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Presentación del caso clínico:

Mujer de 59 años con recambio valvular aórtico, absceso perivalvular y hematoma del psoas izquierdo a cargo de

Dr. Iván Ruani

La discusión de este seminario corresponde al 22 de Marzo de 2018 a cargo de

Dra. Analia Salusso

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Discusión del caso clínico. | Presentación |

Discutiré el caso de una paciente mujer de 59 años con antecedente de válvula aórtica bicúspide desde su nacimiento, a  la cual se le colocó una válvula protésica en 2003, y por evolucionar con síntomas de disnea y ecocardiograma con válvula disfuncionante se le realizó nuevo recambio valvular. La cirugía se hizo con la técnica de Maguin, colocando una válvula protésica número 21, con la colocación de un parche para ampliar el anillo aórtico. La misma se realizó sin complicaciones.

Posterior a la cirugía comenzó con un síndrome febril, y se constató un absceso perivalvular, por lo que se interpretó el cuadro como una endocarditis infecciosa. Se instauró tratamiento antibiótico rápidamente.

Presentó como complicación la formación de un pseudoaneurisma y luego un hematoma del psoas en relación con la anticoagulación.

Por lo tanto, planteo mi discusión en base a tres ejes:

-Infeccioso.

-Mecánico/cardiovascular.

-Hematológico.

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

La endocarditis infecciosa (EI) es una infección del endocardio predominantemente valvular, secundaria a la colonización por vía hematógena de microorganismos como bacterias, clamidias, rikettsias, micoplasmas, hongos o virus.

Fue descripta en 1852 por William Senhouse Kirkles. La aparición de los antibióticos a fines de la década de 1940 redujo la mortalidad que era del 100% a valores entre el 30 y el 40%. Un nuevo aporte significativo fue el tratamiento quirúrgico a través del reemplazo valvular en la etapa aguda de la EI (1964), este tipo de intervención redujo la mortalidad al 25-30%.

Actualmente compromete con mayor frecuencia a pacientes ancianos con enfermedad valvular previa o con prótesis valvulares sometidos a procedimientos sanitarios.

Factores predisponentes:

    • Válvulas protésicas.
    • Esclerosis degenerativa.
    • Uso de drogas endovenosas (EV).
    • Mayor uso de procedimientos invasivos.

Incidencia: 3-10 casos cada 100000 personas/año.

  1. Infancia: presenta una baja  incidencia, afecta a pacientes con cardiopatía congénita.

  2. Adultos: tiene una incidencia trimodal:

    • 25 años (con predominio de drogadicción EV).
    • 45 años (EI típica por estreptococos del grupo viridans).
    • Mayores de 65 años (EI del anciano, valvulopatías degenerativas, nosocomial).

Proporción : Varones/mujeres es 2:1.

Mortalidad: En los distintos países varía entre 15 y 35%, y la descripta en nuestro país por el estudio EIRA fue del 23,5%.

Fisiopatología:

  1. Lesión cardíaca subyacente.

  2. Fuente de bacteriemia (evento predisponente).

  3. Virulencia del germen.

Clasificación:

    • Según su ubicación y presencia de material intracardíaco.
    • Según su modo de adquisición.
    • Según resultados  microbiológicos.
    • Según su presentación clínica: aguda/subaguda.

En el caso de nuestra paciente es una válvula protésica, temprana. Adquirida en el hospital, con aislamiento de stafilococo aureus meticilino sensible y de presentación aguda.

Diagnóstico:

Criterios de DUKE.

Complicaciones:

1-Cardíacas:

  • Insuficiencia cardíaca por disfunción valvular

  • Absceso miocárdico

  • Fístulas y pseudoaneurismas

  • Trastornos de conducción

  • Infarto de miocardio

  • Pericarditis

2- Extracardíacas:

Embolias: Los sitios más frecuentes son el sistema nervioso central, bazo, hígado, articulaciones. En el caso de nuestra paciente no presentó embolias sépticas.

Voy a referirme a las complicaciones que sí presentó nuestra paciente: absceso miocárdico y luego pseudoaneurisma, como complicación de su endocarditis en válvula protésica.

Absceso Miocárdico.

Gérmenes causales: Stafilococcus o bacilos gram negativos.

Clínica:  Fiebre persistente, cambio del soplo, trastornos de conducción aurículo ventriculares o intraventriculares.

Localización: Los abscesos perivalvulares pueden extenderse a tejidos y/o cavidades circundantes. La zona más susceptible es el anillo aórtico, cercano a la porción membranosa del septum y al nodo AV. Se observan más frecuentemente en endocarditis protésicas (56  a 100%).

Tratamiento: No quirúrgico:  pacientes que no presentan signos de bloqueo auriculo- ventricular (BAV), evidencia de progresión ecocardiográfica, dehiscencia valvular o insuficiencia. Quirúrgico: los que presentan progresión con insuficiencia cardíaca y descompensación hemodinámica.

