Discusión del caso clínico. | Presentación |
OBJETIVOS:
-Tumores de estirpe vascular: hemangioendotelioma.
-Analizar causas de disnea en el paciente con neoplasia pulmonar.
-Determinar pautas para el manejo del paciente oncológico.
-Paciente con cáncer avanzado y terminal.
-Consideraciones finales.
CLASIFICACIÓN DE TUMORES DE ORIGEN VASCULAR: La clasificaciónmás utilizada es la
histológica, en base a esta se dividen en tumores benignos, intermedios, localmente agresivos y
tumores metastásicos fuertes, en esta última se incluye el hemangioendotelioma.
HEMANGIOENDOTELIOMA EPITELIOIDE (EHE):
El hemangioendotelioma epitelioide es un tumor muy poco común de origen endotelial, con un
curso intermedio entre los tumores vasculares benignos (hemangiomas) y los tumores
francamente malignos (angiosarcomas).
En el hemangioendotelioma epitelioide es característico el aspecto epitelioide de las células
endoteliales neoplásicas y la tendencia a formar canales vasculares. Desde el punto de vista
histológico los tumores se ubican en una zona limítrofe en cuanto a malignidad y expresan el
antígeno del factor VIII, lo cual confirma su origen endotelial.
Se caracterizan por un crecimiento infiltrante, una alta tasa de recurrencias locales, y un riesgo
definitivo de metástasis, por lo que son consideradas verdaderas neoplasias vasculares malignas
de bajo grado.
Epidemiologia: La mayor parte de los enfermos con hemangioendotelioma epitelioide es del sexo
femenino (3/4 de los casos), con edad de diagnóstico de la enfermedad variable (entre los 12 y los
61 años), pero 40 % tienen menos de 30 años.
Como el hemangioendotelioma epitelioide es una neoplasia de crecimiento lento y de bajo
potencial metastásico, pese a su origen intravascular, puede permanecer estable durante años. La
enfermedad metastásica aparece en un bajo porcentaje de pacientes con lesiones primarias de
pulmón (15 %), pero algo más elevada en las lesiones primarias del hígado (25-35 %).
Clínica: muchos pacientes están asintomáticos hasta fases avanzadas de la enfermedad
presentando dolor pleurítico, disnea, tos seca , hemoptisis, ictericia obstructiva, dolor abdominal y
síndrome constitucional. Alrededor del 10 % tienen derrame pleural. La diseminación de este tipo
de tumor puede ocurrir por vía hematógena o linfática, y por contigüidad, hacia la pleura.
Raramente hay metástasis a distancia (probablemente por vía sanguínea) para el hígado, piel,
riñones, bazo y cavidad retroperitoneal.
Diagnóstico: En la radiografía de tórax y en la tomografía de tórax pueden presentarse como
múltiples lesiones nodulares bilaterales, de pequeñas dimensiones (menos de 1 cm,
pueden llegar a más de 2 cm) o un nódulo solitario o un patrón intersticial. En la
ecografía y el TAC hepático presentan múltiples lesiones ocupantes de espacio. El
diagnóstico definitivo solamente es posible mediante el examen histopatológico, y
confirmado con estudio inmunohistoquímico de fragmentos obtenidos por biopsia
endoscópica, o, en la mayoría de los casos, quirúrgica de las lesiones nodulares. Los
hallazgos más comunes y más precoces se caracterizan por un infiltrado inflamatorio
alveolar intersticial de predominio linfocitario. Progresivamente los nódulos (redondos
u ovalados) van necrosando en el centro de la lesión, o sea, ganan el aspecto de
granulomas epitelioides con necrosis central.
El diagnóstico diferencial se plantea principalmente con un carcinoma metastásico (cáncer de
pulmón, mama, tiroides, glándulas salivares, testículo o de origen desconocido).
Pronostico: suelen presentar un curso lento con crecimiento progresivo y aparición de nuevas
lesiones. Tienen una supervivencia media de 20 años. Otros casos llevan a una muerte rápida por
hipertensión pulmonar, hemorragia alveolar, insuficiencia respiratoria o hepatocelular. Los
factores de mal pronóstico incluyen la presencia de síntomas respiratorios o de derrame pleural,
evidenciado por la radiografía de tórax al momento del diagnóstico. Las formas intravascular
extensa, la endobronquial o la forma tumoral intersticial en diseminación, metástasis hepática,
linfoadenopatía periférica, efusiones pleurales hemorrágicas y hemoptisis, presentan como
promedio de sobrevida menos de un año.
