacientes.

  • 2 de los pacientes no presentaban ningún antecedente personal de jerarquía.

Todos estos hallazgos coinciden con los encontrados actualmente en nuestra paciente.

Métodos diagnósticos disponibles en tuberculosis

Prueba tuberculínica, Mantoux o PPD: pone en evidencia una infección con micobacterias reciente o antigua. Dado que sólo diagnostica infección y no enfermedad, nunca constituye un elemento diagnóstico en sí mismo sino un criterio más a considerar. Una reacción positiva a la tuberculina no indica enfermedad sino haber estado en contacto con una micobacteria y estar sensibilizado a sus antígenos, ya sea un bacilo tuberculoso, una micobacteria no tuberculosa del ambiente o el bacilo de la vacuna BCG. Se considera positiva una induración de 10 mm o más. En personas infectadas con VIH se considera positiva la induración de 5 mm. Sin embargo, un resultado de 15 o 20mm o aún más no significa enfermedad, sino mayor probabilidad de que la infección se deba realmente a M. tuberculosis, por lo que en ningún caso es indicación de tratamiento.

Baciloscopía: es una técnica relativamente simple y con un bajo costo para su implementación. Utiliza la coloración de Ziehl-Neelsen o de Auramina para la visualización de los bacilos. Entre sus inconvenientes se encuentra que tiene baja sensibilidad ya que la detección requiere un mínimo de carga bacilar por muestra de 5.000 a 10.000 bacilos/ml para arrojar un diagnóstico positivo. En TBC extra pulmonares hay un mayor rendimiento en muestras de biopsia (sensibilidad >70-80%), que en líquidos biológicos (5-20%). En el caso del líquido pleural, sólo de 10 a un 25% de las muestras son positivas.

Cultivo: el cultivo de micobacterias es en la actualidad la prueba estándar de referencia para el diagnóstico de tuberculosis, por ser una prueba sencilla en su implementación y económica. Constituye además una prueba muy sensible, permitiendo identificar muy pocas micobacterias por muestra, siendo el límite de detección de 100 micobacterias/ml, mucho más sensible que la baciloscopía. Permite el aislamiento, la identificación del germen y la realización de pruebas de sensibilidad posteriores. Una desventaja de esta prueba radica en el crecimiento lento de Mycobacterium tuberculosis. El método clásico de cultivo en medio sólido requiere entre tres y ocho semanas para el crecimiento. Sin embargo, los métodos de detección automatizados o semi automatizados en medios líquidos permiten resultados más precoces. Estos cultivos funcionan midiendo cambios en la presión de gases, consumo de oxígeno y producción de CO2, ya sea de forma fluorimétrica o colorimétrica. De forma general, estos sistemas permiten detectar micobacterias en 14 días y en la mayoría de las muestras hasta en 21 días. Sin embargo, requieren un mínimo de 42 días y un máximo de 56 días para considerarse el resultado como negativo. Algunos de los métodos que se encuentran en funcionamiento en nuestro país, son: MGIT 960 (Mycobacteria Grown Indicator Tube) y BACTEC 9000, que detectan el consumo de O2 por emisión de luminiscencia, y MB Bact (Mycobacteria Detection), un método colorímetro que detecta la producción de CO2 por la bacteria.

Técnicas “In Vitro”: quantiFERON-TB y el T-SPOT.TB: Constituyen nuevos métodos diagnósticos basados en la cuantificación in vitro de la respuesta inmune celular a infección por M. tuberculosis. Estos métodos, denominados genéricamente como IGRA (interferón gamma release assays), detectan la liberación de interferón gamma por los linfocitos del paciente, en respuesta a antígenos tuberculosos específicos (ESAT-6, CFP-10 y el TB 7.7) ausentes en cepas de BCG y otras micobacterias, por lo que permiten diferenciar a los individuos que han sido infectados por M. tuberculosis, de los vacunados y de los infectados por micobacterias atípicas. Sin embargo, estos métodos no están avalados para su uso en nuestro medio, ya que no han mostrado superioridad respecto a la baciloscopía, y actualmente solo se realizan estas técnicas en algunos laboratorios privados.

