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Presentación del caso clínico:

Mujer de 27 años HIV con masas ocupantes de espacio en SNC, parálisis facial periférica, hemiparesia y trismus” a cargo de

Dra. Jeimy Soplopuco Calderón

La discusión de este seminario corresponde al 28 de Junio de 2018 a cargo de

Dra. Virginia Rahi

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico. | Discusión |

 

Enfermedad actual:

Paciente de 27 años, con antecedente de infección por virus varicela zóster 40 días previos, consulta por cuadro de 72 hs de evolución caracterizado por parálisis facial periférica izquierda de evolución progresiva; inició por este motivo tratamiento con aciclovir, corticoides y vitamina B vía oral.

Por agregar las últimas 24 horas debilidad braquial homolateral y deterioro del estado general con bradipsiquia, decide consultar nuevamente y se decide su internación para estudio.

Al interrogatorio dirigido refiere cefalea hemicraneana izquierda de inicio súbito, de característica opresiva 20 días previos a la internación, que cedió sin mediar tratamiento.

Antecedentes personales:

  • Varicela Zóster en Abril 2018 (región abdominal inferior).

  • Niega otros antecedentes patológicos, quirúrgicos, gineco-obstétricos y traumatológicos.

  • Niega hábitos tóxicos y alergias.

Antecedentes familiares:

  • Madre: Viva, sana.

  • Padre: Vivo, sano.

  • Hermanos: 2. Vivos, sanos.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil, orientada globalmente, bradipsíquica, Glasgow 15/15. Impresiona moderadamente enferma.

Signos vitales: TA: 125/80mmHg. FC: 84 lpm. FR: 16 rpm. T: 36.1 ºC. Sat.O2: 95% (FiO2 21%).

Cabeza y cuello: normocéfala, cabello bien implantado. Conjuntivas rosadas. Escleras blancas. Pupilas isocóricas y reactivas. Movimientos oculares: ojo izquierdo presenta limitación de recto interno, parálisis incompleta del 3er par craneal, nistagmus horizonto-rotatorio. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo permeable, sin secreción. Comisura labial desviada hacia izquierda. Mucosas semihúmedas. Lengua central y móvil. Orofaringe sin lesiones. Cuello cilíndrico, simétrico. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No se palpan adenopatías. No se palpa glándula tiroides.

Tórax: diámetro antero-posterior normal sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones. Puño percusión negativa bilateral.  

Aparato cardiovascular: no se observa latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. No se auscultan soplos, ni R3-R4.

Aparato respiratorio: buena mecánica respiratoria, sin tiraje ni  reclutamiento de músculos accesorios. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales, sonoridad y excursión de bases conservadas. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen: plano, sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible e indoloro. No presenta hepatomegalia ni esplenomegalia. Ruidos hidroaéreos conservados.

Genitales: vulva e introito sin lesiones ni secreciones.

Miembros: tono, sensibilidad y pulsos distales conservados. Hipotrofismo de ambos miembros inferiores. No se palpan adenopatías, ni edemas. Homans y Ollow negativos.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Parálisis facial periférica izquierda con signo de Bell y Nigro positivos. Signos meníngeos negativos. Hemiparesia braquio-crural izquierda 4/5, sensibilidad conservada. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha y equilibrio imposibilidad de evaluar por condición clínica de la paciente. Babinsky negativo bilateral.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio:


Día 0

Día 6

Día 16

Hemoglobina (g/dL)

10.1

10.3

9.5

Hematocrito (%)

30

33

29

Glóbulos blancos (cél/mm3)

8000

6370

3590

Plaquetas (cél/mm3)

293000

306000

260000

Glicemia (mg/dl)

106

85

85

Uremia (mg/dl)

37

21

31

Creatininemia (mg/dl)

0.5

0.81

0.7

Sodio (mEq/l)

133

130

133

Potasio (mEq/l)

3.78

4.23

3.66

Cloro (mEq/l)

94

94

93

Bilirrubina total (mg/dl)

0.44

-

0.70

TGO (UI/L)

31

-

26

TGP (UI/L)

27

-

31

FAL (UI/L)

79

-

63

GGT (UI/L)

47

-

23

Colinesterasa (UI/L)

8324

-

-

Amilasa (UI/L)

122

-

113

VES (mm/hs)

130

-

-

PCR (mg/l)

0.7

-

-

TP/KPTT

10.7/25

-

-

PH

7.46

-

-

Pco2

35.1

-

-

Po2

107.1

-

-

EB

0.9

-

-

HCO3 st

25.1

-

-

Hco3 r

24.5

-

-

% saturación

98.1

-

-

  • ECG (día 0): FC: 80 lpm. Ritmo sinusal. AQRS +45° PR: 0.12 seg, QRS: 0.08 seg, QT: 0,32 seg. Sin signos de isquemia aguda.

