Discusión del caso clínico. | Presentación | Evolución |
Me planteo como objetivos de la discusión los siguientes: mencionar las principales causas de
bicitopenia; describir el concepto de mieloptisis y las principales etiologías; establecer posibles
causas del síndrome febril en la evolución del paciente; detallar pautas acerca del diagnóstico,
tratamiento y seguimiento de las úlceras gástricas; realizar consideraciones finales.
Como primer paso en el estudio de este paciente, se buscó descartar las principales etiologías
que podrían ocasionar citopenias en sangre periférica.
1. Enfermedades oncohematológicas:
Se realizó punción aspiración de médula ósea, con la que se descartaron las siguientes
entidades:
a. Aplasia medular.
b. Síndromes mielodisplásicos.
c. Síndromes mieloproliferativos.
d. Leucemias agudas.
e. Leucemia linfática crónica.
f. Linfomas.
2. Infecciones:
Se descartaron durante su internación etiologías infecciosas como HIV, VHB, VHC que
pueden estar asociadas a citopenias periféricas, así como también la presencia de
enfermedades endémicas (Fiebre Hemorrágica Argentina, Hantavirus).
3. Secundaria a tóxicos:
Se descartó por no presentar el paciente antecedente de exposición a tóxicos que podrían
originar citopenias.
4. Mieloptisis:
La mieloptisis se define como la infiltración de la médula ósea por células no
hematopoyéticas, lo que produce desplazamiento de la hematopoyesis normal, generando
diferentes grados de anemia, trombocitopenia y neutropenia.
La presencia de células tumorales metastásicas en el espacio medular, es un fenómeno
que ocurre hasta en el 30% de los pacientes con neoplasias avanzadas.
Las distintas series de casos evidencian que los tumores que se relacionan con esta entidad
son en mayor medida: cáncer de pulmón, mama, próstata, tiroides, riñón, primario
desconocido. En menor medida: cáncer gástrico, sarcomas, testicular.
La demostración de mieloptisis en pacientes oncológicos se asocia con un pronóstico
ominoso, especialmente si se tiene en cuenta que esta complicación se hace manifiesta
cuando las células tumorales desplazan más del 60% de las células hematopoyéticas
normales. En término generales, después de la certificación de esta entidad, el 50% de los
pacientes tienen una supervivencia global inferior a 2,5 meses. El pronóstico es
especialmente malo en quienes debutan con un nivel de hemoglobina inferior a 8,5 mg/dl,
en aquellos que presentan tres o más sitios de metástasis (especialmente si son
viscerales), en quienes tienen neutropenia febril, en aquellos que tienen fosfatasa alcalina
mayor de 800 mg/dl y/o LDH mayor a 1000 UI/ml.
Volviendo al caso de nuestro paciente, se realizó tomografía de tórax, abdomen y pelvis
con la cual descartamos la presencia de lesiones sugerentes de neoplasias a nivel de tiroides, pulmón, riñones, próstata y testículo (ecografía sin alteraciones y marcadores
tumorales negativos). Sí pudimos evidenciar la presencia de engrosamiento parietal a nivel
gástrico, con adenopatías circunferenciales. Es por esto, que considero el cáncer gástrico
como un diagnóstico probable.
Cáncer gástrico:
De los tumores malignos del estómago, el más importante y más frecuente es el
adenocarcinoma (90-95%). Le siguen en frecuencia los linfomas (4%), los carcinoides (3%) y
los tumores mesenquimales (2%).
Existen distintos factores de riesgo asociados al desarrollo de cáncer gástrico. Entre ellos:
- Infección por Helicobacter pylori: aumenta en general el riesgo de carcinoma
gástrico cinco o seis veces. La infección causa gastritis crónica, seguida por atrofia,
metaplasia intestinal, displasia y carcinoma.
- Medio ambiente: se sospecha que ciertas prácticas culinarias se asocian con mayor
riesgo de carcinoma gástrico: la falta de refrigeración, el consumos de alimentos
conservados, ahumados, embutidos, salados, la contaminación de agua con
nitratos, y la escasez de frutas y verduras frescas.
- Huésped: la gastritis autoinmune aumenta el riesgo de desarrollar la enfermedad.
1. Adenocarcinoma gástrico:
Es el tumor maligno más común en el mundo.
Existen varios sistemas de clasificación:
Las manifestaciones clínicas dependen del estadio en que sea diagnosticado.
a. Cáncer gástrico temprano o precoz: es un término muy aplicable en la caracterización
de la enfermedad en estadio incipiente. Se le define como un adenocarcinoma
limitado solo a la mucosa y la submucosa, ya sea con compromiso de ganglios
linfáticos o no.
