Documento sin título

Presentación del caso clínico:

Paciente de 23 años con celulitis facial y mala evolución a cargo de

Dra. Natalia Garitta

La discusión de este seminario corresponde al 12 de Abril de 2018 a cargo de

Dra. Belén Obaid

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.  

 

Enfermedad actual:

Paciente de 23 años sin antecedentes de jerarquía comienza con cuadro de 48 hs de evolución secundario a picadura de insecto en párpado superior derecho, caracterizado por dolor y edema bipalpebral. De 24 hs de evolución presenta aumento del edema con extensión a región frontal y maxilar homolateral, eritema y aumento de temperatura local asociado a imposibilidad en la apertura ocular y secreción seropurulenta.

Al interrogatorio dirigido refiere sensación subjetiva de fiebre. Niega cefalea, disminución de agudeza visual, dolor a los movimientos oculares y otros síntomas asociados.

Antecedentes personales:

    • Niega enfermedades e internaciones previas.
    • Gestas 3, partos 3.
    • Lugar de nacimiento: Reconquista (Santa Fe). Reside en Rosario desde hace un mes por violencia intrafamiliar.

Antecedentes Familiares:

    • Madre: fallecida a los 42 años por crisis asmática severa en 2017. Diabética.
    • Padre: fallecido a los 42 años por neoplasia gástrica.
    • Hermanos: seis, uno de ellos asmático.
    • Hijos: tres, vivos, sanos.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil. Orientada en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enferma.

Signos vitales: TA: 110/60 mmHg. FC: 108 lpm. FR: 14 rpm. T: 36,1 ºC. Sat.O2: 98% (FiO2 21%). 

Cabeza y cuello: normocéfala, cabello bien implantado. Ojo derecho: edema bipalpebral con extensión a región frontal y maxilar homolateral, asociada a eritema y aumento de temperatura local. Exoftalmos. Oclusión palpebral completa. Secreción sero-purulenta espontánea por ángulo interno del ojo. Dolor a la palpación. Consistencia blanda sin fluctuación ni crepitación. Imposibilidad de evaluar pupilas y movimientos oculares. (Imagen 1). Ojo izquierdo: conjuntiva rosada, esclera blanca. Pupila reactiva. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Piezas dentales incompletas y en mal estado. Lengua central y móvil. Mucosas húmedas.  Orofaringe sin lesiones. Cuello cilíndrico, simétrico. Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio completo. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No palpo tiroides, no palpo adenopatías.

Tórax: diámetro ántero-posterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, indolora y sin desviaciones.     

Aparato cardiovascular: no observo latidos patológicos. No palpo frémito. Ruidos normofonéticos. Ritmo regular. Sin soplos. Sin R3-R4.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal sin tiraje ni  reclutamiento de músculos accesorios. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservada. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen: plano, sin signos de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. No palpo hepato-esplenomegalia. Ruidos hidroaéreos conservados. Puño-percusión bilateral negativa.

Miembros: tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos distales conservados en los 4 miembros. Motilidad y sensibilidad conservadas. Sin edemas. Signos de Homan y Ollow negativos.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Sensibilidad táctil y motilidad activa conservadas.  Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar indiferente bilateral. Signo de Romberg negativo. Signos de irritación meníngea negativos.

Exámenes Complementarios

Laboratorio:

 

DÍA  0

DÍA 2

Hemoglobina (g/dl)

12,8

10,8

Hematocrito (%)

36

32

G. Blancos (/mm³)

13.700

19.970

Plaquetas (/mm³)

218.000

246.000

TP (segundos)

12,5

12,3

KPTT (segundos)

26

34

Glicemia (mg/dl)

126

169

Urea (mg/dl)

25

28

Creatinina (mg/dl)

0,78

0,46

Bilirrubina total (mg/dl)

1,33

0,57

GOT (UI/l)

35

29

GPT (UI/l)

50

44

FAL (UI/l)

91

87

GGT (UI/l)

51

44

Pseudocolinesterasa (UI/l)

4623

3421

Amilasa (UI/l)

93

127

CPK (UI/l)

382

48

LDH (UI/l)

245

316

Sodio (mEq/l)

135

139

Potasio (mEq/l)

3,20

4,19

Cloro (mEq/l)

96

105

Calcio (mg/l)

9,5

-

Fosforo (mg/l)

4,8

-

Magnesio (mg/l)

1,88

-

VES (mm/h)

-

113

PCR (mg/l)

162,2

313,54

pH

7,36

-

pCO2 (mmHg)

36

-

pO2 (mmHg)

26

-

EB (mmol/l)

-4

-

HCO3- (mmol/l)

20

-

Acido láctico (mmol/l)

3,4

-

  • ECG (día 0): Ritmo regular sinusal, frecuencia cardiaca 100 lpm, PR 0,12 seg., QRS 0,04 seg., QT 0,36 seg., AQRS 30º.

  • Orina completa (día 0): pH 5. Densidad 1005. Sedimento urinario sin alteraciones.

  • Test de embarazo (día 0): Negativo.

  • Radiografía de tórax (día 0): Índice cardiotorácico conservado, sin infiltrados pleuro-parenquimatosos. Fondos de sacos libres (Imagen 2).

  • Test rápido de VIH (día 0): Negativo.

  • Tomografía de cráneo con contraste endovenoso (día 0) (imágenes 3 y 4): No se observan colecciones hemáticas intra ni extraaxiales. No se evidencian alteraciones densitométricas del parénquima cerebral. No se identifican refuerzos patológicos luego de la administración de contraste E.V. Sistema ventricular presenta forma y tamaño conservado. Línea media se encuentra centrada. En la fosa posterior el 4º ventrículo es de forma, tamaño y situación normal. No se evidencian alteraciones densitométricas en cerebelo. Aspecto normal del tronco encefálico. Las cisternas cerebelo-pontinas están libres. No se observan alteraciones en las estructuras óseas de la calota craneana.