Control: Ecocardiograma transesofágico (ETE) cada 2,4 u 8 semanas luego de completar el tratamiento antibiótico.

Fístulas y pseudoaneurismas.

Con el avance local de la infección, un absceso puede drenarse a otra cavidad y originar fístulas intracardíacas. La más común es la comunicación de la aorta con la aurícula derecha, pero puede haber fístulas hacia prácticamente cualquier cavidad. Habitualmente, las fístulas requieren tratamiento quirúrgico.

Una situación que plantea controversias es la presencia de pseudoaneurismas, en especial de la fibrosa mitro-aórtica, hallazgo frecuente del ecocardiograma transesofágico (ETE). Puede tratarse también de una complicación quirúrgica, porque está asociado a gran destrucción local, aunque a veces se detectan después de la endocarditis, y su tratamiento puede ser tema de discusión.

Definición pseudoaneurisma: Se define esta entidad cuando existe una rotura incompleta de la pared del corazón, donde el pericardio queda sellando dicha rotura y se desarrolla una neocavidad comunicada con la cavidad ventricular por un orificio estrecho. En contraste con los aneurismas verdaderos, que siempre contienen miocardio en su pared, la pared de los pseudoaneurismas están compuesta por pericardio y hematoma organizado, careciendo de los elementos de la pared ventricular original, miocardio y endocardio.

Causas: Suele ser una complicación del infarto agudo de miocardio (IAM) (55%), también puede presentarse como complicación de la cirugía cardíaca (33%), posterior a una ventriculotomía o tras el reemplazo valvular mitral a nivel del anillo posterior, y tras el reemplazo valvular aórtico a nivel subaórtico.

Localización: Posterior e inferior son las más frecuentes.

Diagnóstico: Ecografía. Un rasgo ecográfico típico del pseudoaneurisma es la estrechez de su cuello, con una correlación entre el diámetro del cuello y el diámetro máximo de la cavidad del pseudoaneurisma de menos de 0,5, valor muy reducido en comparación con el de la entrada más ancha del cuerpo del aneurisma verdadero. No obstante esta característica no siempre resulta fiable (sensibilidad de apenas 60%). Las imágenes de doppler color y espectral ponen de manifiesto un característico flujo de entrada y salida hacia el pseudoaneurisma.

Resonancia nuclear magnética. Útil para la identificación de los pseudoaneurismas ventriculares y la determinación de sus características anatómicas, facilitando la toma de decisión quirúrgica así como la planificación técnica de la misma.  Permite diferenciar con claridad el aneurisma verdadero del pseudoaneurisma, proporcionando información anatómica sobre la conformación de ambas paredes y observar presencia de desgarros miocárdicos.

Ventriculografía. Ha dejado de usarse para diagnóstico de pseudoaneurisma por ser invasiva. Puede evidenciar la interrupción del miocardio ventricular delimitando el cuello del pseudoaneurisma. Se puede observar que el contraste pasa desde la cavidad ventricular a la cavidad del pseudoaneurisma.

Tratamiento: Depende del tamaño y evolución, se grafica en este esquema:

Mortalidad: Global 60% con tratamiento médico, y 13% con tratamiento quirúrgico. Mortalidad cardiovascular 30% con tratamiento médico y 19% con tratamiento quirúrgico.

En el caso de nuestra paciente se propuso por el Servicio de Cirugía Cardiovascular un seguimiento clínico (pseudoaneurisma de 30 mm) y con ecocardiograma transesofágico, evaluando la posibilidad quirúrgica de acuerdo a la evolución, debido a que la intervención quirúrgica presenta  alta mortalidad.

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE LA EI EN PACIENTES SOMETIDOS A REEMPLAZO VALVULAR .

En esta situación se deben considerar dos aspectos fundamentales:

a) El tipo de válvula comprometida (nativa o protésica, derecha o izquierda).

b) La sensibilidad del stafilococcus a la oxacilina/meticilina.

En el caso de nuestra paciente es una válvula protésica, por lo que requiere tratamiento por 6 semanas luego de la cirugía, y por el germen aislado se indica cefalosporinas, aminoglucósidos asociado rifampicina.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE ENDOCARDITIS:

Conclusión de las nuevas guías:

a)- Pacientes con insuficiencia cardíaca.

b)- Pacientes cuyo tratamiento antibiótico no logra controlar la infección.

c)- Pacientes remitidos a cirugía con el objeto de evitar embolias.

La mortalidad quirúrgica es variable, con cifras que oscilan entre el 5 y el 30% . Entre dos trabajos realizados rondaba entre el 23,5% y  24,3%. La mortalidad es mayor en las EI protésicas, aórticas y mitroaórticas, así como en las complicadas con absceso anular o destrucción del anillo valvular o con ambos.

El caso de nuestra paciente, sólo realizó tratamiento médico con antibioticoterapia gentamicina 2 semanas,  y rifampicina + cefazolina durante 6 semanas. No se expuso a cirugía por considerar que la misma presenta un alto riesgo intraoperatorio debido a limitaciones técnicas.