Hasta el 80 % pueden estar asintomáticos. En el resto, los síntomas son inespecíficos, y
a menudo se adjudican a enfermedad ulcerosa péptica u otras enfermedades
gastrointestinales: dolor epigástrico leve recurrente, pirosis, con o sin distensión
abdominal, náuseas o vómitos, siendo indistinguibles de sujetos con afecciones
benignas.
b. Cáncer gástrico tardío o avanzado: será definido por la invasión más allá de la
submucosa.
La mayoría presentan síntomas de alarma (el 90%) como dolor abdominal recurrente,
anemia, pérdida de peso, vómitos, anorexia, y de acuerdo a la situación del tumor,
disfagia o síndrome pilórico.
Otros signos y síntomas son el resultado de la invasión por parte del tumor más allá de
la muscular de la mucosa, ya sea por extensión regional o por metástasis a distancia. El
hígado y los pulmones están comprometidos en aproximadamente el 40% de los casos,
y el peritoneo y los huesos en alrededor del 10%. Las metástasis en otros sitios son
menos comunes.
Pacientes ocasionales con adenocarcinoma gástrico pueden presentarse también con
condiciones paraneoplásicas: síndrome de Trousseau (trombosis), acantosis nigricans,
nefropatía membranosa, anemia hemolítica microangiopática, signo de Láser- Trélat
(queratosis seborreica), dermatomiositis.
La exploración fundamental para el diagnóstico es la endoscopía con toma de biopsia y
citología. Se deben obtener un mínimo de seis tomas biópsicas, del fondo y los bordes en el
caso de lesiones ulceradas. En los tumores vegetantes se aconseja tomar varias muestras de
un mismo punto para alcanzar mayor profundidad. Existen signos endoscópicos sugerentes de
malignidad: ulceraciones irregulares, que asientan sobre una masa vegetante o zona infiltrada,
contornos mal delimitados. Deberá repetirse la exploración siempre que el estudio histológico
o citológico no sea concluyente o no confirme el carácter maligno de una lesión que resultó
sospechosa.
Para evaluar la extensión se utilizan distintos estudios por imágenes:
a. Ecoendoscopía: permite establecer la profundidad de penetración tumoral en la pared
gástrica y la presencia o no de nódulos locales.
b. Ecografía: permite valorar la existencia de metástasis hepáticas, adenopatías
tumorales y siembra peritoneal, y la realización de punción con aguja fina de las
lesiones detectadas.
c. TAC: empleada para el estudio de metástasis a distancia.
Tratamiento:
a. Quirúrgico: puede ser cirugía curativa o con fines paliativos, dependiendo de la
extensión tumoral.
b. Radioterapia y quimioterapia: dada la frecuente progresión locorregional del tumor,
aún en casos de cirugía aparentemente curativa, se han desarrollado múltiples
tratamientos adyuvantes empleando quimioterapia, radioterapia o tratamientos
combinados.
c. Tratamientos endoscópicos:
- Técnicas paliativas: en pacientes considerados inoperables que precisan
repermeabilizar la luz digestiva o para control de hemorragia.
- Técnicas potencialmente curativas: su aplicación se centra en los cánceres
gástricos superficiales. Cuando se aplica esta terapéutica, y dada la posibilidad de
recidivas y de lesiones multicéntricas, los pacientes deberán someterse a estrictos
controles evolutivos.
Pronóstico: el cáncer gástrico sigue teniendo un mal pronóstico. La recidiva locorregional es
muy frecuente, incluso tras una cirugía radical aparentemente curativa, pudiendo llegar a tasas
del 80%. Es por esto que no se aconseja una segunda intervención quirúrgica sobre la recidiva
o las metástasis.
Considerando los hallazgos en médula ósea, estudios por imágenes y analítica de nuestro
paciente, considero el adenocarcinoma gástrico como un diagnóstico probable.
2. Linfoma gástrico:
Mucho menos común que el carcinoma, representa menos del 5 % de todas las neoplasias
gástricas, y el 2 o 3% de todos los linfomas no Hodgkin.
(el más común de los linfomas no Hodgkin extranodales); el linfoma Hodgkin del estómago se
presenta, pero es mucho menos común.
La presentación clínica y la metodología diagnóstica son similares al adenocarcinoma.
Para la estadificación, se utiliza la clasificación de Ann Arbor:
El pronóstico de esta patología es mucho mejor que el del carcinoma y depende del estadio
tumoral.
Tratamiento: el tratamiento erradicador del H. pylori se considera curativo en los linfomas
MALT de bajo grado con estadio IE1, y tratamiento complementario necesario en las lesiones
de bajo grado más avanzadas y en los MALT de alto grado. Cabe destacar que los pacientes con
remisión total deben ser incluidos en programas de seguimiento, ya que se han descrito
reinfecciones con posibilidad de reaparición del linfoma MALT.
