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Presentación del caso clínico:

Varón de 61 años con hipoglicemia severa. a cargo de

Dra. Paola Bandeo

La discusión de este seminario corresponde al 17 de Mayo de 2018 a cargo de

Dr. Ramiro Jurado

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico. Discusión |

 

Enfermedad actual:

Paciente de 61 años, con antecedente de hipoglicemias a repetición, es traído a la guardia por familiares por cuadro de una hora de evolución caracterizado por excitación psicomotriz y sudoración, asociado a registro de hipoglicemia severa. Al interrogatorio dirigido, refiere episodios similares en el último año, que mejoran tras tratamiento sintomático.

Niega otros síntomas acompañantes.

Antecedentes personales:

  • Epilepsia, diagnosticada en el año 2017 (sin más datos), en tratamiento con Fenitoína 200 mg/ día vía oral.

  • Múltiples episodios de hipoglicemia severa, en el año 2017.

  • Angioplastia en miembro inferior derecho, en el año 2014, sin más datos.

  • Niega hábitos tóxicos y alergias medicamentosas.

  • Ocupación: Albañil.

  • Medicación habitual: Fenitoína 200 mg/día. Sildenafil ocasional.

Antecedentes familiares:

  • Madre: fallecida a los 78 años, se desconoce causa.

  • Padre: fallecido a los 76 años, por cancer, sin más datos.

  • Hermanos: 4 vivos y sanos.

  • Hijos: 5, vivos y sanos.


Examen físico:

Impresión general: paciente Vigil. Orientado globalmente. Impresiona buen estado general.

Signos vitales: PA: 120/80mmHg. FC: 66 lpm. FR: 16 rpm.T: 36.7 ºC. Sat.O2: 99% (FiO2 21%). Glicemia capilar: 152 mg/ dL.

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Conjuntivas rosadas. Escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Boca: piezas dentarias incompletas en mal estado.  Mucosas semihúmedas. Lengua central y móvil. Orofaringe sin lesiones. Cuello cilíndrico, simétrico. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No se palpan adenopatías.  No se palpa glándula tiroides.

Tórax: diámetro antero-posterior normal sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones. Puño percusión negativa bilateral.  

Aparato cardiovascular: no se observa latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. No se auscultan soplos, ni R3-R4.

Aparato respiratorio: buena mecánica respiratoria, sin tiraje ni  reclutamiento de músculos accesorios. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales, sonoridad y excursión de bases conservadas. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen: globuloso, sin cicatrices, ni circulación colateral. Blando, depresible e indoloro. No presenta hepatomegalia, ni esplenomegalia. Ruidos hidroaéreos conservados.

Genitale: pene y escroto sin lesiones ni secreciones.

Miembros: tono, trofismo, fuerza, temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados. No se palpan adenopatías, ni edemas. Homans y Ollow negativos.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos.  Motilidad activa y sensibilidad conservada. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha y equilibrio imposibilidad de evaluar. Babinski negativo bilateral.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio:


Día 0

Día 2

Hemoglobina (g/dL)

15,9

15,1

Hematocrito (%)

46

45

Glóbulos blancos (cel/mm3)

11600

5100

Plaquetas (cel/mm3)

161000

175000

Glicemia (mg/dl)

371

62

Uremia (mg/dl)

22

33

Creatininemia (mg/dl)

0,83

0,88

Sodio (mEq/l)

138

140

Potasio (mEq/l)

3,21

3,93

Cloro (mEq/l)

97

104

Bilirrubina total (mg/dl)

0,27

-

TGO (UI/L)

37

-

TGP (UI/L)

48

-

FAL (UI/L)

73

-

GGT (UI/L)

104

-

Colinesterasa (UI/L)

10549

-

Amilasa (UI/L)

79

-

Albúmina (g/dL)

4,68

-

Calcio (mg/dL)

9,2

-

Fósforo (mg/dL)

4

-

Magnesio (mg/dL)

2,03

-

 

  • ECG (Día 0): FC: 80 lpm. Ritmo sinusal. PR: 0.12 seg, QRS: 0.04 seg, QT: 0,36 seg. Sin signos de isquemia aguda. Hemibloqueo anterior izquierdo.

  • Orina completa (Día 0): Amarillo claro, límpido, pH 5, densidad 1016. Sedimento: sin alteraciones.

  • Radiografía de tórax frente y perfil (día 0): Índice cardiotorácico conservado, sin infiltrados pleuroparenquimatosos, senos costofrénicos libres. (FIGURAS 1 y 2).

  • Tomografía de abdomen y pelvis con contraste endovenoso (Día 1): Se visualiza en topografía del proceso uncinado pancreático,  en fase arterial, lesión sólida, redondeada, hiperdensa, homogénea. de limites netos, de 17 mm x 17 mm. (FIGURAS 3 a 7).

  • Insulinemia basal (Día 1): 18,3 uUI/mL [2,6- 25].

  • Hemoglobina glicosilada: 4,9 %

Evolución:

Paciente ingresa por excitación psicomotriz asociada a registro de hipoglicemia severa (10 mg/dL), que revierte tras la administración de solución glucosada. Se descartan causas farmacológicas de hipoglicemia, por lo que se realiza tomografía de abdomen por sospecha de insulinoma, en la cual se evidencia lesión sólida redondeada, hiperdensa y homogénea en la región del cuerpo del páncreas, por lo que es evaluado por el servicio de Cirugía General, a la espera de conducta quirúrgica a seguir.

El paciente evoluciona con altos requerimientos de dextrosa por presentar reiterados episodios de hipoglicemia.

Pendientes:

  • Dosaje de péptido C.

  • Dosaje de HbA1C.

  • Dosaje de prolactina

  • Dosaje de anticuerpos anti insulina.

 



 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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