No existe evidencia suficiente para indicar tratamiento supresivo por tiempo indeterminado. Además las nuevas guías proponen sólo dar antibiótico profiláctico en casos individuales para disminuir costos, resistencia antibiótica y efectos adversos. (proponen uso restrictivo de profilaxis, de acuerdo a la comparación de distintas guías).

ENDOCARDITIS y ANTICOAGULACIÓN.

El uso empírico de anticoagulantes fue introducido en el pasado con el objetivo de mejorar la penetración del antibiótico en las vegetaciones. Pero al informarse una alarmante cifra de hemorragias cerebrales, esta práctica fue abandonada. Sin embargo, todo paciente con indicación previa de anticoagulación por vía oral, ya sea por tener una válvula protésica o en presencia de fibrilación auricular, debe continuar con la terapéutica anticoagulante indicada. Si se tiene en cuenta que se trata de pacientes con alto riesgo de hemorragia en el sistema nervioso central (SNC), debe mantenerse el rango terapéutico en el nivel inferior recomendado (Razón Internacional Normatizada o RIN) con controles estrictos y frecuentes. Aunque algunos autores sugieren reemplazar los anticoagulantes orales por la heparina, con el fin de facilitar el manejo en caso de ser necesaria una eventual cirugía de emergencia, se debe tener en cuenta que el efecto de los primeros puede ser revertido eficientemente en forma inmediata con el uso de plasma fresco congelado o de concentrados protrombínicos. Existen controversias acerca de la conducta para seguir en el caso de un paciente con EI que recibe anticoagulantes y sufre un evento cardioembólico en el SNC. Si la tensión arterial del paciente se encuentra dentro del rango normal y se excluye la presencia de una hemorragia en el SNC dentro de las 24 a 48 horas del momento del episodio embólico, puede reinstaurarse la terapéutica anticoagulante. En presencia de infartos cerebrales de gran extensión, es prudente esperar 14 días.

En el caso de nuestra paciente se indicó enoxaparina debido a que se planificaba una cirugía cardiovascular inmediata y los efectos de la anticoagulación podrían revertirse en 12 horas. Durante la internación presentó como complicación caída del hematocrito y alteración de los tiempos de coagulación por lo que se sospechó hemorragia retroperitoneal (hematoma del psoas). Este diagnóstico se confirmó mediante tomografía. Suspendió transitoriamente la anticoagulación, se indicó vitamina K y reposo en cama logrando mejoría clínica y analítica posterior. Si el hematoma comprometiera gravemente al paciente debería instaurarse tratamiento quirúrgico.

Por lo tanto se interpretó el cuadro secundario a varios factores; en primer lugar relacionado con la endocarditis infecciosa y en segundo lugar por déficit nutricional (déficit de vitamina K).

Además podría haber presentado una interacción farmacológica de enoxaparina y omeprazol. Respecto de ello existe evidencia reportada en FDA: al mes del uso de ambos fármacos se puede generar anemia y trombocitopenia debido a que el omeprazol se metaboliza en el citocromo CYP2C19 e interfiere la acción de anticoagulantes en dicho sitio. Por lo tanto propongo suspensión de dicho fármaco e anticoagulación oral (acenocumarol) con controles de RIN. Otra opción podrían ser los nuevos anticoagulantes ya que han mostrado eficacia y seguridad y son ventajosos en cuanto a que requieren escaso control de laboratorio.

Conclusiones:

  • La paciente completó tratamiento antibiótico durante 6 semanas dirigido al germen y adecuado a la válvula protésica colocada, con hemocultivos de control negativos, por lo tanto no agregaría tratamiento supresivo.

  • Suspendería definitivamente tratamiento con enoxaparina, e iniciaría tratamiento con acenocumarol (o nuevos anticoagulantes orales), y controlaría con RIN.

  • Con respecto al hematoma del psoas también mantendría conducta expectante y control evolutivo.

  • En cuanto al pseudoaneurisma, no ha generado cambios electrocardiográficos, ni complicaciones clínicas por lo que mantendría tratamiento conservador con control evolutivo por ecocardiograma transesofágico. Tener en cuenta riesgos de cirugía y riesgos de tratamiento médico. Dialogaría con la paciente para que conozca los mismos.

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  • La anticoagulación no debe usarse en la mayoría de los pacientes con endocarditis infecciosa e ictus. CathySila, MD. 2011.

  • Nuevos anticoagulantes orales y su papel en la práctica clínica. José Mateo. Barcelona 2013.

  • Documento de consenso sobre la utilización de profilaxis antibiótica en cirugía y procedimientos dentales.Gutiérrez JL1, Bagán JV2, Bascones A3, Llamas R4, Llena J5, Morales A6, Noguerol B7, Planells P8, Prieto J9, Salmerón JI10.   2006.

  • Interacciones del acenocumarol con importancia clínica. 2004.

 


 


 


 


 


 


 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

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