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Presentación del caso clínico:

Varón de 36 años con tumoraciones cervicales y adenomegalias a cargo de

Dra. Carolina Evelyn Maenza

La discusión de este seminario corresponde al 16 de Noviembre de 2017 a cargo de

Dra. Antonela Kippes

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual: Paciente de 36 años ingresa por cuadro de 2 meses de evolución caracterizado por masa cervical de crecimiento lento y progresivo agregando en los últimos quince días disnea con el decúbito, tos seca, dorsalgia izquierda y disfagia a sólidos y liquidos. Además refiere sudoración nocturna y aislados registros febriles al comienzo del cuadro. Consulto en varias ocasiones en localidad de origen donde se indicó tratamiento antibiótico sin respuesta. Niega pérdida de peso y viajes.

Antecedentes personales:

  • Hernioplastia inguinal izquierda en la infancia.

  • Cirugía traumatológica de mano hace diez años.

  • Tabaquista ocasional desde hace 1 año.

  • Etilista ocasional.

  • Adicto a drogas inhalatorias: consumidor diario de cocaína desde los 15 años.

  • Niega alergias medicamentosas.

  • Vivienda en zona rural. Casa de material.

  • Ocupación: Trabajador portuario.

  • Antecedentes familiares:

    • Madre: viva, cáncer de mama, ovario y trombosis venosa profunda.

    • Padre: vivo, sano.

    • Hermanos: 5, vivos, uno de los cuales presenta enfermedad de Chagas.

    • Hijos: 1, sano.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil. Orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona levemente enfermo.

Signos vitales: PA: 110/70 mmHg. FC: 81 lpm. FR: 12 rpm. T: 35 ºC. Sat.O2: 99% (FiO2 21%). 

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Conjuntivas rosadas. Escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Boca: piezas dentarias completas en regular estado.  Mucosas húmedas. Lengua central y móvil. Orofaringe sin lesiones. Cuello cilíndrico, asimétrico con dos tumoraciones redondeadas de 5 cm x 5 cm, fluctuantes, móviles sin adherencias a planos superficiales ni profundos, eritematosas, calientes y con dolor a la palpación. Con drenaje espontaneo por boca de avenamiento (figura 1). Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. Se  palpan adenopatías submaxilares de consistencia duro elástica, indoloras, móviles sin adherencias a planos superficiales ni profundos.  No palpo tiroides.

Tórax: diámetro antero-posterior normal sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones. Puño percusión negativa bilateral.  Maculas hipercrómicas morbiliformes no pruriginosas ni descamativas en cara dorsal de tórax. (figura 2).

Aparato cardiovascular: no observo latidos patológicos. No palpo frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. No se auscultan soplos, ni R3-R4.

Aparato respiratorio: buena mecánica respiratoria, sin tiraje ni  reclutamiento de músculos accesorios. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada, excursión de bases conservadas. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen: plano, sin cicatrices, ni circulación colateral. Blando, depresible e indoloro. No palpo hepatomegalia, ni esplenomegalia. Ruidos hidroaéreos conservados, no ausculto soplo.

Genitales: pene y escroto sin lesiones ni secreción. Testículos en bolsas sin cambios en el volumen. Sin lesiones perianales.

Miembros: tono, trofismo, fuerza,  temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados. No palpo adenopatías, ni edemas. Homans y Ollow negativos.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Motilidad activa y sensibilidad conservada. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha y equilibrio conservados. Babinski negativo bilateral.

Estudios previos:

  • Ecografía músculo esquelética (05/10/2017): A nivel de la región superficial supraclavicular  medial izquierda a nivel de tercio inferior de cuello por fuera al lóbulo tiroideo izquierdo se observa masa ocupante de espacio heterogéneo con septos internos, contenido mixto, de limites definidos, que mide 37 mm transversa por 24 mm anteroposterior, presenta escaso flujo periférico al Dopper.

  • Ecografía músculo esquelética (11/10/2017): Se explora tumoración palpable a nivel de región cervical izquierda, observándose una colección compatible de aspecto quístico con finos ecos en su interior de 35 x 27 x 54 mm diámetro.