La paciente presentaba síntomas respiratorios y derrame pleural por lo tanto el promedio de
sobrevida se ve reducido en relación a lo comentado según la bibliografía.
Tratamiento: Las opciones de tratamiento para EHE incluyen cirugía, radioterapia y quimioterapia;
También se han utilizado nuevas terapias, tales como agentes antiangiogénicos. Pocos casos de
regresión espontánea de EHE han sido reportados
Si bien el tratamiento de primera línea es la resolución quirúrgica, se ha visto necesario el uso de
quimioterapia adyuvante cuando la enfermedad es metastásica. Sin embargo, se requiere de más
estudios que individualicen fármacos quimioterápicos específicos como tratamiento oncológico
contra estos tumores, para dilucidar aún más el margen terapéutico de estos fármacos en tumores
vasculares primarios que actualmente son inciertos.
La malignidad intermedia de estos tumores hace difícil recomendar un tratamiento quimioterápico
definido y apenas hay referencias en la literatura.
Los agentes quimioterapéuticos principales para EHE metastásico son doxorrubicina y
fluorouracilo. Los regímenes intensivos que utilizan combinaciones de vincristina, doxorrubicina,
ifosfamida, etopósido y ciclofosfamida han mostrado un aumento en la tasa de respuesta, sin una
ventaja en la supervivencia global. La doxorrubicina en la formulación liposomal pegilada parece
conducir a mejores respuestas y reducir el riesgo de cardiotoxicidad.
La radioterapia se ha utilizado como tratamiento adyuvante en algunos casos de alto riesgo, con
buenos resultados. Los hemangiomas que afectan al sistema esquelético han sido tratados de
forma eficaz con la radioterapia local durante muchas décadas con un buen control local a largo
plazo, incluso cuando la radioterapia se utiliza como la única opción de tratamiento, como en los
casos de sitios quirúrgicamente inaccesibles.
Lenalidomida es un medicamento derivado de la talidomida aparecido en el año 2004 y empleado
en el tratamiento del mieloma múltiple y la leucemia linfática crónica.
Mecanismo de acción: inhibe el crecimiento y la proliferación de las células tumorales, posee
acción antiangiogénica por lo cual dificulta la formación de nuevos vasos sanguíneos y actúa sobre
los mecanismos de respuesta inmune, potenciando la acción de los linfocitos T y las células killer.
Efectos secundario: los principales son neutropenia (39%), cansancio (18%), estreñimiento (23%),
calambres musculares (20%), anemia (17%), trombocitopenia (18%) y diarrea (14%). También han
aparecido algunas complicaciones graves como trombosis venosa, embolismo pulmonar, síndrome
de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica.
Teniendo en cuenta que la paciente presentaba el antecedente de trombosis venosa profunda,
ante la administración de este fármaco se debería considerar el riesgo de tromboembolismo
venoso (trombosis venosa profunda y embolia pulmonar) por ser uno de los efectos adversos más
frecuente de dicha medicación. Por lo tanto se necesita realizar una vigilancia estrecha a pacientes
con factores de riesgo de tromboembolismo o uso concomitante de agentes eritropoyéticos.
Causas de disnea en paciente con neoplasia pulmonar:
Broncoespasmo: antecedente de EPOC, o asma bronquial.
Neumonía
Derrame pleural
Insuficiencia cardiaca.
Efecto directo del tumor o efecto del tratamiento.
Tromboembolismo pulmonar: antecedente de trombosis venosa profunda.
La paciente no presentaba antecedente de EPOC ni asma.
En relación a la Neumonía, a su ingreso presentaba disnea asociada a sensación febriles y
expectoración mucosa, en el examen físico se constata taquicardia, taquipnea, fiebre y signos
focales en el examen pulmonar; con hallazgos imagenológicos de consolidación con broncograma
aéreo. Dicha entidad la considero como diagnostico probable.