En los MALT con fracaso tras el tratamiento antibiótico, en los casos avanzados o de alto grado
y en los otros tipos de linfoma gástrico no MALT, está indicado el tratamiento quimioterápico
que puede combinarse con radioterapia.
La cirugía en los linfomas gástricos actualmente no se considera una terapéutica de primera
elección por su mayor morbilidad.
No considero este un diagnóstico probable para el paciente en discusión debido a los hallazgos
en la médula ósea.
Carcinoma de sitio primario desconocido:
El sitio de origen de un carcinoma histológicamente documentado, no se identifica
clínicamente en cerca de 3 % de los pacientes. Las metástasis son la manifestación primaria.
En relación a la frecuencia:
• Adenocarcinomas o tumores indiferenciados.
• Carcinomas escamocelulares.
• Melanomas.
• Sarcomas.
• Tumores neuroendocrinos.
En casi 15 a 25 % de los pacientes el sitio primario no se encuentra ni siquiera mediante
exámenes postmortem.
Tienen un pronóstico precario, con una mediana de supervivencia de 3 a 4 meses.
Existe una quimioterapia empírica con taxanos (paclitaxel o docetaxel), platinos (cisplatino o
carboplatino) y etopósidos, que puede utilizarse como opción terapéutica en estos casos. Sin
embargo, los resultados publicados en distintos estudios clínicos son muy dispares,
reportándose una prolongación de la sobrevida de hasta 12 meses.
Para continuar realizaré una breve mención de los aspectos clínicos, diagnósticos, terapéuticos
y de seguimiento de las úlceras gástricas, otro de los problemas activos por los que ingresó el
paciente a nuestra institución.
Úlceras gástricas:
El gran desafío frente a un paciente que se presenta con una úlcera gástrica es establecer el
origen benigno o maligno de la misma. Existen ciertos parámetros clínicos, endoscópicos y
evolutivos que puede orientarnos:
La mayoría de las úlceras pépticas se relacionan a algunos factores de riesgo asociados:
infección por Helicobacter pylori (HP), consumo de AINES, tabaquismo, etilismo. Las principales
complicaciones que pueden presentar son: hemorragia digestiva, perforación o estenosis en el
sitio de la lesión. El tratamiento de estas lesiones benignas se basa en inhibidores de la bomba
de protones durante 4 semanas, asociados o no a antibioticoterapia combinada (por lo general
como primera línea se utiliza amoxicilina más claritromicina) según se encuentre o no la
presencia de HP durante 7 a 14 días inicialmente. El seguimiento se realiza tras 8 semanas, con
videoendoscopia digestiva alta.
Por las características endoscópicas de la úlcera considero que la hemorragia digestiva que
presentó el paciente al inicio del cuadro fue secundaria a una úlcera gástrica por AINES,quedando a la espera del resultado de la biopsia gástrica para confirmar o descartar la
presencia de HP asociado.
Continuando con la evolución del caso discutido, nuestro paciente agregó durante su
internación como complicación un cuadro febril. Me planteo aquí diagnósticos diferenciales de
fiebre en el paciente oncológico:
- Infecciosa.
- Tumoral.
- Medicamentosa.
- Secundaria a transfusiones.
- Tromboembolismo pulmonar.
- Linfangitis carcinomatosa pulmonar.
Se realizó nueva tomografía de alta resolución en la cual no se evidenciaron hallazgos
compatibles con las dos últimas entidades, por lo que considero a estos dos, diagnósticos
alejados.
Sí creo que la fiebre puede ser de origen multicausal (infecciosa, tumoral, medicamentosa, por
transfusiones).
Para finalizar, creo que sería importante:
- Esperar resultado de biopsia gástrica. Si esta no fuera concluyente, evaluar la
posibilidad de realizar nueva toma de muestra del sitio de engrosamiento parietal
gástrico.
- Evaluar en conjunto con servicio de Oncología la utilidad de realizar tratamiento
quimioterápico empírico.
- Continuar con soporte hematológico (transfusión de hemoderivados) según
requerimiento.
- Continuar tratamiento de úlcera gástrica con inhibidores de la bomba de protones y
añadir antibioticoterapia si eventualmente se confirma la presencia de infección por
Helicobacter pylori.
- Esperar resultado de cultivos y mantener conducta antibiótica expectante.
- Priorizar el acompañamiento del paciente y su familia durante el proceso.
Para abordar a este paciente creo fundamental fortalecer y priorizar el trabajo de forma
multidisciplinaria.
Luego de todo lo expuesto, me surge un nuevo interrogante acerca del caso clínico
presentado: ¿hasta cuándo continuar con estudios y/o tratamientos invasivos, teniendo
en cuenta el pronóstico ominoso que presenta el mismo?.
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