  • RMI de cuello (26/10/2017): Se identifica sobre la región anterior del cuello en localización infrahioidea, la presencia de lesión ocupante de espacio, que mide aproximadamente 37 x 35 x 21 mm de diámetro máximo, presenta un aspecto heterogéneo en todas las secuencias, con una capsula periférica de intensidad señal intermedia y una región central hipointensa en secuencia T1 y moderada hiperintensidad en secuencia T2. Se encuentra en íntimo contacto con el plano de los músculos infrahioideo, observándose extensión, hacia la pared anterior de la tráquea, proximal al istmo de la tiroides y se extiende en relación al margen medial de ambos músculos platisma. A nivel del musculo esternocleidomastoideo izquierdo, se visualiza la presencia de colección líquida, en su tercio distal, próximo a la inserción clavicular, de similares características, que mide aproximadamente 40 mm en sentido anteroposterior, 56.7 mm en sentido transverso por una extensión longitudinal de 42 mm, que comprime a la vena yugular interna homolateral y se acompaña también de marcado edema de los tejidos blandos adyacentes. En localización para y retro traqueal derecha, por debajo del nivel del lóbulo derecho de la tiroides, se observa la presencia de lesión ocupante de espacio, de similares características, que presenta componente líquido, con edema en los tejidos blandos adyacentes, observándose marcado engrosamiento parietal del tercio proximal del esófago, con una visualización incompleta de su pared a nivel posterior y lateral derecha. Esta alteración compromete la pared esofágica en una extensión longitudinal aproximadamente de 36 mm, midiendo la colección paraesofagica derecha 35 mm anteroposterior, 20 mm en sentido transversal y 42 mm en sentido longitudinal. Esta alteración en su conjunto determina una compresión de la tráquea, en forma lateral, determinando una reducción del diámetro transverso de la misma, sin modificación del diámetro anteroposterior.  Estos hallazgos se acompañan de la presencia de múltiples adenopatías, francamente hiperintensas en secuencia STIR, lo cual sugiere etiología inflamatoria. A nivel del mediastino superior, en localización paratraqueal derecha, se identifica la presencia de una adenomegalia, que mide aproximadamente 20 mm de eje corto.

Se observan adenomegalias a nivel del grupo II-III derecho, que impresionan de aspecto inflamatorio dada la señal en la secuencia STIR.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio:



Día 0

Hemoglobina (g/dL)

14.4

Hematocrito (%)

42

Glóbulos blancos (cel/mm3)

7000

Plaquetas (cel/mm3)

422.000

Glicemia (mg/dl)

106

Uremia (mg/dl)

29

Creatininemia (mg/dl)

0.47

Sodio (mEq/l)

136

Potasio (mEq/l)

4.16

Cloro (mEq/l)

98

Bilirrubina total (mg/dl)

0.28

TGO (UI/L)

17

TGP (UI/L)

15

FAL (UI/L)

88

GGT (UI/L)

33

Colinesterasa (UI/L)

9763

Amilasa (UI/L)

61

LDH (U/L)

800

VES (mm/1er hora)

20

PCR (mg/l)

11.9

TP (segundos)

11.6

KPTT (segundos)

31

Exámenes Complementarios:

  • ECG (Día 0): FC: 60 lpm. ritmo sinusal. PR: 0.12 seg, QRS: 0.04 seg, QT: 0,36 seg. AQRS: +70º. Sin signos de isquemia, ni arritmias.
  • Radiografía tórax frente (Día 0): índice cardiotorácico conservado, senos costofrénicos libres y sin infiltrados pleuroparenquimatoso. (figuras 3 y 4).
  • Orina completa (Día 0):pH 5. Densidad 1031. Sin hallazgos patológicos en el sedimento urinario.
  • Tomografía computada de cuello con contraste (Día 0): Las glándulas salivales son de morfología y densidad conservada. No se evidencian alteraciones en los espacios retrofaringeo, prevertebral y parafaríngeos. Estructuras ganglionares aumentadas en número de rango megálico, a nivel yugulocarotideo grupos altos medios y bajos, la de mayor tamaño a derecha mide 12 mm de diámetro en su eje corto, submandibulares la de mayor tamaño mide 9 mm, laterocervicales. Se visualiza una colección con centro hipodenso y refuerzo de sus paredes tras la administración de contraste endovenoso localizada en el tejido celular subcutáneo anterior al lóbulo derecho de la tiroides, que mide 50 mm  diámetro longitudinal x 40 mm diámetro transversal x 27 mm diámetro anteroposterior, adyacente a la colección descripta se observa otra que refuerza en forma heterogénea tras la administración de contraste endovenoso y presenta imágenes hipodensas en su interior, que mide 40 mm de diámetro longitudinal x 60  diámetro transversal mm x 43mm diámetro anteroposterior, la misma se encuentra en contacto con el músculo esternocleidomastoideo izquierdo, no observándose plano neto de separación con el mismo compatibles con conglomerados ganglionares con centro necrótico de probable origen inflamatorio infeccioso. (figuras 4, 5, 6, 7, 8 y 9). La glándula tiroides es de morfología y tamaño conservado. Las estructuras vasculares son de calibre y trayecto conservado.
  • Tomografía computada de tórax con contraste (Día 0): Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales, permeables. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados, permeables. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado, permeables. La arteria pulmonar y sus ramas sonde calibre y trayecto conservados, permeables.Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. El mediastino está en posición central. Adenomegalias de rango megálico con centro necrótico, laterotraqueales derechas altas y bajas la mayor paratraqueal derecha baja de 20 mm, en ventana aórtico pulmonar, la mayor de 17 mm, y subcarinales conformando un conglomerado el de mayor tamaño mide 16 mm y determina un aumento en la apertura del ángulo carinal. El árbol traqueobronquial no presenta alteraciones. El estudio del parénquima pulmonar pone en evidencia la presencia de una imagen nodular cavitada de 14 mm localizada a nivel subpleural en el segmento apical del lóbulo inferior izquierdo y otra imagen de pseudonular de 11 mm x 15 mm características inmediatamente por debajo de la anterior mencionada. Ambas asociadas a área parcheadas en vidrio esmerilado adyacente. Dichos hallazgos obligan a considerar en primera instancia proceso inflamatorio infeccioso. Pequeña imagen micronodular, subpleural, a nivel del segmento lateral del lóbulo medio derecho, de aspecto inespecífico. Signos de enfisema centrilobulillar y paraseptal en ambos campos pulmonares. Escasas atelectasias basales bilaterales. (figuras 10, 11, 12, 13 y 14). No se observa engrosamiento o derrame pleural. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica.
  • Tomografía computada de abdomen y pelvis con contraste (Día 0): El hígado es de forma, tamaño y situación habituales. Su superficie es lisa, y sus bordes son agudos. No presenta alteraciones densitométricas ni efectos de masa focales. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. La vesícula biliar es de forma, tamaño y situación normales, sin imágenes que sugieran la presencia de litiasis. Tener en cuenta que este método puede pasar por alto litiasis colesterínicas. El bazo es de forma, tamaño y situación normales. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado, permeable. El páncreas es de características normales. El conducto de Wirsung es de calibre conservado, sin efectos de masa. Las glándulas adrenales son normales. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación habituales. Concentran y eliminan normalmente la sustancia de contraste, sin evidencia de alteraciones calicopiélicas ni ureterales. La aorta abdominal así como también las arterias  ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. La vena cava inferior así como también las venas  ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. Estructuras ganglionares aumentadas en número de rango no megálico a nivel lateroaórtico, mesentéricas, observándose una de rango megálico que mide 12 mm adyacente a la curvatura menor del estómago. Abundantes restos de materia fecal en todo el marco colónico lo cual dificulta su adecuada valoración, no impresionan observarse engrosamientos parietales ni refuerzos patológicos tras la administración de contraste endovenoso. (figura 15). La vejiga es de paredes lisas, sin presentar efectos de masa endoluminales ni parietales. Las vesículas seminales y la próstata no presentan alteraciones. No se visualiza líquido libre ni neumoperitoneo. No se observan alteraciones a nivel de los tejidos blandos que componen la pared abdomino-pelviana. No se identifican lesiones líticas o blásticas en las estructuras óseas evaluadas.

Evolución:

Al ingreso presenta drenaje espontaneo de una de las tumoraciones cervicales con toma de muestra para cultivo. Se realiza tomografía con contraste observándose lesiones pulmonares cavitadas por lo que se solicita esputo para BAAR y gérmenes comunes manteniendo conducta terapéutica expectante.

Pendiente:

  • Serologías virales.

  • Directo y cultivo de esputo para BAAR y gérmenes comunes.

  • Directo y cultivo para BAAR y gérmenes comunes de secreción cervical.

  • Cultivo micológico de secreción cervical.






 



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 


 

 

Imágenes del caso

 
   

 

 

 

 

 

 

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