Derrame pleural:
La presencia de algunos hallazgos son poco sensibles pero altamente específicos de malignidad
como lo son la nodularidad de la pleura parietal (94% sensibilidad y 51% de especificidad), el
engrosamiento de la pleura mediastínica (88% sensibilidad y 56% de especificidad), el
engrosamiento de la pleura parietal 1cm (94% sensibilidad y 36% de especificidad) y el
engrosamiento pleural circunferencial (100% sensibilidad y 41% de especificidad).
El estudio inicial del líquido pleural debe considerar su aspecto y olor. El líquido pleural de aspecto
hemático debe hacer sospechar la presencia de derrame neoplásico, hemotórax o
tromboembolismo pulmonar. El derrame se clasifica en trasudado o exudado en base a los
criterios de Light. Estos criterios, tienen sensibilidad 98% y especificidad 77% para clasificar
correctamente los derrames. El predominio celular pretende estrechar el diagnóstico diferencial,
así el predominio linfocitario (50% del recuento total) generalmente traduce derrames de larga
evolución y es sugerente de neoplasia, TBC pleural, tromboembolismo pulmonar, artritis
reumatoide, linfoma y quilotórax. El derrame pleural de la insuficiencia cardíaca también es de
predominio linfocítico. Un predominio celular en base a polimorfonucleares (50% del recuento
total) generalmente traduce procesos agudos y es sugerente de derrame paraneumónico,
tromboembolismo pulmonar, derrame de origen viral, tuberculosis pleural en fase precoz,
pancreatitis, derrame por asbestosis benigna y ocasionalmente neoplasias (20%).
La paciente presentaba nodularidad de pleura parietal y engrosamiento pleural en TAC, con
evidencia en el líquido pleural de predominio celular linfocitario, con aspecto macroscópico
hemático, todos estos hallazgos son compatibles con etiología neoplásica con presencia de
malignidad.
Insuficiencia cardiaca (IC): La paciente presentaba ausencia de edema bilateral, ingurgitación
venosa yugular, latido apical desplazado, un ECG normal y un ecocardiograma sin alteraciones
estructurales. Como causas de etiología la paciente recibió citostáticos (doxorrubicina) y derrame
pleural compatible con trasudado, estos parámetros en la pacientes pueden orientar a la IC como
un diagnostico probable, teniendo en cuenta que no presento clínica compatible para dicho
diagnóstico.
Tromboembolismo pulmonar (TEP): El riesgo total de TEP de los pacientes con cáncer es 4 veces
mayor que el de la población general. Los mayores números absolutos de episodios de TEP se
producen en pacientes con cáncer de pulmón, colon y próstata
Diagnóstico: La regla canadiense de Wells, se ha validado extensamente usando un esquema de
tres categorías (probabilidad clínica baja, moderada o alta) y un esquema de dos categorías (TEP
probable o improbable). La evaluación clínica permite clasificar a los pacientes en categorías deprobabilidad que corresponden a un aumento de la prevalencia del TEP, tanto si se realiza por
juicio clínico implícito como por una regla validada de predicción. Según el score de Wells la
paciente presentaba una probabilidad clínica alta, debido a que tenía antecedente de trombosis
venosa profunda (TVP), cáncer activo, frecuencia cardiaca mayor a 100 lpm y signos clínicos de
TVP.
Dímero-D: Una concentración normal de dímero-D hace que el TEP o la TVP sean improbables, es
decir, el valor predictivo negativo (VPN) del dímero-D es elevado. Por otra parte, aunque el
dímero-D es muy específico para la fibrina, la especificidad de la fibrina para la TVP es pobre
debido a que la fibrina se produce en una gran variedad de procesos, como cáncer, inflamación,
infecciones, necrosis o disección aórtica, y el valor predictivo positivo (VPP) del dímero-D es bajo.
Por lo tanto, el dímero-D no es útil para confirmar el TEP en el caso de esta paciente por presentar
una neoplasia activa y el antecedente previo de TVP.