  • Tomografía de órbitas con contraste endovenso (día 0) (imagen 5): Se observa marcado aumento del espesor del tejido celular subcutáneo periorbitario y geniano derecho,  identificándose un área hipodensa en forma de semiluna que impresiona coleccionada, con refuerzo de sus paredes tras la administración de contraste endovenoso, la cual mide 12 mm de espesor y una extensión de 6 cm, asociado a reticulación de la grasa intra y extraconal, a franco predominio de ésta última, observándose exoftalmos derecho de 25 mm. Engrosamiento mucoso de seno maxilar y celdillas etmoidales a derecha. No se evidencian alteraciones en las estructuras óseas que conforman la cavidad orbitaria. Las estructuras musculares intraorbitarias izquierdas son de densidad y situación habituales. Globo ocular izquierdo no presenta alteraciones. Fosa nasal permeable. Cornete superior, medio e inferior de aspecto normal. No se evidencian refuerzos patológicos tras la administración de contraste endovenoso.

  • Hemocultivos por 2 muestras (día 0): Cocos Gram positivos. En uno de ellos también se observan bacilos Gram negativos.

  • Resonancia magnética de cráneo, órbita y cuello con fase angiográfica (día 2) (imágenes 6 y 7): El sistema ventricular es de tamaño y morfología normal. Las estructuras de la línea media son de aspecto habitual. No se observan alteraciones en la intensidad de la señal del parénquima cerebral. La relación sustancia gris blanca está conservada. No se evidencian lesiones en difusión. A nivel de la fosa posterior el cuarto ventrículo está en línea media. El bulbo y la protuberancia no muestran alteraciones. Ángulos pontocerebelosos sin evidencia de lesión. El examen angiográfico muestra las arterias del polígono y del sector posterior con señal flujo conservada, no se detectan dilataciones aneurismáticas ni malformaciones vasculares. Se visualiza importante aumento en el espesor de los tejidos blandos periorbitarios y región geniana que miden aproximadamente 18 mm siendo iso - hiperintensos en T1 e hiperintensos en secuencia T2 y Stir, restringen en DIFUSION con caída de la señal en el mapa de ADC. Se observa a la glándula lacrimal derecha de tamaño aumentado con respecto a su contralateral con cambios en la intensidad de señal siendo de señal intermedia en T1, T1 fat sat y T2 con refuerzo de la misma luego de la inyección de contraste EV. Se asocia a cambios en la intensidad de señal de la grasa extraconal adyacente. El músculo recto externo de la órbita derecha presenta ligero aumento de espesor con respecto a su contralateral midiendo 4,3 mm, no lográndose identificar claramente su inserción distal. Se observa exoftalmos derecho, sobrepasando en 23 mm a la línea intercantal. Se identifica a la vena oftálmica derecha de mayor tamaño con respecto a su contralateral. No se observan signos de trombosis en el presente estudio. El globo ocular izquierdo no muestra alteraciones de significación. Aspecto normal de ambos nervios ópticos tanto en su porción intraorbitaria como intracanalicular. El resto de los músculos óculo motores presentan morfología e intensidad de la señal normal. No impresionarían alteraciones a nivel de los segmentos óseos visualizado. Engrosamiento mucoso de seno maxilar y celdillas etmoidales anteriores derecha. Se realizan secuencias complementarias del cuello, evidenciándose aumento de tamaño de la glándula parótida derecha y de la glándula submaxilar homolateral con respecto a sus contralaterales que mide 23 mm x 14 mm. Se identifican refuerzo del tejido celular subcutáneo de la cara antero lateral derecha del cuello. Se visualiza cambios en la intensidad de señal a nivel del musculo masetero derecho. El músculo esternocleidomastoideo se encuentra respetado.

  • Cultivo partes blandas (día 2): Cocos Gram positivos (pendiente tipificación).

Evolución:

Al ingreso se solicita tomografía de cráneo y órbitas con contraste endovenoso que evidencia importante edema y colección periorbitaria derecha con compromiso ocular, se toman hemocultivos y se inicia tratamiento antibiótico empírico con ampicilina-sulbactam, clindamicina y corticoides endovenosos. A las pocas horas evoluciona con un registro de  hipotensión arterial que respondió a la reposición de cristaloides y alteración analítica, por lo que se cambia el esquema antibiótico a ceftazidima, vancomicina y clindamicina. Es evaluada por el servicio de oftalmología que decide conducta quirúrgica expectante y por el servicio de otorrinolaringología que realizó fibroscopía en la cual no se observa compromiso significativo de senos paranasales.

En las 24 hs siguientes presenta rápida progresión del cuadro, con extensión del edema a región maxilar homolateral, asociado a equimosis, flictenas, abundante secreción purulenta y afección palpebral contralateral (imagen 8 y 9). Se decide cambiar esquema antibiótico a meropenem, vancomicina, clindamicina y anfotericina B liposomal y se traslada a Unidad de Terapia Intensiva. Es reevaluada por servicio de oftalmología que realiza toma de cultivo de colección facial. Se realiza resonancia magnética con fase angiográfica que evidencia importante edema del tejido celular subcutáneo en cabeza y cuello, sin imágenes de trombosis venosa ni isquemia arterial.

Actualmente evoluciona hemodinámicamente estable y afebril. Se obtiene resultado de hemocultivos y cultivo de partes blandas con aislamiento de cocos Gram positivos.


 

 

 

 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de Rosario
Todos los derechos reservados
Sitio web desarrollado por Ideas Med | Tabone Juan Pablo