  • Orina completa (día 0): Amarillo claro, opalescente, pH 8, densidad 1017. Proteinuria 1.03 gr/l. Sedimento: hematíes 2-3/campo, leucocitos 3-5/campo, gérmenes +. Fosfatos amorfos.

  • Test de embarazo (día 0): Negativo.

  • TAC de cráneo sin contraste (día 0): Se visualiza área hiperdensa espontáneamente paramedial izquierda del lóbulo frontal homolateral, que mide 15 mm de diámetro aproximadamente, la cual produce pérdida de diferenciación sustancia gris/sustancia blanca a dicho nivel. Sistema ventricular, presenta forma y tamaño conservado. Línea media centrada. En la fosa posterior el 4to ventrículo es de forma, tamaño y situación normal. No se evidencian alteraciones densitométricas en cerebro. Aspecto normal del tronco encefálico. Las cisternas cerebelo-pontinas están libres. No se observan alteraciones de las estructuras óseas en la calota craneana (FIGURAS 1 y 2).

  • Angio-RMI de cráneo con contraste (día 1): Se visualiza a nivel frontal, parasagital izquierdo área heterogénea, con centro hipointenso y márgenes poco definidos hiperintensos en secuencias T2 y Flair, la misma es isointensa en secuencia T1 que luego de la administración de contraste endovenoso refuerza en la periferia de forma irregular. Además se observa otra lesión redondeada cortical  que presenta refuerzo homogéneo, ubicada en lóbulo frontal derecho. Los hallazgos antes descriptos obligan a descartar en primera instancia proceso inflamatorio infeccioso. Se identifican en secuencia T2 y Flair hiperintensidades a nivel del mesencéfalo en topografía de sustancia gris periacueductal y en segmento a derecha y región posterior de bulbo y protuberancia, de forma bilateral. Además se observan lesiones de similares características a nivel subcortical frontal derecho. Dichos hallazgos son de aspecto inespecífico (FIGURAS 3, 4 y 5).

  • Citofisicoquímico de LCR (día 1): Glucorraquia: 0.44 gr/l, proteinorraquia: 1.83 gr/l, reacción Pandy: ++, recuento de elementos 118 mm3 (95% MMN, 5% PMN).

  • VDRL LCR (día 1): Negativo.

  • Tinta china LCR (día 1): Negativo.

  • Látex en LCR (día 1): Negativo.

  • Cultivo gérmenes comunes LCR (día 1): Negativo.

  • PCR para VHS – Enterovirus – CMV – VEB (día 1): No reactivos.

  • PCR para VVZ en LCR (día 1): Reactivo.

  • Hemocultivos (día 1): Negativos.

  • Serología HIV (día 1): Positivo.

  • Recuento rápido de CD4 (día 1): 64 células.

  • Serologías VHB –VHC (día 4): No reactivo.

  • Citofisicoquímico de LCR (día 5): Glucorraquia: 0.41 gr/l, proteinorraquia: 1.12 gr/l, reacción Pandy: +++, recuento de elementos 90 mm3 (95% MMN, 5% PMN).

  • Cultivo para Listeria en LCR (día 5): Negativo.

  • Ziehl Neelsen de LCR (día 5): Negativo.

  • Cultivo para gérmenes comunes de LCR (día 5): Negativo.

  • Adenosindeaminasa en LCR (día 5): 1.4 UI/l.

  • Serología para Chagas (día 5): No reactivo.

  • VDRL (día 5): No reactivo.

  • Serología para Toxoplasmosis (día 5): IgM No reactiva (0.03 IU/ml), IgG Reactiva (> 6000 IU/ml).

  • Látex sérico (día 5): No reactivo.

  • Fondo de ojo (día 7): Sin hallazgos de jerarquía.

  • Carga Viral (día 12): 62678 copias/ml.

  • Recuento de CD4 (día 12): 172 mm3. Relación CD4/CD8: 0.18.

  • Hemocultivos (día 15): Negativos.

  • Citofisicoquímico de LCR (día 17): glucorraquia: 0.45 gr/l, proteinorraquia 1.42 gr/l, reacción Pandy: ++++, recuento de elementos 14 mm3 (95% MMN, 5% PMN).