Eco-Doppler venoso de los miembros inferiores: Es el método diagnóstico más útil, fácil y accesible
para arribar al diagnóstico de TVP. La presencia de una vena no colapsable constituye el pilar
confirmatorio, con una sensibilidad mayor del 90% y una especificidad del 95% para el diagnóstico
de trombosis proximal. Sin embargo, un eco-Doppler venoso de los miembros inferiores es normal
en un 30-50% de los pacientes con TEP; el método no excluye entonces el diagnóstico de TEP
(aunque reduce su probabilidad).
Tomografía computarizada (TC) y AngioTAC: Es el método de elección inicial para confirmar el
diagnóstico de TEP. La presencia de defectos intraluminales en el tronco de la arteria pulmonar o
las ramas lobulares tiene un valor predictivo positivo del 85%. Los defectos subsegmentarios
presentan mayores limitaciones en el diagnóstico. Estos últimos constituyen entre el 10% y el 30%
de las embolias pulmonares. Además, permiten obtener una angiografía del territorio de la vena
cava inferior y eventualmente descartar TVP. En el estudio PIOPED II, realizado con TAC multicorte,
la sensibilidad fue del 83% y la especificidad del 96%.
En pacientes con una probabilidad clínica baja o intermedia de TEP, valorada mediante la regla de
Wells, una TC negativa tenía un alto valor predictivo negativo de TEP (el 96 y el 89%
respectivamente), mientras que era de solo el 60% en quienes antes de la prueba tenían una
probabilidad alta. Por el contrario, el valor predictivo positivo de una TC positiva era alto (92-96%)
en pacientes con probabilidad clínica intermedia o alta, pero mucho menor (58%) en pacientes con
baja probabilidad previa. Es controvertido que se deba seguir estudiando a los pacientes con TC
negativa y probabilidad clínica alta.
Angiografía pulmonar: Es un método invasivo y patrón para el diagnóstico y confirmación de TEP.
Se encuentra indicado en pacientes con riesgo clínico alto y pruebas no invasivas negativas o
dudosas. En los pacientes críticos permite el intento de la reperfusión local con trombolíticos y el
tratamiento endovascular con catéteres.
Centellograma V/Q: Produce resultados similares a la TAC, con la salvedad que un número
importante de pacientes se clasifican en la categoría llamada no diagnóstica. Si el V/Q fue la
primera opción de imágenes, estos casos deben ser estudiados mediante angioTAC.
Tratamiento: Los pacientes con sospecha clínica alta o intermedia de tromboembolismo deben
iniciar anticoagulación con heparina, HBPM (Heparina de bajo peso molecular).
La duración mínima de la anticoagulación inicial que ha demostrado ser seguida de la menor
recurrencia (o catch up) está entre 3 y 6 meses. La decisión de continuar la anticoagulación por
más tiempo depende de la presencia de marcadores del riesgo de recurrencia y del riesgo de
sangrado.
La anticoagulación indefinida es un tratamiento altamente eficaz que reduce en más del 90% el
riego de recurrencia. Sin embargo, el beneficio se mantiene sólo por el tiempo durante el que se
está anticoagulado y la magnitud del beneficio decrece a medida que se aleja el evento inicial. En
cambio, el riesgo de sangrado no decae a lo largo de toda la exposición.
El cáncer activo es un importante factor de riesgo de recurrencia de la enfermedad
tromboembólica venosa, con una tasa de recurrencias de aproximadamente el 20% durante los
primeros 12 meses después del evento . Por lo tanto, los pacientes con cáncer son candidatos a
tratamiento anticoagulante indefinidamente después de un primer evento de embolia pulmonar.
La paciente; presento una alta probabilidad clínica de TEP según el score de Wells, por dicho
motivo se indicó anticoagulación con HBPM; luego presento una AngioTac sin evidencia de TEP;
considerando la alta sensibilidad y especificidad de dicho estudio, este diagnóstico pudo ser
descartado. Teniendo en cuenta que iba a recibir regímenes basados en Talidomida o
Lenalidomida se aconseja la anticoagulación profiláctica sistemática durante la quimioterapia
ambulatoria contra el cáncer.
Debido a la evolución del estadio de la enfermedad de base de la paciente, la progresión de
síntomas, y el descarte de causas reversibles en cuanto a su enfermedad; se propone la limitación
de esfuerzos terapéuticos y se plantea los cuidados paliativos, a continuación hago un revisión de
la importancia del manejo de estos conceptos.