PCR: la reacción en cadena de la polimerasa presenta como mayor ventaja su rapidez, ya que se obtienen resultados en un lapso de aproximadamente tres días. La desventaja principal de esta técnica radica en la necesidad de equipos complejos, así como de personal altamente capacitado para realizar las pruebas; además, las muestras generalmente deben ser sometidas a un proceso de amplificación antes de la hibridación para aumentar su sensibilidad, incrementando la probabilidad de contaminación con micobacterias ambientales. Por último, este método no diferencia entre los bacilos vivos y los muertos, por lo que no es un método apto para hacer seguimiento en pacientes en tratamiento. Actualmente no se recomienda su uso sistemático en Argentina.

Xpert MTB/Rif: es una prueba molecular de PCR en tiempo real recomendada por la OMS desde el año 2010, que es capaz de detectar simultáneamente la presencia de M. tuberculosis y la resistencia a la rifampicina (TB-RR) en un plazo de 2 horas. Esta prueba es mucho más sensible que la baciloscopía, pero menos que el cultivo, tanto en medio sólido como líquido. En muestras pulmonares tiene una sensibilidad aproximada del 88% y una especificidad del 99%. Actualmente rosario ya cuenta con el equipo de Xpert MTB/Rif, pero no cuenta con los cartuchos para colocar y procesar las muestras, ya que los mismos presentan un alto costo. Es por ello, que en un futuro no se utilizará en forma rutinaria, sino para muestras de pacientes que hayan abandonado el tratamiento, en casos de recidiva o bien en sospecha de resistencia al tratamiento.

ADA: enzima catalizadora para la deaminación de adenosina a inosina y amonio. Tiene 2 isoenzimas: ADA1 y ADA2. ADA1 se localiza en células de alta actividad como linfocitos y monocitos y el ADA2 está presente principalmente en monocitos y se eleva cuando estas células se estimulan por microorganismos vivos en su interior.

En los derrames pleurales de etiología tuberculosa, el valor de corte para considerarlo positivo es de 40 UI y en zonas de alta prevalencia de la enfermedad se pueden tomar valores mayores a 60 UI. Existen falsos positivos de esta determinación, es decir, otras entidades que pueden cursar con valores altos de ADA, como los derrames pleurales para neumónicos, empiemas, pleuritis reumatoide y, en menor medida, neoplasias hematológicas y sólidas. De acuerdo a los artículos y estudios publicado por el Dr. Porcel, aproximadamente una tercera parte de los derrames pleurales para neumónicos (65% en el caso de los empiemas) presentan cifras elevadas de ADA pleural. Sin embargo, unas cifras de ADA pleural superiores a 40 U/L tienen una sensibilidad del 95% y una especificidad del 85% al 95% para establecer el origen tuberculoso de un derrame pleural. Con estas consideraciones, en un medio con una alta prevalencia de tuberculosis, se recomienda iniciar tratamiento empírico antituberculoso ante toda persona con un exudado linfocitario y cifras elevadas de ADA en líquido pleural, sin necesidad de obtener una biopsia.

En el caso de la meningitis tuberculosa, el valor de corte en LCR para considerarlo sugestivo de infección activa es de 7 UI, presentando una sensibilidad de 86,5% y una especificidad de 90,5%. Existen también otras causas de aumento de ADA en LCR, como lo son la meningitis bacteriana aguda, linfomas, neurosífilis, infección por CMV, meningitis por Criptococo y lupus eritematoso sistémico (LES) con compromiso del SNC.