  • Angio-RMI de cráneo (día 18): Persiste lesión frontal, parasagital izquierda, focal heterogénea, hiperintensa en secuencias T2 y Flair, con centro hipointenso, la misma se observa isointensa en secuencia T1, que presenta refuerzo periférico en anillo con pequeño nódulo excéntrico post contraste endovenoso. Mide 18 mm de diámetro máximo. La misma no presenta cambios respecto a estudio previo. Lesión redondeada cortical, frontal derecha  a nivel de la convexidad que presenta refuerzo periférico. La lesión focal con refuerzo puntiforme evidenciada en hipocampo derecha se encuentra significativamente disminuida de tamaño.  Persisten  lesiones focales hiperintensas en secuencias ponderadas en T2, que restringen en difusión con caída de la señal en el mapa de ADC a nivel de cápsula interna izquierda, mesencéfalo y hemisferio cerebeloso a derecha. Otras hiperintensas en FLAIR y difusión sin caída de la señal en ADC, hipointensas en T1,  en topografía de sustancia blanca subcortical biparietal, mesencéfalo a derecha, región dorsal de protuberancia y bulbo.  No se visualizan las lesiones a nivel del bulbo con  tenue refuerzo periférico en secuencias tardías post-contraste EV descriptas en estudio anterior (FIGURAS 6 y 7).

  • Tomografía de Tórax (día 20): La porción visualizada de la glándula tiroides es de características normales. Las estructuras vasculares supra aórticas son de características normales. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. Mediastino de características normales. El análisis del parénquima pulmonar pone en evidencia la presencia de dos pequeñas áreas en vidrio esmerilado en el segmento posterior del lóbulo superior derecho. Además se observa en el mismo segmento, a nivel sub pleural, un nódulo redondeado, de bordes netos, que mide 4 mm, de aspecto inespecífico. Atelectasias sub segmentarias bibasales. Adenomegalias axilares bilaterales a izquierda (mide 14 mm de diámetro) y a derecha (12 mm en su eje corto). No se observa derrame pleural. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica. Las porciones visualizadas del hígado, bazo y las glándulas adrenales son normales (FIGURA 8).

  • TAC de macizo facial y cuello con contraste (día 21): Los senos frontales, esfenoidales, celdas etmoidales y senos maxilares están correctamente neumatizados  y desarrollados. Ambos complejos osteomeatales están libres. No se identifican refuerzos patológicos luego de la administración de contraste EV. Los cornetes superior, medio e inferior son normales. Las coanas están libres. Incurvación del tabique nasal de convexidad izquierda. La apófisis crista galli es simétrica. La porción visualizada de la fosa posterior es de características normales. Las glándulas salivales son de morfología y densidad conservada. No se evidencian alteraciones en los espacios retrofaríngeo, prevertebral, parafaríngeos y yugulocarotídeos. Se visualizan estructuras ganglionares yugulocarotídeas y submaxilares aumentadas en número, bilaterales a predominio derecho, algunos de rango megálico, el mayor mide 13 mm. La glándula tiroides es de morfología y tamaño conservado. Las estructuras vasculares son de calibre y trayecto conservado (FIGURA 9).

Evolución:

Al ingreso se realizó el diagnóstico de HIV. Por evidencia en estudios por imágenes de múltiples lesiones ocupantes de espacio a nivel del sistema nervioso central, se inició tratamiento antibiótico con pirimetamina y sulfadiazina por sospecha de toxoplasmosis. Por no poder descartar etiología viral y al presentar PCR VVZ en LCR positiva, realizó también tratamiento con aciclovir durante 10 días y ampicilina durante 21 días cubriendo Listeria de forma empírica.

Hacia el día 17 de internación, la paciente presentó progresión de foco neurológico y trismus, por lo que se realizó RMI de cráneo de control dónde no se evidenciaron cambios significativos en comparación con estudio previo. En dicho contexto, por sospecha de abscesos cerebrales versus nocardiasis, se inició antibioticoterapia empírica con meropenem y cotrimoxazol y se suspendió tratamiento para toxoplasmosis. Se realizó además TAC de Tórax dónde no de evidencian hallazgos de jerarquía.

El día 21 de internación, agregó lesiones en piel de tipo vesículas a nivel inter glúteo, reinstaurándose tratamiento con aciclovir. Se solicitó TAC de macizo facial y cuello para descartar colecciones, la cual resultó sin hallazgos de jerarquía.

La paciente evoluciona normotensa, afebril. Foco neurológico: parálisis facial periférica izquierda con leve mejoría, oftalmoplejía inter nuclear, limitación a la abducción ojo izquierdo, paresia braquial 3/5 y crural 4/5 homolateral.

Pendientes:

  • Citometría de flujo de LCR.

  • Citología de LCR.

  • IgG e IgM para VVZ.

 

 

 

 

 

 

 

 



 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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