Pautas para el manejo del paciente oncológico:
- Respetar la autonomía.
- Adecuar el tratamiento a la etapa de la enfermedad.
- Enfocar tratamiento a causas potencialmente reversibles.
- Tratamiento oncológico específico (cuando sea posible).
- Discutir todos los tratamientos razonables con el paciente y su familia, inclusive la decisión de no
realizar ninguna intervención.
Limitación de esfuerzo terapéutico: Es la decisión meditada sobre la no implementación o la
retirada de terapéuticas médicas al anticipar que no conllevarán un beneficio significativo para el
paciente. Consiste en aplicar medidas para conseguir bienestar y alivio cuando no se puede curar,
siempre que se parta de un diagnóstico y tratamiento correcto previo. No todo lo técnicamente
posible es éticamente correcto.
Cuidados paliativos: Son los cuidados apropiados para el paciente con una enfermedad avanzada
y progresiva donde el control del dolor y otros síntomas, así como los aspectos psicosociales y
espirituales cobran la mayor importancia. El objetivo de los cuidados paliativos es lograr la mejor
calidad de vida posible para el paciente y su familia.
Los caminos son a través de:
1) Buen control del dolor y otros síntomas.
2) Buena comunicación.
3) Apoyo psicosocial.
4) Trabajo en equipo.
El instrumento NECPAL CCOMS-ICO, factible y de fácil uso, permitiría identificar a los pacientes
crónicos avanzados con necesidades paliativas de toda causa, de manera precoz y en todos los
recursos.
Control de síntomas en paciente con cáncer avanzado y terminal.
La actitud clínica será la de indicar un tratamiento rápido y eficaz de todos aquellos síntomas
potencialmente reversibles y que apunte a mejorar la calidad de vida del enfermo.Valorar en cada
circunstancia cuánto beneficio y cuánto perjuicio obtendremos con determinado tratamiento o
con determinada abstención terapéutica.Se trata de pacientes que no tienen posibilidades de un
tratamiento curativo y que, no obstante su breve expectativa de vida (semanas o meses), siempre
será posible ofrecerles un buen tratamiento sintomático.
En relación al tipo de neoplasia pulmonar que tiene nuestra paciente, el control de síntomas está
abocado principalmente a la disnea y control del dolor.
Los tratamientos farmacológicos más utilizados para la disnea en la medicina paliativa, incluyen el
oxígeno, los opiáceos y las benzodiacepinas.
La oxigenoterapia a largo plazo ha demostrado mejorar la sobrevida y la calidad de vida en
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica e hipoxemia severa, aunque su uso en
pacientes no hipoxémicos no ofrece beneficios en comparación con aire suplementario.
Los opioides se han utilizado en el tratamiento de la disnea y constituyen el grupo terapéutico con
mayor evidencia médica en el manejo de la disnea refractaria del enfermo terminal.
Ansiolíticos una elevada puntuación en la escala de ansiedad aumenta la disnea y esta, a su vez,
contribuye a incrementar la ansiedad, cerrándose así un círculo vicioso.
En cuanto al control del dolor se aconseja la utilización de la escala analgésica de la OMS.
Teniendo en cuenta los cuatros escalones, y la utilización de co-analgésicos con el objetivo de
potenciar el efecto analgésicos de los opioides.
Para concluir este caso, estamos frente a una mujer de 50 años de edad con el antecedente de
hemangioendotelioma pulmonar en estadio IV, para el cual realizo previamente tratamiento
quirúrgico y quimioterapia; con trombosis venosa profunda; que actualmente ingresa por un
cuadro respiratorio; se sospecha TEP , el cual se descarta con la realización de AngioTAC; se
descartan causas reversibles de enfermedad, por lo que dicho cuadro se interpreta como
progresión de enfermedad de base, en relación a la evidencia de las imágenes obtenidas por TAC y
por la exacerbación de síntomas, por tal motivo sugiero el manejo multidisciplinario para plantear
la limitación de esfuerzo terapéutico, el comienzo de cuidados paliativos con el objetivo de
mejorar la calidad de vida de la paciente.
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