Por último, una determinación que se puede utilizar para orientar el diagnóstico de tuberculosis es la RELACIÓN MONOCITOS/LINFOCITOS. En un estudio realizado por la Sociedad de Infectología de Brasil, se comparó dicha relación entre 419 pacientes con diagnóstico reciente de TBC sin tratamiento, 108 pacientes con tratamiento y 327 casos control. La media de la relación monocitos/lifocitos fue de 0,36 en pacientes sin tratamiento y de 0,16 en casos control, llegándose a la conclusión de que una relación menor al 9% (0,09) o bien mayor al 25% (0,25) constituye un importante predictor de TBC activa. Después del tratamiento, dicha relación retorna a la normalidad.

En nuestra paciente, la relación monocito-linfocito fue de 0,86; lo cual constituye un dato más a favor del diagnóstico de tuberculosis.

Tratamiento empírico. El tratamiento empírico de tuberculosis se recomienda cuando la sospecha diagnóstica es alta, ya sea por hallazgos clínicos, analíticos y/o imagenológicos, y en aquellos casos de enfermedad severa pulmonar o extra pulmonar, sin necesidad de esperar resultados de baciloscopía y cultivo. Posteriormente, si dentro de los 2 meses existe respuesta clínica o radiológica y los métodos diagnósticos no han detectado otra etiología, se categorizará como tuberculosis con cultivos negativos y se completa el esquema correspondiente.  

Si no hubiera respuesta clínica ni radiológica dentro de los 2 meses, se considerará la suspensión del tratamiento, reiniciando la búsqueda de un diagnóstico alternativo.

El esquema de tratamiento de tuberculosis es ampliamente conocido, utilizando cuatro drogas en la fase inicial (isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) durante 2 meses, y posteriormente continuando con dos drogas (isoniacida y rifampicina) por 4, 10 o 12 meses, según la localización de la enfermedad. En el caso de tuberculosis meníngea, se recomienda un esquema de 12 meses, realizando un seguimiento estricto en caso de adolescentes, como nuestra paciente, ya que este grupo etario presenta una alta tasa de abandono de tratamiento.

Finalmente, resulta interesante visualizar algunos datos epidemiológicos locales respecto a la incidencia de tuberculosis en nuestro medio. En la provincia de Santa Fe, durante el año 2017 se registraron 569 enfermos de tuberculosis, de los cuales el 63% fueron bacilíferos. Del total de enfermos, sólo 49 tenían diagnóstico de VIH y 57 personas tenían menos de 15 años. Se registraron además 15 casos de TBC multi resistente. Estos datos ubican a la provincia de Santa Fe en un lugar de moderada incidencia de TBC, muy lejos todavía de provincias como Jujuy y Salta, que presentan una incidencia mayor.

Según datos de la Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS) “Dr. Carlos G. Malbrán”, desde el 1ero de enero hasta el 2 de julio del 2018, se notificaron 400 casos de tuberculosis en pacientes entre 15 y 19 años, en 18 jurisdicciones del país, siendo Santa Fe la cuarta provincia que más casos ha informado. En esta misma franja etaria, a la cual pertenece nuestra paciente, desde el año 2017 hasta el 2 de julio de 2018 se notificaron 1087 casos de tuberculosis, un 14,18% más de casos que el año anterior.

Para concluir, nos encontramos frente al caso de una paciente mujer, adolescente, que se presenta con un cuadro febril asociado a compromiso pulmonar miliar, derrame pleural, meningitis a líquido claro, imagen isquémica cerebral, ADA elevados en líquidos pleural y cefalorraquídeo.

Dichos hallazgos clínicos y analíticos son compatibles con un cuadro de tuberculosis diseminada con compromiso ganglionar, pleural y meníngeo, que se confirma con la buena evolución que presenta la paciente con el tratamiento anti bacilar, y sin tratamiento para otras entidades infecciosas. En este contexto, propongo que se continúe con el tratamiento para TBC por 12 meses, realizando un seguimiento estricto de la paciente y controlando a todos los contactos. Respecto a este último punto debe tenerse en cuenta que los contactos de pacientes con baciloscopía negativa, como en el caso de nuestra paciente, también deben estudiarse, recordando que los contactos de alto riesgo son aquellos que pasan más de 6hs al día con el caso índice, y de bajo riesgo son aquellos que presentan un contacto esporádico.

Por otra parte, teniendo en cuenta la diferencia entre las características de los dos LCR obtenidos hasta el momento, sugiero la realización de un nuevo análisis de LCR al mes de tratamiento, para evaluar mejor los cambios esperables con el tratamiento anti bacilar. Además, es importante recordar que se encuentran pendientes los resultados de cultivos y PCR, los cuales nos pueden llevar a confirmar o incluso descartar el diagnóstico de tuberculosis. En el caso de que estos resultados o de que la evolución clínica de la paciente no sea compatible con tuberculosis, considero que se deben evaluar otros diagnósticos y realizar un eventual cambio de tratamiento de acuerdo a las nuevas sospechas diagnósticas.

Finalmente, en un segundo tiempo, considero que sería importante estudiar con mayor profundidad la imagen abdominal hallada en la tomografía, y en el caso de que la paciente presente otros cuadros infecciosos severos, sistémicos, podría evaluarse el estudio de una posible inmunodeficiencia humoral o celular.

Bibliografía:

  • Marisol Jaramillo-Grajales, Robinson A. Torres-Villa, Elizabeth Pabón-Gelves, Paula A. Marín-Muñoz, Kaory Barrientos-Urdinola, Yeison J. Montagut-Ferizzola, Jaime A. Robledo-Restrepo. “Diagnóstico de tuberculosis: desde lo tradicional hasta el desarrollo actual”. Revista Medicina y Laboratorio. Año 2015.

  • M. Ramírez-Lapausa, A. Menéndez-Saldaña y A. Noguerado-Asensio. “Tuberculosis extrapulmonar, una revisión”. Unidad de Aislamiento. Servicio de Medicina Interna. Hospital Cantoblanco-Hospital Universitario La Paz, Madrid.

  • “Consenso argentino de tuberculosis”. Asociación Argentina de Medicina Respiratoria. Coordinadores: Sáenz, César; González, Claudio.

  • Guía de diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis. Ministerio de Salud de la Nación. Año 2015.

  • V. B. Patel; I Burger; C Connolly. “Temporal evolution of cerebrospinal fluid following initiation of treatment for tuberculous meningitis”. SAMJ: South African Medical Journal. 2008.

  • J. A. Cascante, I. Pascal, V. M. Eguía, J. Hueto. “Diagnóstico de la infección tuberculosa”. Servicio de Neumología. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. 2007.

  • Martín Lasso B. “Meningitis tuberculosa: claves para su diagnóstico y propuestas terapéuticas”. Unidad de Infectología. Complejo Asistencial "Dr. Sótero Del Río". Revista chilena de infectología. Año 2011.

  • Julià González-Martína, José María García-Garcíab, Luis Anibarroc, Rafael Vidald, Jaime Estebane, Rafael Blanquerf, Santiago Morenog, Juan Ruiz-Manzanoh. “Documento de consenso sobre diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis”. Enfermedades Infecciosas Microbiología Clínica. 2010

  • Paula A. Correa, Luis M. Gómez, Juan Manuel Anaya. “Polimorfismo del TNF-a en autoinmunidad y tuberculosis”. Unidad de Biología Celular e Inmunogenética, Corporación para Investigaciones Biológicas. Medellín, Colombia. Revista Biomédica 2004

  • John Leonard, C Fordham von Reyn, Morven S Edwards, Deputy Editor, Elinor L Baron. “Central nervous system tuberculosis”. Up To Date. 2013.

  • Wang J, Yin Y, Wang X, Pei H, Kuai S, Gu L, Xing H, Zhang Y, Huang Q, Guan B. “Ratio of monocytes to lymphocytes in peripheral blood in patients diagnosed with active tuberculosis”. Brazilian Journal Infectious Disease. 2015

 



 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de Rosario
Todos los derechos reservados
Sitio web desarrollado por Ideas Med | Tabone Juan Pablo